卒中医疗质量改进临床研究进展

姜晓晴，李子孝，3，4，王拥军，3，4

2019卒中全球疾病负担（global burden of disease，GBD）研究显示[1]，卒中仍然是全球第二大死因。2019年，全球卒中发病达1220万人，患病达1.01亿人，共造成655万人死亡。1990—2019年，卒中发病、患病、死亡及伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALY）绝对数持续增长[1]。从整体上看，尽管卒中年龄标准化率（发病率、患病率、死亡率、DALY）呈下降趋势，但70岁以下人群卒中发病率和患病率呈明显增长态势，提示卒中全球疾病负担仍然较重。我国卒中年龄标准化发病率和患病率超过全球总体水平，卒中已成为我国居民第三位死亡原因和造成全年龄组DALY的首位原因，未来我国卒中防治面临重大挑战[2]。

卒中医疗质量改进项目采用多种干预措施，针对卒中救治的各个环节进行质量改进干预，促进基于循证证据的临床指南向临床实践转化应用，从而达到提高卒中救治质量、改善患者预后的目的。这一过程强调从临床研究设计的层面出发，设计并实施流程改进方法，通过临床研究结果评价医疗质量改进效果，为提升指南推荐关键医疗绩效指标的遵循并最终改善卒中患者的结局提供循证依据。本文就近年来卒中医疗质量改进领域的重大研究进展进行综述，以期为我国卒中医疗质量改进提供借鉴和启示。

1 卒中医疗质量改进：实践到理念

1.1 学习型健康系统 2007年，Etheredge[3]首次提出学习型健康系统（learning health system，LHS）的概念，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）随后提出以“循证医学”和“基于实践的证据”为基础建设LHS，以缩小指南推荐的循证证据与临床实践之间的差距，从而持续改善医疗质量和患者结局。之后，LHS逐渐被应用于卒中医疗质量管理领域，逐步形成了包括临床证据、临床指南、质量指标、信息流、质量改进项目、患者临床结局、医疗质量评估等在内的多环节螺旋式闭环管理体系[4]。LHS整合审查-反馈机制，即通过收集和分析数据来解决问题，然后反馈到系统中，指导下一步决策制定，这与质量改进领域的计划—执行—学习—处理模式（plan-dostudy-act，PDSA）环是一致的[5]。

1.2 多层面质量改进项目 卒中医疗质量改进方法包括线上与线下研讨会、专业教育、团队会商、事务提醒、审查-反馈、PDSA环、质量度量等，多项质量改进干预措施的联合应用构成了多层面质量改进项目。Siarkowski等[6]针对96项研究进行荟萃分析，发现与应用单一质量改进措施相比，联合应用院前预警、快速分流、迅速启动卒中医疗团队、直接转运患者行影像学检查、快速判读脑部影像、快速实验室检测、预备并迅速应用静脉溶栓药物等干预措施可有效缩短急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的入院至溶栓给药（door-to-needle，DTN）时间。在加拿大阿尔伯塔省17家医院进行的多中心研究显示，应用线上联合线下研讨会、跨学科医疗团队建立、数据监察与反馈等质量干预措施可缩短DTN时间，改善患者的功能结局[7]。在中国20家医院进行的一项质量改进研究发现，实施急诊团队院前通知、神经科医生全天候诊、急诊医疗人员全程陪同、快速制定治疗决策、静脉溶栓患者院内全通道优先通过等联合干预措施可将溶栓率从55%有效提高至65%[8]。因此，依托LHS的基本理念，应用多层面质量改进项目开展研究，是卒中医疗质量改进领域的重要方向。

1.3 卒中医疗质量改进经典项目

1.3.1 跟着指南走——卒中项目 跟着指南走——卒中项目（get with the guidelinestroke，GWTG-Stroke）是由美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）提出的卒中医疗质量改进计划和国家卒中登记项目[9]。该项目使用患者管理工具（patient management tool，PMT）对质量改进指标进行在线交互式评估，通过提高医院对指南建议的依从性进而改善卒中护理和二级预防[10]。

GWTG-Stroke项目的实施在一定程度上改善了卒中医疗质量与患者临床结局。在卒中医疗质量层面，多项研究显示参与该项目的医院对于指南推荐的质量改进方法的依从性提高[9，11-12]。Howard等[13]发现该项目患者更有可能接受指南推荐的5项干预方法，包括使用组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）、危险因素教育与警示、吞咽功能评估、血脂评估以及神经科医生评估。在患者临床结局层面，该项目患者住院时间缩短，住院死亡率下降[12]，参与项目医院的出院患者比例、30 d与1年死亡率等指标均优于未参与项目的医院[14]。GWTG-Stroke登记项目为卒中医疗质量改进领域临床研究的开展提供了基础支撑。

