非免疫性胎儿水肿的临床特点与妊娠结局分析

申 洁,季小红, 刘 岚

0 引 言

胎儿水肿是指胎儿软组织和浆膜腔中的病理性液体积聚[1-2]。诊断标准为胎儿体内存在≥2处异常积液,包括腹腔积液、胸腔积液、心包积液和全身性皮肤水肿(皮肤厚度>5 mm)、胎盘增厚(妊娠中期胎盘厚度≥4 cm或妊娠晚期≥6 cm)或羊水过多[3-4]。胎儿水肿分为免疫性水肿和非免疫性胎儿水肿(non-immune fetal edema,NIHF),其中NIHF几乎占水肿病例的90%,既往研究报道NIHF患病率为1/1700～1/3000[5-6]。尽管随着产前诊断和治疗技术不断提高,但胎儿水肿致围生儿的病死率仍高达82%～93%[7-8]。因此,本研究回顾性分析南京医科大学附属妇产医院产科收治的50例NIHF和100例非胎儿水肿的临床资料,对NIHF的一般临床资料、超声特点、妊娠并发症及母儿结局等进行分析,以期为胎儿水肿诊断和治疗临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2022年12月在南京医科大学附属妇产医院产科分娩的50例NIHF患者(胎儿水肿组)。并依据孕妇年龄、孕周等基本信息1∶2随机匹配的100例非胎儿水肿患者(对照组)。纳入标准:诊断为NIHF的孕妇。排除标准:①病历信息缺失严重;②未在我院分娩。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号:2023KY-048),患者均签署知情同意书。

1.2研究方法分析指标包括患者年龄、妊娠次数、不良孕产史(既往胎儿水肿史、染色体异常胎儿史、稽留流产史等)、是否初产妇、剖宫产史、是否高龄产妇、辅助生殖妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、羊水过多、脐带扭转、胎儿窘迫、脐血流异常、胎儿水肿部位、分娩孕周、分娩方式、出生体重、新生儿性别、窒息程度(轻度窒息:Apgar4～7分;重度窒息:Apgar≤3分)等。上述妊娠期并发症等诊断标准参照人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》[9]。根据超声征象分类,包括典型胎儿水肿综合征和不典型胎儿水肿;典型胎儿水肿综合征指胎儿存在两处和(或)以上不同部位体腔液体异常聚积,或者胎儿存在一处体腔积液伴皮肤水肿(皮肤厚度≥5 mm);若超声提示胎儿仅为一处组织或体腔液体聚积,则诊断为不典型胎儿水肿[10]。

2 结 果

2.1 孕妇一般情况比较与对照组相比,胎儿水肿组的孕妇妊娠次数≥3、既往不良孕产史、初产妇比率显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 孕妇一般临床资料的比较

2.2胎儿水肿的部位50例NIHF患者中,初次发现时诊断为典型胎儿水肿综合征16例(32.00%),其中8例全身水肿声像,6例出现两个部位的水肿声像,1例出现4个部位的水肿声像,1例出现3个部位的水肿声像。初诊时发现不典型胎儿水肿34例(68.00%),其中单纯性皮肤水肿19例,单纯性胸腔积液4例,单纯性阴囊水肿3例,单纯性腹腔积液2例,单纯性脑水肿2例。在水肿部位分布方面,皮肤水肿占58.00%,全身水肿、脐带水肿占16.00%,胸腔积液占14.00%,腹腔积液占12.00%。见表2。

表2 NIHF患者两组胎儿水肿部位分析[n(%)]

2.3妊娠合并症比较胎儿水肿组的孕妇合并早产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、脐带扭转、胎儿窘迫以及脐血流异常的发生率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 孕妇合并症的比较[n(%)]

2.4两组新生儿出生结局的比较胎儿水肿组新生儿窒息发生率(包括轻度和重度)、新生儿分娩孕周以及出生体重小于对照组(P<0.001);但胎儿水肿组剖宫产率高于对照组 (P<0.001)。见表4。

