缺血性脑卒中支架置入术后患者运动恐惧影响因素的质性研究

叶旭阳 梅永霞 米元元 曾令丹 付忠荣

《中国脑卒中防治报告2020》概要表明,脑卒中(stroke)是一种严重损害我国居民身体健康的慢性疾病,我国居民的脑卒中发病率呈现逐年增长的趋势,终身发病风险高达39.9%,且近年来年轻化趋势明显[1]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中,发病率、致残率与致死率均较高,复发风险大,对患者的健康造成了严重威胁[2]。血管内支架置入术是非急性期缺血性脑卒中血管内治疗的方法之一,具有创伤小、恢复期短、风险较外科手术低[3-4],在治疗血管狭窄程度较重、药物治疗效果不佳的非急性期缺血性脑卒中患者中具有较好效果,能够显著调节脑血管的血流水平,达到治疗血管狭窄的目的[5-6]。该治疗方法在缺血性脑卒中的二级预防中发挥着举足轻重的作用[7]。运动恐惧是指个体在遭受身体伤害后,对机体或心理的创伤敏感性增强,而产生的一种不良心理状态,表现为对体力活动或运动训练产生非理性或过度的恐惧[8]。目前,相关研究主要关注心脏病、骨科疾病等患者的运动恐惧[9-10],关于缺血性脑卒中患者支架置入术后运动恐惧的研究较少。鉴于此,本研究采用质性研究的方法,探讨了缺血性脑卒中患者支架置入术后运动恐惧的影响因素,以期为制定针对性的运动康复干预方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2023年4月-9月在武汉市某三级甲等医院神经内科就诊的缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准:(1)经头颅CT或磁共振证实,符合缺血性脑卒中诊断标准[11];(2)经医师认定无身体活动、常规运动禁忌证;(3)实施脑血管支架置入术治疗。(4)恐动症评分量表(tampa scale of kinesiophobia, TSK)[12]评分>37分。排除标准:(1)经医师诊断为危重症患者,活动严重受限;(2)合并其他系统严重疾病,不宜运动;(3)有精神疾病。访谈在患者行支架置入术后1个月复诊时进行。本研究遵循最大差异化抽样原则,样本量的选取以资料分析时不再出现新的主题,资料达到饱和为准。本研究最终纳入14例患者,为保证患者隐私,患者姓名以编号代替。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料 (n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

根据研究目的,基于文献回顾、课题组讨论及临床专家咨询等方法拟定初步访谈提纲,选择2例受访者进行预访谈,根据预访谈结果,经研究小组讨论后形成最终访谈提纲:(1)支架置入术后您的运动方式主要有哪些?与支架置入前相比有什么不同?(2)您是如何看待术后的这些运动行为?(3)支架置入术后哪些因素会影响您的正常活动或运动?(4)您身边的人对您支架置入术后运动锻炼有什么看法?

1.2.2 资料收集及质量控制

采用描述性现象学研究法,在安静、独立的房间对受访者进行面对面半结构式深入访谈。访谈前,研究者向受访者解释本次访谈的目的、方法,取得受访者同意后进行访谈。为保证访谈结果的真实性,由2名接受过质性研究培训且熟悉访谈方法的研究者同时访谈,一人提问,另一人记录。访谈过程中,不提诱导性问题,不评价访谈内容,不轻易打断受访者的讲述, 仔细倾听并鼓励受访者充分表达自己的观点和看法,记录关键信息以及受访者的非语言表达,如情绪、语气等。每次访谈时间控制在30～45 min。研究者对所有录音和记录进行保密管理。

1.2.3 资料分析方法

访谈结束24 h内,由2名研究人员根据访谈录音整理访谈材料,并在整理完成后返回受访对象处,以确认访谈资料的准确性。采用内容分析法对访谈资料进行分析[13-14]。本研究采用Nvivo 11.0对访谈文本进行分析,选定影响缺血性脑卒中支架置入术后患者运动恐惧的关键词为分析单元,对访谈文本中具有相同或相似的分析单元进行归类,最终归纳形成主题。