1.3.2 Target：Stroke质量改进项目 静脉注射tPA是缺血性卒中超急性期具有充分循证证据支持的可改善患者功能预后的再灌注治疗药物，其疗效具有高度时间依赖性，在治疗时间窗口内尽早给药会带来更大益处[15-16]。为改善静脉溶栓治疗的医疗质量，AHA/ASA在美国范围开展Target：Stroke质量改进项目[17]，该项目共分为Ⅰ期（2010—2013年）和Ⅱ期（2014—2018年）。

Target：Stroke项目的Ⅰ期目标是采用最佳实践策略进行医疗质量干预，使DTN时间≤60 min的患者比例达到50%。项目采取的质量干预措施主要包括：急诊院前预警、一次呼叫启动卒中团队、快速获取和判读脑部影像、使用卒中工具包、预混tPA、实施团队化方案、快速数据反馈[17]。至2013年第三季度，DTN时间≤60 min的患者比例从29.6%增加至53.3%[18]。Ⅰ期目标达成后，Target：Stroke项目Ⅱ期目标被确定为使DTN时间≤60 min的患者比例达到75%，同时使DTN时间≤45 min的患者比例达到50%。在Ⅰ期项目基础上，Ⅱ期项目增加了以下质量干预措施：将患者直接转移到CT/MRI扫描仪进行神经检查和脑部成像、使用新版综合实施方案手册、准备教育材料、可定制临床决策支持工具和基准化绩效反馈[19]。

Target：Stroke项目自2003年4月持续至2018年9月。项目研究结果显示，干预前、Ⅰ期、Ⅱ期项目中发病3 h内接受静脉溶栓治疗的AIS患者的平均DTN时间分别为78 min、66 min、50 min。Ⅱ期项目结束时，75.4%患者达到60 min DTN目标，51.7%患者达到45 min DTN目标。Ⅱ期医疗质量干预措施提高了tPA使用率，改善了患者临床结局，如降低住院死亡率、减少tPA治疗并发症、提高出院率等[19]。Target：Stroke项目提示确立质量改进目标、实施联合质量干预措施可提高静脉溶栓治疗的及时性。目前Target：Stroke项目Ⅲ期提出进一步缩短DTN时间，同时制定了入院至取栓时间目标，为持续改善缺血性卒中救治质量再添助力。

1.3.3 “金桥工程”质量改进项目 “金桥工程”是我国开展的“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”，该研究是一项开放标签的多中心整群随机对照试验，纳入了中国40家公立医院共4800例AIS患者[20]。经随机化分配后，对照组进行常规医疗干预，干预组实施多层面质量改进干预措施，包括基于循证医学的临床路径、书面化诊治方案、专职质量协调员及绩效指标的审查与反馈系统。“金桥工程”研究结果显示，干预组中的医护人员对循证医疗绩效指标的依从性高于对照组，干预组综合测量（患者实际接受的干预措施数量/全部可适用的干预措施数量）结果显著高于对照组（88.2%vs. 84.8%）。“金桥工程”研究提示对于接诊数量庞大、医疗资源有限的公立医院，实施多层面质量改进干预措施可一定程度改善卒中医疗质量。

1.3.4 BRIDGE-Stroke 质量改进项目 Machline-Carrion等[21]在拉丁美洲开展的巴西干预以增加卒中实践中的证据使用（the Brazilian intervention to increase evidence usage in practice-stroke，BRIDGE-Stroke）多层面质量改进项目，探究了AIS与TIA患者医疗质量改进效果。BRIDGE-Stroke作为一项整群随机对照试验，纳入了巴西、阿根廷、秘鲁的45家医院共2336例AIS与TIA患者。研究干预组采取的质量改进措施包括病例管理、腕带识别潜在患者、治疗方案流程图、干预措施清单、教育材料以及周期性审查与反馈报告。BRIDGE-Stroke研究结果显示，干预组和对照组分别有49.2%和25.2%的患者接受了所有符合条件的治疗，亚组分析结果进一步发现在研究纳入医院是否具有卒中单元方面两组存在一定差异，提示该研究采取的质量改进干预措施对于已设立卒中单元且其医护人员依从性较好的医院具有一定的适用价值。

2 数字医疗：卒中管理新模式

2.1 移动医疗转变卒中临床研究设计 移动医疗（mobile health，mHealth）将App和移动相关设备作为干预手段，通过数据采集、信息反馈、风险提醒、科普教育等方式完善卒中医疗管理。

