正畸治疗中对颞下颌关节紊乱病的防治策略研究

钟欣宏

[摘 要] 颞下颌关节紊乱病（TMD）病因复杂，涉及身体解剖、社会心理、环境遗传等因素。研究表明，若TMD发生在正畸治疗前或治疗期间，则可能增加治疗的难度和风险。因此，防治TMD对提升正畸治疗效果具有重要意义。本文旨在通过TMD的诊断、正畸治疗前TMD筛查及正畸治疗中可能诱发TMD的因素进行综述。

[关键词] 颞下颌关节；正畸治疗；颞下颌关节紊乱病

[中图分类号] R783.5 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4949（2024）07-0187-04

Study on the Prevention and Treatment Strategy of Temporomandibular Disorders in Orthodontic Treatment

ZHONG Xin-hong

（Department of Orthodontics， Stomatological Hospital of Honghuagang District， Zunyi 563000， Guizhou， China）

[Abstract] The etiology of temporomandibular disorders （TMD） is complex， involving physical anatomy， social psychology， environmental genetics and other factors. Studies have shown that if TMD occurs before or during orthodontic treatment， it may increase the difficulty and risk of treatment. Therefore， the prevention and treatment of TMD is of great significance to improve the effect of orthodontic treatment. This article aims to review the diagnosis of TMD， TMD screening before orthodontic treatment and the factors that may induce TMD in orthodontic treatment.

[Key words] Temporomandibular joint； Orthodontic treatment； Temporomandibular joint disorder

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的发病率逐年上升，被世界卫生组织列为第四大口腔流行性疾病[1]。TMD的病因尚不完全清楚，但普遍认为其是一种受社会心理、异常闭塞、关节解剖、自身免疫因素、遗传因素、环境因素和其他致病因素影响的多因素疾病[2]。正畸治疗是否直接或间接导致TMD目前尚没有科学定论，研究表明[3]，咬合关系的变化是正畸治疗过程中TMD发病的不确定因素，另有研究[4]持相反意见，其认为正畸治疗可以通过消除咬合干扰进而促进髁、颚骨和关节的有利变化。Ruf S等[5]研究表明，正畸治疗不会增加或降低TMD的发病风险。因此，正畸医生需密切监测正畸过程中患者的临床症状，并在正畸治疗前、治疗中和治疗后对颞下颌关节进行有效评估，通过借助影像学资料完成检查与综合评估，建立口腔颌面系统的静态稳定性和动态平衡，避免发生医源性TMD。本文对TMD的诊断分类与标准、正畸治疗前对TMD发生风险的评估以及正畸治疗过程中对TMD的防治策略作一综述。

1 TMD的诊断分类与标准

TMD不是单一的疾病名称，而是一组疾病的总称，包括相同或者相似的临床症状，在口腔颌面部疾病中较为常见。TMD可能由多种因素引起，包括心理和社会心理因素、咬合功能异常、创伤、轻伤、免疫系统问题、睡眠障碍、全身和局部疾病等，这些因素会导致颞下颌关节和周围咀嚼肌群的功能、结构和器质变化[6]。TMD的主要临床表现包括颞下颌关节区域和（或）咀嚼肌的疼痛、下颌骨的异常运动、功能损伤以及关节咔嗒声、磨牙声等，少数患者还可能出现头痛、耳鸣症状，甚至肩颈疼痛。根据流行病学统计[7]，TMD发病率约为70%，影响范围较广，主要发生在20～40岁人群中，且女性的患病率明显高于男性。此外，职业、生活习惯、气候、种族和饮食习惯不同也会导致患者出现不同程度的差异。国际牙科研究协会（IADR）于2014年制定了TMJ疾病诊断标准（DC/TMD），这些标准基于症状问卷和临床检查，分类标准由2部分组成，称为双轴诊断标准，其中轴Ⅰ用于临床诊断，轴Ⅱ用于评估疼痛、功能损伤和心理状态。轴Ⅰ包括2个部分：①疼痛状况：如肌痛（局限性肌痛、肌筋膜疼痛和参考性肌筋膜疼痛）、关节疼痛和头痛；②关节内疾病：包括可逆性椎间盘移位、可逆性带联锁的椎间盘移位（即椎间盘联锁）、不可逆性受限开放的椎间盘位移、不可逆的无受限开放的盘移位、退行性关节疾病和关节半脱位。轴Ⅱ采用症状自评表（symptom checklist-90，SCL-90）和慢性疼痛分级量表（graded chronic painscale，GCPS）分别对患者的心理状态（焦虑、抑郁和非特异性躯体症状）和颌面部疼痛状况进行分级。