2 结果

2.1 主题一:运动恐惧内部影响因素

2.1.1 支架置入术后自我感觉衰弱

部分受访患者自我感觉支架置入术对身体和心理产生了冲击,导致术后心理高度紧张,产生焦虑、抑郁等情绪,并对运动康复甚至正常活动产生回避和恐惧。N3:“虽不是开刀手术,但这个手术风险也很高,医生和护士对我的术后情况也很关注,我有些害怕和紧张,不敢多活动(忧心忡忡的样子)。”N7:“医生说现在可以活动了,但我觉得做完手术身体还是有点虚弱,至少要休养一段时间才能恢复正常活动吧,现在还不太敢动。”N10:“做完手术医生和护士都叫我尽量不要活动右边的腿,怕手术穿刺部位出血,一直到现在腿都不敢太使劲儿,更不要说运动了(摇头)。”

2.1.2 对体内支架状态产生过度警觉

支架置入术后,部分患者担心支架脱落或变形,对体内支架状态高度紧张、敏感,从而过度解读支架产生意外的概率及后果,对术后运动锻炼采取回避状态。N1:“就那么一个小小的金属(支架),在我脑袋里面,稍微剧烈点的运动,我都是不敢做的,万一滑跑了怎么办?”N8:“我是做的颈动脉支架,自从做完手术,根本不敢做扭脖子这种动作,生怕支架出问题,现在我都不敢运动了(摆手)。” 部分支架置入术后的缺血性脑卒中患者合并糖尿病、高血压、胃炎、高尿酸血症等慢性疾病,这些合并症的应对压力也是阻碍术后患者运动的因素之一。N5:“我这里也有病、那里也有病,现在又做了手术,我都快成个废人了,还运动呢,别把我一把老骨头折腾散架了……(叹气)”N9:“我有痛风,长期痛风让我关节时常疼痛,害怕运动,现在又装了支架,运动不是我想做就能做的(痛苦的表情)。”

2.1.3 对身体不适的敏感性增强

受访患者表示运动后的生理性不适与患病的不适症状混淆,从而产生心理恐惧。N3:“平时运动就少,做完手术后,医生让我运动,促进康复,我只要运动就会气喘吁吁的,也不知道是我这个病引起的,还是运动以后累到了(疑惑表情)。”N6:“我明知道是运动后出现的头晕,但还是忍不住会去想这个(运动)对装的支架是不是有影响,是不是影响支架效果了?”N11:“稍微强度大点的活动都会让我心慌,可能是我太紧张了,很容易和我这个病联系起来。”

2.1.4 认知偏差引发自我设限

研究[15]显示,运动康复是脑卒中患者康复的核心措施之一,是在综合评定的基础上采用适当的机体运动来帮助患者恢复生活能力,促进身心健康的一种康复手段。术后患者缺乏运动康复相关知识,不理解运动康复对疾病恢复的促进作用;患者回归社会后,易受周围人群的错误信息干扰,动摇运动康复的信念,从而回避运动。N2:“不知道运动有哪些好处,只知道做完手术了要静养,肯定要以休息为主吧。” N4:“我以前的同事说,做完手术要好好休息,支架还没稳定,不能太早运动。” N14:“我说我要运动,她们(老年团朋友)觉得不可思议,劝我不要做太多活动,他们说的话,对我有一些影响。”

2.1.5 运动自我效能降低

部分受访者因脑卒中后遗症导致肢体乏力甚至留有残疾,对运动康复缺乏信心,在术后出现运动自我效能感进一步下降的情况,对运动产生回避行为。N5:“中风后,我一边的手脚不太利索,运动起来很吃力,很多时候我都觉得自己成个废人了(沮丧),这次做了手术,我就更不想运动了。”N9:“上次没站稳,摔了一跤,让我很久都不敢运动,现在做了手术,好不容易打通了我的血管,把脑袋的病治好了,我可不敢把胳膊腿儿再摔坏了。” N14:“自从中风以后,我的行动和反应都变得有些迟缓,装这个支架以后,还是老样子,活动锻炼也没能改变这些症状,我现在只想坐着或者躺着。”