表4 新生儿出生状况比较

3 讨 论

本研究中,胎儿水肿组的孕妇孕次≥3、不良孕产史、初产妇比率显著高于对照组,因此推测孕妇孕次≥3、既往不良孕产史、初产妇可能是胎儿水肿的高危因素,这提示在临床工作中需要加强对这些人群的监测。

胎儿水肿的病例表现、水肿部位各异,出现的时间也不同。B超是胎儿水肿的首选诊断方法[11]。随着B超诊断技术[12]不断发展、临床对胎儿水肿认识的深入,其产前诊断的准确性逐渐提高、且其发现的孕周有提前的趋势。有文献报道最早于孕12～13周可发现胎儿心胸比例增大[13]。本研究中发现胎儿水肿的最早孕周为孕11+4周,且本研究中胎儿水肿病例均在分娩前通过B超检查发现,与既往研究相符[13]。此外,本研究50例非免疫性胎儿水肿患者中,初次发现时诊断为典型胎儿水肿综合征发生率32.00%(16/50),稍低于王学举等[10]报道的典型胎儿水肿综合征发生率36.36%,考虑可能与样本量、地域关系有关。其中8例全身水肿声像,1例出现4个部位的水肿声像,1例出现3个部位的水肿声像,6例出现两个部位的水肿声像。本研究中最常见的胎儿水肿部位是皮肤水肿,占58.00%,与王学举等[10]研究的最常见水肿部位一致,但与林胜谋等[14]研究的最常见的水肿为胎儿腹水不相符,因此尚需大样本临床研究进行验证。本研究中脐带水肿占16.00%,脐带疾病,如血管黏液瘤、真结、脐动脉动脉瘤和脐静脉血栓形成,常是非免疫学性胎儿水肿的原因。这些异常可能导致胎盘缺血、水肿和受损的母胎气体交换[4]。

胎儿水肿可能引起母亲妊娠并发症、导致胎儿不良出生结局。本结果显示,胎儿水肿组的孕妇合并早产发生率(76.00%)高于The Society of Maternal-Fetal Medicine(SMFM)等[3]报道的胎儿水肿合并早产的发生率(66.00%),进一步分析发现,本研究中胎儿水肿组平均分娩孕周小于非胎儿水肿组分娩孕周,且既往研究显示,胎儿水肿分娩孕周小于28周发生率45.2%、孕28～35周发生率40.5%,可见胎儿水肿显著加剧了早产的发生[13]。胎儿水肿组的孕妇合并妊娠期高血压疾病的发生率(20.00%)高于对照组,略低于李样花[13]报道的妊娠期高血压疾病的发生率(26.20%);胎儿水肿组的孕妇合并羊水过多的发生率(20.00%)高于对照组,高于李样花[13]研究中的羊水过多发生率26%。此外,胎儿水肿组的孕妇合并脐带扭转的发生率(10.00%)高于对照组(1.00%),陈蕊等[16]研究也显示脐带螺旋扭转可引起胎儿宫内缺氧致胎儿水肿;胎儿水肿组的孕妇合并胎儿窘迫、脐血流异常的发生率高于对照组(P<0.01),考虑胎儿水肿常易合并发育异常、脐带受压使血流受阻、部分胎儿因大量的胸腔或腹腔积液压迫可致胎儿缺氧,引起胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。此时,分娩方式主要取决于胎儿水肿的潜在原因和状况,如果病因被认为是可以治疗的,并且有明显的胎儿宫内状况恶化,可能需要立即剖宫产[3]。与之相符,本研究中,胎儿水肿组剖宫产率(78.00%)高于对照组(23.00%),可能主要与孕妇及家属担心阴道试产风险大、胎儿水肿组的胎儿窘迫高发生率急需尽快结束分娩有关。

综上所述,胎儿水肿显著增加了剖宫产率和早产发生率,并影响母婴结局,给家庭及社会增加负担。因此,早筛查、早诊断、早处理是防治胎儿水肿发生严重并发症及出生结局的关键所在。进一步加强对妊娠次数≥3、既往不良孕产史等高危人群的监测,及时干预治疗,完善产前指导,提高产检质量,降低胎儿水肿的发生率,对改善母婴结局、提高人口出生质量起到重要作用。