传统临床随机对照试验具有招募难、成本高、耗时久等特点，而采用mHealth手段如电子健康记录、App和可穿戴健康设备可转变临床试验的设计与实施方式，例如实时收集数据可缩短事件确定时间，用低成本招募更多受试者[22]。分散化随机对照试验为通过mHealth开展的随机对照试验，该试验以受试者为导向，将部分试验程序电子化，如使用远程与中心监测进行试验管理，线上进行患者识别、随机化分配、临床结局评估等[23]。mHealth辅助下的分散化随机对照试验使临床研究的招募、沟通、数据采集和患者监测更加便捷，为卒中领域临床研究设计开辟了新途径。

2.2 移动医疗促进卒中危险因素防控 在初级保健水平改善卒中医疗质量是一项全球性挑战。目前，mHealth在卒中危险因素防控领域已得到一定范围的应用。Liu等[24]通过系统综述发现，使用包含自我监测、文本/视频信息宣教、短信提醒功能的App可促进卒中患者控制血糖水平和吸烟情况。其他相关研究发现mHealth干预对卒中患者血压、TG、TC、低密度脂蛋白等指标具有改善作用[25-27]。卒中风险计算器目前得到了世界卒中组织和世界神经病学联合会的批准[28]，可用于预测20岁以上人群的5年及10年卒中发生风险。在功能方面，卒中风险计算器纳入了年龄、性别、种族、收缩压、饮食、吸烟史等预测因子对一般人群进行风险提示，同时可对危险人群进行卒中教育与生活方式指导[29]。卒中风险计算器等App的开发是数字医疗辅助制定全人群卒中预防策略的创新性探索。

Yan等[30]在中国河北省农村进行了一项开放标签的整群随机对照试验——系统集成技术赋能的护理模式改善中国农村卒中患者健康（System-integrated technology-enabled model of care to improve the health of stroke patients in rural China，SINEMA）研究，纳入了50个村庄共1299例卒中患者。在该研究干预组中，乡村医生接受培训，利用SINEMA App对卒中患者进行每月随访，患者也可通过该App每日接收提醒、指导服药和运动锻炼的语音信息。SINEMA研究结果发现，12个月后干预组患者的收缩压显著降低，并且其他6项健康指标（舒张压、健康相关生命质量、体力活动水平、服用他汀类药物的持续性、服用降压药物的持续性、起立行走试验的表现）均得以改善，患者卒中复发、住院、残疾、死亡率显著下降。SINEMA研究提示基于卫生系统和个人水平进行mHealth干预，可改善中国农村地区卒中患者的血压控制情况，促进卒中危险因素防控。

2.3 远程医疗助力卒中急性期管理与卒中后康复 卒中远程医疗为美国AHA的Ⅰ类推荐[31]，已在世界范围内得到一定程度的推广。这种远程提供卒中会诊与医疗服务的方法对改进卒中急性期治疗、完善卒中后康复策略具有重要意义。

在卒中急性期治疗层面，远程医疗可用于远程阅片和临床评估，进而选择适合接受静脉溶栓或血管内治疗的患者。该方法不仅有助于消除地区间静脉溶栓治疗差距，还可促进医疗资源的整合与分配，目前美国接受rt-PA治疗的患者中约25%被转移到其他医疗中心进行溶栓后医疗护理[32]。此外，卒中患者可以在当地社区医院接受治疗的同时接受神经科专家的远程会诊，其中符合血管内治疗条件的患者可被转移到具备血管内治疗能力的综合卒中中心，这就是所谓的“逐级转运模式”[33]。

在卒中后康复层面，借助机器人、虚拟现实、商业游戏设备及通信工具（例如视频会议与App）提供的远程医疗有望改善卒中患者的功能结局，如患者的上肢功能、步行速度、平衡与运动能力[34]。远程医疗可在患者家中或社区环境中开展，医务人员可借助远程医疗工具监测卒中患者的健康状况，减少不良事件的发生。在治疗效果方面，有中等水平的证据表明远程康复治疗比常规医疗护理更有效或二者效果相当[35]。在使用率方面，一项借助远程康复评估言语功能的研究发现，老年患者使用平板电脑和智能手机进行远程医疗的参与度与年轻患者相当，而农村地区的患者由于就诊不便，相比于城市居民对远程医疗的使用率更高[36]。远程康复的应用提高了患者卒中后康复的自主性与参与度，使治疗方案融入到家庭和社区环境，成为了卒中后康复治疗的新型模式。

3 血管内治疗：卒中救治流程质量管理的关键环节

血管内治疗已成为大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）所致AIS的标准治疗方法[37]。出现症状至再灌注时间是与AIS患者临床结局相关的重要指标，再灌注时间每延迟30 min，患者功能独立的概率下降约15%。因此，急需制定血管内治疗救治流程质量改进策略，缩短院外与院内工作流程时间，以切实改善AIS患者的功能结局[38-39]。