2.2 主题二:运动恐惧外部影响因素

2.2.1 疾病经济负担

患者在治疗疾病过程中产生的直接经济负担,以及疾病致使无法正常工作引起的间接经济负担,都进一步加重了缺血性脑卒中支架置入术后患者的心理压力,使其对可能产生身体损伤的行为采取回避态度,防止风险发生,引起运动决策偏差。N1:“支架这么贵,钱都是我儿子帮我一起凑的,都怪我身体不好,给他们添负担了。”N5:“真是病不起啊,这一折腾,养老的钱没了不说,娃儿们上班也耽误了。我不敢运动呀,有个支架在脑袋里面,我这心里不踏实呀。”N9:“生病了工作也没法做了,辛辛苦苦存了这么多年钱,做个支架全花光了(叹气)。”

2.2.2 照顾者支持不足

在缺血性脑卒中支架置入术后患者的运动康复过程中,主要照顾者或家庭成员的错误认知、过度担心和陪伴缺乏等支持不足行为对患者运动康复存在消极影响。N2:“我也不是不想运动,我老伴儿总是觉得我生病了,生怕我累着,做完手术后就没怎么(让我)运动了。”N6:“年龄大了,这次又装了支架,每次想打个太极什么的,儿子媳妇总是担心我,搞得我也紧张兮兮的。”N10:“我一直都是一个人住,没人陪我一起运动,家里也没个照应的人,我怕万一运动后有啥不舒服,跟前都没个人,唉(叹气)。”N12:“我们老年人很多想法都过时了,对于手术后的运动总是瞻前顾后,要是有年轻人帮忙监督和引导,可能会没那么怕。”

2.2.3 社交疏远

在实施支架置入术后,周围人员由于害怕承担责任,有意避免与支架置入术后患者一起进行运动,进一步导致了患者恐惧、回避运动的思维。N7:“做完手术后1个月,我觉得恢复得差不多了,想跟着他们出去做点轻松的活,打工挣点钱,熟人(知道我做了支架手术的)都不愿意带我,怕我又复发了。” N10:“老年大学教跳舞的老师和我说要多休息,不敢教我这样的人(很为难的样子),我自己也觉得挺难为情的,后来我就不想跳了。”N13:“身边的人好像都在躲着我,也不喊我跳广场舞了,说是我病了。”

2.2.4 医疗信息缺乏

部分患者表示出院之后,无法得到持续的医疗信息和健康管理指导,增加了其对体力活动和运动行为的焦虑、恐惧情绪。N5:“做完手术没几天就出院了,我不知道穿刺那个地方的伤口长好了没,我有点害怕运动后那个地方出血,想找给我做手术的医生再瞧瞧。”N7:“医生说尽量避免剧烈运动,我不知道哪些属于剧烈运动的范畴,最好是能有个运动清单给我,说清楚适合我的运动种类、时间和强度,这样我才好照着去做。”N12:“做完支架有段时间了,我要在家带孙子,抱娃儿这种算不算剧烈活动?我自己把握不好,希望能有专业医护人员能够给我们指导一下。”

3 讨论

3.1 重视缺血性脑卒中患者术后应激心理,减轻其消极情绪

衰弱是一种以个体稳态储备减少为特征的临床状态,是导致对内源性或外源性应激源的脆弱性增加的原因[16]。本调查结果显示,支架置入术后的缺血性脑卒中患者术后自我感觉衰弱、对支架状态过度警觉、对机体不适的敏感性增强是患者对康复运动或体力劳动产生抗拒、回避的最主要因素。究其原因,一方面支架置入手术的大部分人群为老年患者,身体功能下降,缺血性脑卒中发病和支架置入手术使其产生创伤应激,导致患者自觉虚弱,回避运动;另一方面,置入支架后患者谨慎心理的束缚,对身体发出的不适信号过度紧张,对疾病的发展存在不确定感和被胁迫感,从而产生焦虑、抑郁等消极情绪[17]。医护人员要高度重视缺血性脑卒中支架置入术后患者的应激心理和紧张、焦虑等情绪,减轻患者的运动恐惧。研究[18]表明,基于认知适应理论的干预模式对患者的运动恐惧具有积极影响。也有学者[19]从循证视角出发,构建了基于运动危险分层的康复方案,经证实能够有效减轻患者的运动恐惧。医护人员需加强对缺血性脑卒中支架置入术后患者的沟通,分析患者心理状态及运动恐惧形成的原因,结合患者性格特征,制定个体化运动干预方案,从而减轻患者对运动的恐惧和回避。