2 正畸治疗前对TMD发生风险的评估

2.1 病史采集及临床检查

2.1.1病史采集 通过问诊及调查問卷问诊采集病史，主要包括以下方面：①颞下颌关节弹响、杂音；②关节区、颌面部肌肉疼痛；③头、颈椎、耳部及背部等全身其他部位疼痛史；④夜磨牙/晨起时咀嚼肌酸痛、习惯性紧咬牙等异常口腔习惯；⑤张口受限、大张口困难；⑥关节“锁住”“掉下巴”；⑦父母是否存在以上情况；⑧颅面部外伤史；⑨全身其他疾病史。另通过临床问卷、临床评定量表等方法评价TMD，以期进一步增加TMD筛查的可信程度。Helkimo指数可用于评价TMD患者的颞下颌关节功能状态，该指数包括主诉症状、临床症状以及咬合指数。此外，临床常用颞下颌关节紊乱指数评价正畸矫治的疗效，常用症状自评量表评定患者的心理状况。

2.1.2临床检查 ①疼痛：依次检查关节区、咬肌区、颞肌区、翼内肌、翼外肌、胸锁乳突肌等部位是否疼痛；②关节弹响：检查是否存在关节弹响、弹响部位、弹响发生时间以及弹响发生时张口度；③张口受限：观察有无开口限制或限制位置（单边或双边），测定患者的无痛状态下最大开口度，观察开口状态下有无歪斜、歪斜方向，开口过程中有无偏摆现象；④咬合：检查是否存在缺失牙/松动牙、牙齿磨耗情况、局部咬合干扰情况等[8]。

2.2 影像学检查 影像学检查是诊断TMD的重要手段，临床诊断TMD一般使用曲面体层片、锥形束CT（cone beam CT，CBCT）、MRI等。曲面体层片常用于观察颞下颌关节左右形态是否对称、是否存在骨关节病等。CBCT常用于检查髁突位置和骨质结构的改变。MRI常用于颞下颌关节软组织的观察，对判断关节盘移位分辨力较强。

3 正畸治疗过程中对TMD的防治策略

临床口腔正畸患者均存在不同类型、不同程度的错牙合畸形症状，同时错牙合畸形会影响咬合、韧带等的受力状态，从而导致髁突和关节窝的形状、位置发生改变，进而导致TMD的发生[9]。安氏Ⅱ型1类错颌、安氏Ⅲ型高角错颌、双颌前突、深覆盖、浅覆盖以及后牙闭锁等都是TMD高发人群。已有研究表明[10]，当覆盖深度大于5 mm时，TMD的发病风险将提升至之前的3～4倍。因此，正畸医师在制订矫治方案时必须充分考虑患者的具体情况，例如确定合适的下颌位置、下颌牵引、整平曲线。

3.1 及时发现 咬合损伤正畸治疗过程中不可避免地会造成短暂的早接触，造成咬合损害，具体表现为：因牙齿未排齐而过早接触；因阻力损失而使磨齿偏向近心区或颊侧区；矫正器存在干扰；齿高不均而造成的托槽位置偏差[11，12]。长期的非正常早期接触可能导致咬伤或加重现有损伤，因此在正畸治疗结束时和维持期仔细检查咬合情况尤为重要。使用咬合纸或T形扫描咬合力计来识别未被发现的早期接触和咬合损伤，可以帮助进行精细调整。同时，由于第三磨牙萌出不正常，可造成第二磨牙向近心方向偏斜，造成咬合干扰及牙尖暂时性磨耗，会使颞颌关节失衡，甚至后牙区的微小纵向改变都能对颞颌关节及肌肉组织产生影响。因此，第三磨牙萌出和咬合值得重视。