3.1 院前转运模式需因地制宜 大多数非城市地区不具备可开展血管内治疗的医院，该地区中疑似伴有LVO的卒中患者的最佳院前转运策略目前尚不明确。非随机对照研究结果表明，与从当地卒中中心二次转移至血管内治疗中心的患者相比，最初即转运至血管内治疗中心进行介入治疗的患者有更好的结局[40]。美国某些地区建议距离血管内治疗中心30～60 min运输时间内的疑似LVO患者绕过最近的当地卒中中心，以避免院间转运带来的时间延误[41]。

为研究在非城市地区，将疑似伴有LVO的卒中患者直接运送到血管内治疗中心与最近的当地卒中中心相比是否有益，Pérez de la Ossa等[42]开展了一项多中心的整群随机临床试验——疑似大血管闭塞急性卒中患者直接转运至血管内治疗中心与转运至最近卒中中心比较（direct transfer to an endovascular center compared to transfer to the closest stroke center in acute stroke patients with suspected large vessel occlusion，RACECAT）试验。RACECAT试验纳入了西班牙加泰罗尼亚地区急诊转运的1401例疑似伴有LVO的急性卒中患者，研究前提为距离患者最近的卒中中心无法进行血管内治疗。研究中干预组患者被直接转运至血管内治疗中心进行介入评估与治疗，对照组患者先被转运至当地卒中中心进行初步评估，可疑/明确伴有LVO的患者被进一步运送至血管内治疗中心。该研究结果显示，两组患者的mRS评分和90 d死亡率差异不具有统计学意义。RACECAT试验比较了直接转运和逐级转运两种转运模式在非城市地区疑似伴有LVO急性卒中患者中的应用，其研究结果提示对偏远地区的LVO患者的最佳运送模式可因地制宜，针对可实现的流程指标、既定的实践模式和当地资源的可及性进行综合考量。

3.2 院内急救流程需化繁为简 入院至动脉穿刺（door-to-puncture，DTP）时间是目前被广泛应用的血管内治疗院内流程质量评价指标。美国神经介入外科学会标准与指南委员会提出将接受血管内治疗的卒中患者DTP时间降至60 min以内，但部分临床研究显示目前实际情况距该目标的实现仍存在一定差距[43-44]。

为缩短DT P时间，目前相关研究提出一种新的策略：绕过CT室直接转移到导管室（direct transfer to angiography suite，DTAS）。即患者到达导管室后，首先使用平板CT（flat-panel computed tomography，FPCT）排除颅内出血或已发生的大面积梗死，然后应用平板血管造影系统等相关血管造影检查诊断LVO，从而指导制定下一步血管内治疗决策[45-46]。

为研究DTAS对LVO急性卒中患者临床结局的影响，Requena等[47]设计实施了一项前瞻性开放随机对照临床试验——患者直接转移到血管造影室与转移到CT室的血管内治疗模式对比试验（evaluation of direct transfer to angiography suitevs. computed tomography suite in endovascular treatment：randomized clinical trial，ANGIOCAT）。该研究筛选出174例发病6 h内疑似LVO的急性卒中患者，随机分配至DTAS组和常规流程组进行评估和血管内治疗。最终结果显示，DTAS方案降低了患者的90 d mRS评分（校正共同比值比2.2，95%CI1.2～4.1），DTAS组和常规治疗组分别有74例患者（100%）和64名患者（87.7%）接受了血管内治疗，DTAS组患者平均DTP时间显著缩短至18 min，入院至再灌注时间缩短至57 min。ANGIOCAT研究表明使用DTAS策略可缩短血管内治疗院内工作流程时间，提高LVO患者血管内治疗率，最终改善患者的功能结局。目前国际多中心临床试验正在探索DTAS的推广应用，以促进卒中血管内治疗领域救治流程质量提升。

综上所述，近年来卒中医疗质量改进领域取得重大进展，对我国卒中医疗质量改进工作开展提出了新的启发与要求。依托于LHS开展多层面质量改进项目，为我国卒中医疗质量改进领域临床研究设计提供新的思路；以质量改进目标为导向的干预策略有利于缩短再灌注治疗时间，优化诊治流程；应用数字医疗技术提升卒中防控质量，促进慢性病综合管理的创新性发展。持续深化我国卒中医疗质量监测、改进体系的建设，稳步增加创新技术研发与临床研究开展，是减轻我国卒中疾病负担、提高卒中诊治与防控水平的适宜之路。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。