3.2 纠正缺血性脑卒中患者术后认知偏差,提升疾病管理能力

缺血性脑卒中患者在支架置入术后,由于对运动康复的认知偏差引发自我行为受限,导致患者对运动康复存在怀疑态度,对运动康复缺乏信心,引起回避运动行为。成人卒中康复指南提倡运动康复[20]。韩丽丽等[21]的研究发现,脑卒中患者及其照护者对康复相关知识的了解和掌握程度是影响患者康复效果及预后的重要因素。张敏等[22]的研究发现,个体负性疾病感知与其疾病自我管理的知识、技能和信心呈负相关,影响其身体功能恢复以及远期康复参与。缺血性脑卒中患者大多合并其他基础疾病,在疾病的管理和应对上面临更多的困难,容易使患者形成“摆烂”心理,对术后运动康复产生回避,引起运动恐惧。作为影响早期运动康复实施的独立危险因素,脑卒中支架置入术后的运动恐惧是亟须解决的问题。高梦雅等[23]的研究发现,随着运动康复的持续推进,患者自我效能的提高让其对运动的认知更加理性,运动行为进一步巩固,运动能力不断增强。因此,建议医护人员对脑卒中支架置入术后患者进行定期回访,了解患者运动康复状态,利用健康互动模式提高患者对支架置入术后运动康复和自我症状管理的认知,增强其运动自我效能。

3.3 改善社会支持系统,转变患者运动康复态度

本研究结果显示,家属的支持缺乏加重了缺血性脑卒中支架置入术后患者对运动行为回避和恐惧,该结果与王亚欣等[24]的研究结果一致。社会交际圈的疏离对缺血性脑卒中支架置入术后的患者也产生了影响,使患者产生自卑、孤独等不良情绪,导致患者形成运动康复的闭塞状态。缺血性脑卒中支架置入术后的患者在运动锻炼知识、疾病的预防方面缺乏社会支持和正确的信息引导。郭文静等[25]的研究发现,社会支持度高的患者,可得到更多的情感支持,尤其对于老年患者,由于各种生理功能退化,此时家庭的支持对于提高患者疾病认知,培养正确的运动态度和促进运动行为十分重要。社会支持系统是运动康复的重要促进因素,可以明显提高患者锻炼行为的执行意向[26],社区组织可为居民的疾病管理架起有效、便捷的桥梁,可通过对片区的脑卒中患者进行摸底调查,与医院联合开展党员服务进社区等活动,针对社会大众进行脑血管疾病及支架介入治疗的健康宣讲和义务咨询等服务;开展关爱脑卒中患者运动康复联谊活动,鼓励成功管理脑血管疾病的居民进行经验分享和交流,为缺血性脑卒中支架置入术后患者的运动康复提供借鉴。对于地域及医疗条件受限的脑卒中支架置入术后患者,医护人员可充分利用网络平台,对患者进行科普宣教,帮助此类人群了解疾病监测方式、运动康复技巧,把握运动康复强度、频次和时机,以克服其术后的运动恐惧心理,促进疾病转归。

综上所述,缺血性脑卒中支架置入术后患者普遍存在自我感觉衰弱、对支架状态过度警觉和对身体不适极为敏感等心理恐惧和压力;患者对术后运动康复的认知偏差、运动自我效能感降低、疾病导致的经济压力、患者家属支持不足、社交疏远和医疗信息缺乏进一步增加了患者的运动恐惧。临床实践中,医护人员应从缺血性脑卒中支架置入术后患者的运动恐惧的内部和外部影响因素着手,双管齐下,从根本上纠正患者观念,改善敏感状态,鼓励同伴支持,从而克服运动恐惧和回避行为,激发运动意愿,促进疾病康复。本研究的不足之处为,访谈对象来自1家三甲医院,且仅从患者层面分析了缺血性脑卒中支架置入术后患者运动恐惧的影响因素,具有一定局限性,并不足以涵盖影响运动恐惧的所有原因。今后可进一步开展多中心、大样本的深入研究,使研究结果更有说服力。