高龄肺部感染患者临床特征及院内预后危险因素分析

沈俊飞 徐明星 王书

随着社会发展,人类生活水平和医疗水平的不断提高,人口老龄化问题日趋严重。老年人肺部感染发病率随着年龄的增长逐渐增长,社区获得性肺炎患者中老年人口占28.7%[1],而医院获得性肺炎老年人口占比则高达70%[2]。老年患者肺部感染的病死率高达11%～26%[3]。研究表明,年龄、功能状态、共病和营养不良与老年肺部感染患者的不良预后密切相关[4-7]。老年肺部感染患者的较高死亡率强调了识别新的、可改变的不良预后危险因素的必要性。因此,本研究选择396例高龄老人作为研究对象,旨在探讨高龄肺部感染患者院内预后的危险因素,将有利于临床进行相关干预,从而改善患者预后。

资料与方法

一、研究对象

收集2017 年 1 月1日至 2019 年12月31日在安徽医科大学第三附属医院住院患者中高龄肺部感染患者396例;其中男性 250 例(63.13%),女性146 例(36.87%);平均年龄为(85.69±4.22)岁。根据患者院内预后分为生存组(n=284)和死亡组(n=112),生存组和死亡组在性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、卒中史、血液系统疾病方面差异均无统计学意义(P>0.05);而死亡组在慢性肾脏病、咳黄脓痰、侵入性操作、同时合并两类及以上致病菌感染方面的比例明显高于生存组(P<0.05)(见表1)。

表1 不同院内预后两组高龄肺部感染患者的基本情况比较

二、纳入标准

(1)医院获得性肺炎诊断标准按照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)》[2]标准改良修订为本研究纳入标准。(2)年龄≥80周岁。(3)痰液标本质量合格且培养出致病菌(G+球菌、G-杆菌或真菌)。 排除标准:(1)生存时间≤24小时。 (2)临床资料收集不完善者。本研究符合医学伦理学标准,经安徽医科大学第三附属医院医学伦理委员会批准[第2022(79)号)]。

三、研究方法

从医院电子病历系统中收集住院患者中高龄肺部感染患者(包含因肺部感染住院和住院过程中发生肺部感染患者)的性别、年龄、基础疾病、吸烟史、长期卧床、病原微生物类型、临床咳痰症状、侵入性操作(包括胃管置入、导尿管置入、深静脉置管、留置引流管)、联合使用抗生素情况、入院首次血常规指标、首次生化指标及院内预后等相关资料。

四、统计学分析

结 果

一、实验室结果

死亡组白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值、谷草转氨酶和血尿素氮均明显高于生存组,而血浆白蛋白、血小板计数、淋巴细胞计数均明显低于生存组(P<0.05)(见表1)。

二、高龄肺部感染患者院内死亡的多因素分析

将单因素分析中死亡组与生存组组间有统计学差异的变量(即长期卧床、基础有慢性肾脏病、临床有咳嗽症状、咳黄脓痰、侵入性操作、同时合并2类及以上致病菌感染、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板计数、血浆白蛋白计数、谷草转氨酶、血尿素氮)纳入多因素二元Logistic回归模型中,结果显示,血浆白蛋白减少、血小板计数减少、侵入性操作、基础有慢性肾脏病、咳黄脓痰为影响高龄肺部感染患者院内预后的独立危险因素(均P<0.05)(见表2)。

表2 高龄肺部感染患者院内死亡多因素 Logistic 回归分析

三、预测高龄肺部感染患者院内预后的 ROC 曲线分析

(图1A和表3)显示血浆白蛋白对患者具有较好的预测价值,AUC 为 0.707;而血小板计数和侵入性操作对患者预后预测价值一般,AUC分别为0.606 和 0.664。单个指标值仅血浆白蛋白AUC>7,对患者预后有较好预测意义,故仅计数白蛋白最佳临界值。根据 ROC 曲线导出的散点图得出血浆白蛋白临界水平为 31.46g/L,对评估院内预后的敏感度和特异度最高。据血浆白蛋白的临界水平将患者分为低白蛋白组和高白蛋白组,高白蛋白组院内病死率明显低于低白蛋白组[16.53%(40/242)vs46.75%(72/154),χ2=42.39,P<0.001]。将白蛋白、血小板和侵入性操作两两联合指标对院内预后测预测价值较单一指标均有所提高;将三者联合的指标的预测价值进一步提高,AUC 为 0.748(表3和图1B)。