3.2 合理使用颌间牵引 根据解剖发现，颌间牵引能引起颞下颌关节区力学变化，髁突能在外力作用下发生自适应调节[13]。临床上通常采用二级、三级、垂直及非对称倾斜牵引。有研究[14，15]通过三维有限元分析表明，Ⅱ级牵引主要在髁的前斜平面上施加压力，而在后斜平面上产生张力，这导致髁的整体向前和向下位移以及一定程度的顺时针旋转。在Ⅲ级牵引过程中，髁向后和向上移动，压迫关节盘的后部区域，使其相对向前移动[10]。且Ⅲ级牵引可以增加颞下颌关节的前部间隙，减少后部间隙，并导致髁状突向后移位。然而，临床上使用倾斜牵引可引起颞颌关节的不对称性改变，所以使用的时机要慎重选择。正畸医师在实施颌间牵引术之前，必须对患者的颞颌关节状态进行充分的专业评估，并在牵引期间告知患者有关情况。同时，在之后每一次随诊过程中，对于是否有咬合损伤症状出现，以及对其进行细致专业的评估十分必要，过程中可能需要在适当时机暂时停止腋窝间牵引治疗。

3.3 注意颌间高度和平面改变 正畸矫治时，因下颌的前、后旋转，使盘-间的位置发生改变。对于深覆合的患者开展正畸治疗时，临床一般采用平面导板、椅弓等方法矫正深度过大的Spee曲线，在这一过程中，随着颌间高度增大，下颌的弧度也发生了变化。已有研究表明[16，17]，TMD患者的Spee曲线与其临床症状显著相关，而且经过矫正的Spee曲线越光滑，TMD发病的可能性就越大。此外，由于近侧支撑牙移动所产生的楔状效应、牵引效应、上下前牙之间的唇舌倾斜及覆盖关系等因素，都会使下颌平面改变，进而使下颌向顺时针旋转，加重髁突载荷，诱发TMD[18，19]。

3.4 正确使用功能性矫治器 Ⅱ型骨性错牙合畸形患者前牙区被较深层地遮盖，是由于患者下颌后缩，但过厚的覆盖层会影响前牙切道的倾斜度，使其在执行功能及执行前伸及侧动时，存在的移位空间较大，更容易诱发TMD。但使用功能矫治器如Herbst矫治器、Twin-Block矫治器前导下颌，是一种用于矫正青少年Ⅱ型骨性错牙合畸形的常见疗法[20]。已有研究显示[21-23]，功能矫治器可引起髁突、关节窝前移并重建。但现有的随访研究未发现其发生不良反应，故需对其进行全面评价[24-27]。因此，在进行正畸矫治前，必须对颞颌关节的状况进行全面的评价。可复性关节盘前移位的患者应用功能性矫治器行下颌前导时需注意，对于髁突有病理改变的患者使用这种治疗应更为谨慎。在使用功能性矫正器时，需注意以下事项：①垂直向打开量及下颌前导量；②戴用功能性矫治器治疗时间超过半年时，患者反饋出现TMD相关症状逐渐增加，且随着治疗时间的延长，咀嚼系统会出现轻微的功能障碍；③下颌前牙唇倾变化。

4 总结

因正畸治疗周期长，且诱发TMD的风险因子多样，正畸患者常易发生TMD。因此，正畸医师需在矫正前对患者进行综合评价，同时向患者宣教有关TMD的专业知识，以减少正畸矫治中TMD的发病率。

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收稿日期：2024-1-22 編辑：周思雨