图1 A:相关指标预测高龄肺部感染患者院内死亡的 ROC 曲线B:白蛋白、血小板、侵入性操作联合预测高龄肺部感染患者院内死亡的 ROC 曲线

表3 合并慢性肾脏病、血浆白蛋白、血小板计数、临床咳黄痰以及侵入性操作以及相关指标联合诊断对高龄肺部感染患者院内预后的预测价值

讨 论

当前,肺部感染居老年患者临床感染性疾病的首位。而高龄患者由于其机体免疫功能低下、全身脏器功能减退、基础疾病多、营养状态差,往往使其病情更为复杂,肺部感染已成为其临床死亡的主要原因之一[8-10]。影响高龄肺部感染患者临床预后的因素很多,本研究通过对396例≥80岁高龄肺部感染患者临床资料进行分析,通过单因素和多因素分析发现低血浆白蛋白、侵入性操作、低血小板计数、慢性肾脏病、咳黄脓痰为患者院内死亡的独立危险因素。

血浆白蛋白为营养和免疫状态的指标,老年患者低白蛋白血症往往提示其营养状况不良,营养不良的患者一般机体免疫力较同龄人差, 更加容易发生感染。有研究显示[11],老年营养不良患者气道免疫功能下降,防御屏障减弱,可增加多重耐药菌的感染率。同时相关研究提出营养不良是老年肺部感染患者院内预后的一个强有力的预测因子[6, 12, 13]。血浆白蛋白作为营养和免疫状态的指标,其水平下降往往反映了机体的炎症反应和营养不良,在这种情况下,患者的耐受性和免疫功能可能会受到影响。因此,血浆白蛋白水平的低下可能导致高龄肺部感染患者不良的预后情况。

血小板在感染性疾病中参与机体凝血-纤溶平衡的维持与机体的主动免疫防御,可以提高机体抵抗微生物感染能力,因此临床血小板计数可用于感染性疾病的病情程度和预后的预测[14-16]。既往有关于社区获得性肺炎的研究指出血小板计数的升高或下降均提示患者预后不良[17]。本研究中亦得出血小板降低为患者院内死亡的独立危险因素,且对患者院内预后具有预测价值。近年国内亦有相关研究同样得出血小板降低对肺炎患者28天预后具有较好预测价值(AUC为0.723)[18]。

老年肺部感染患者受各种因素影响,其临床症状往往不典型,不同研究报道的临床症状中咳嗽、咳痰占比亦有差异[19-21],有49.4%、60%、77.94%等不同报道,而本研究中≥80岁高龄肺部感染患者中临床有咳嗽症状占比80.8%,可能原因为既往相关研究人群均为65岁以上的老年人群,而本研究人群均为高龄患者。本研究咳黄脓痰占比为21.97%,单因素分析时死亡组比例明显高于生存组,而矫正多项临床因素后其仍然具有统计学差异,说明临床有黄脓痰症状可影响高龄肺部感染患者临床预后,这与吴文斌、杨海玲等人研究的结果相一致[20]。

本研究中合并慢性肾脏病为高龄肺部感染患者院内死亡独立危险因素,肾功能不全本身会显著影响患者抗菌药物的选择及使用,并且可能于肾功能不全容易发生水、电解质酸碱平衡代谢紊乱相关。

气管内插管、导尿管、外周静脉置管等侵入性操作很有可能造成病原菌通过各种途径进入到体内加重肺部感染或者引起多部位感染,从而会影响到患者疾病的进展,不利于患者疾病的治疗。既往多项研究普遍认为院内侵入性操作为影响肺部感染患者临床预后[22, 23],与本研究所得结果相一致。

本研究所得结果提示高龄肺部感染患者院内死亡率达28.3%,较其他老年肺部感染相关研究死亡率20.5%[24]、15.3%[20]明显提高。造成本研究患者死亡率较其他研究高的原因可能有:(1)本研究人群均为80岁以上的高龄患者,而其他相关老年肺部感染的研究多以60岁以上老人为研究人群,由于年龄本身作为死亡独立危险因素,可导致整体死亡率增高,我国相关指南也指出肺炎患者随着年龄层的增加死亡率也逐渐增加[1, 2]。(2)本研究包含了院内肺部感染、ICU重症肺炎以及呼吸机相关肺炎人群,其中部分患者甚至为多重耐药菌感染者,也已证实这些因素均可导致患者院内死亡率明显增高[2, 25, 26],与本文研究相似。

综上所述,本研究显示低血浆白蛋白、侵入性操作、低血小板计数、慢性肾脏病、咳黄脓痰为高龄肺部感染患者院内死亡的独立危险因素,而血浆白蛋白对患者院内预后具有较好的预测价值,其预测价值高于血小板计数、侵入性操作和慢性肾脏病。因此,临床医师应密切关注高龄老人的营养状态,并进行旱期营养干预,此外,合理的综合治疗策略对于提高高龄肺部感染患者的预后至关重要。