近端胃切除后抗反流消化道重建术式的应用进展

顾正忠,崔晓晗,翟升永,曲建军

(1.潍坊市人民医院胃肠外科,山东 潍坊,261000;2.山东大学齐鲁医院胃肠外科)

相较胃癌逐渐降低的发病率趋势,近年近端胃癌发病率呈现上升态势[1]。美国国家癌症研究所的数据表明,近端胃癌的发病率在30余年里增长了约2.5倍[2]。我国华西医院总结了20余年收治的胃癌病例,结果表明该院接诊的食管胃结合部癌比例提高了13%[3]。近端胃癌最传统的手术方式是根治性全胃切除,但全胃切除后多会出现营养吸收障碍、体质量降低的问题[4-5]。随着对近端胃癌转移路径的深入了解及保功能胃切除手术理念的推广普及,近端胃切除术在近端胃癌中的应用逐步普及[6]。近端胃切除保留了远端部分胃的功能,以提高患者术后营养吸收能力,切除了贲门部生理性抗反流结构、失去了能容纳食物的胃底,保留的幽门发挥着降低胃排空速度的作用,因此近端胃切除术后容易发生反流症状,甚至引发反流性食管炎[7]。为降低反流对患者生活质量的影响,提高消化道吻合术式的抗反流功能尤其重要,现就近端胃切除术后消化道重建主要术式的应用进展作一综述。

1 食管胃吻合

1.1 食管胃后壁吻合术

Mikulicz最早于1897年报道了近端胃切除术中应用食管与残胃后壁吻合的案例。该吻合术式操作简单,但切除了生理性防反流结构,术后反流性食管炎症状明显。有研究显示,食管残胃后壁吻合术后反流性食管炎发生率可达20%～65.2%,且反流引起的炎症反应可提高吻合口狭窄的发生风险,进一步加重摄食障碍[8]。该吻合方式现已逐渐被弃用。

1.2 食管残胃前壁吻合术

该消化道重建方式在食管残胃后壁吻合的基础上改良而来,增强了抗反流功能。操作要点是使用圆形吻合器完成食管残端与胃切除缘下3 cm处胃前壁间的端侧吻合,并且将残胃两端分别缝至两侧膈肌脚处进行固定,以期构建类似于胃底与生理性His角结构,从而发挥抗反流的功能。患者平卧时食管残胃吻合口高于残胃高度,食管下端与胃腔存在一定的角度,食物与胃酸不易反流入食管。Zhang等[9]的病例对照研究提示,与食管残胃后壁吻合术后反流性食管炎的发生率相比,食管残胃前壁吻合组具有较好的抗反流效果。但Nakamura等[10]的研究显示,食管残胃前壁吻合术的缺陷是很难稳定支撑食管背侧的残胃,具有较高的反流风险,远期抗反流作用可能不佳。现其在临床的应用范围有限,主要适于基础情况差的高龄患者。

1.3 食管管型胃吻合术

近端胃切除后食管管状残胃吻合重建消化道最早由Shiraishi等[11]于1998年报道,操作要点是沿胃小弯侧使用直线切割闭合器由胃角处至胃底体交界大弯侧切割胃完成管型残胃的制作,管型胃的长度及宽度一般为20 cm与4.0 cm,然后使用圆形吻合器完成食管与管胃前壁端侧吻合或腔镜下使用直线切割闭合器完成食管与管胃前壁侧侧吻合。该重建方式的抗反流原理在于在残胃顶端重建人工胃底结构,可暂时储存胃液;手术切除了部分胃窦,残胃分泌胃酸的能力随之下降;狭长的管胃增加了胃酸反流入食管的距离;使用食管背侧与管型胃前壁吻合,构建类似于生理性His角结构,这些措施均能发挥抗反流的作用。

Chen等[12]的研究发现,相较近端胃切除联合食管残胃吻合组,食管管状残胃吻合组术后复查胃镜显示反流及反流性食管炎的比例均降低。Toyomasu等[13]的回顾性研究统计近端胃切除联合食管管胃吻合术及全胃切除联合食管空肠Roux-en-Y吻合术患者的术后反流性食管炎发生率分别为16.2%与10.1%,差异无统计学意义,但对照分析两组患者营养学指标变化情况,食管管状残胃吻合组患者摄食能力及营养状况明显改善。食管管型胃吻合的优势在于不改变食物原来的流出通道、更符合生理路径,并且狭长的管胃减轻了食管胃吻合口张力,能有效减少术后吻合口漏的发生,在肿瘤位置较高的患者中更具优势。

由于食管管状残胃吻合术后仍具有较高的反流发生率,Hosogi等[14]于2014年报道了食管管胃吻合+假穹隆成形术。该改良术式的操作要点是将食管下端左后壁与管胃前壁间作overlap吻合,再沿吻合口线切开约1.5 cm,使吻合口类似“V”形,最后手工关闭吻合口。该术式在吻合口处建立的假穹隆结构可发挥阻止胃酸反流的功能。Hosogi等[14]的研究结果显示,行该改良术式的患者均未发生反流,表明假穹隆成形术能发挥出良好的抗反流功能。我国程向东[15]团队提出了另一种改良的食管管胃吻合术,在管型胃的下部构造人工胃底及His角,以重建抗反流屏障。由于重建后的食管管型残胃吻合形状类似长颈鹿,因而此重建方式又叫做长颈鹿重建。程向东等[15]的回顾性研究表明,行长颈鹿重建的患者中,存在反流及出现反流性食管炎的比率分别为8%与11%。但关于这两种改良术式的临床应用研究均为回顾性单中心类别,需要更高级别的研究证据进一步证实该手术方式的抗反流疗效。

1.4 食管残胃侧壁吻合

该术式是由Yamashita等[16]于2017年报道的近端胃切除后抗反流吻合术式,在腹腔镜下进行食管残胃侧侧吻合,因而又被称为side-overlap吻合。首先将残胃顶部两侧缝合在两侧膈肌脚上形成类似于胃底的结构,然后插入直线型闭合器并逆时针转动90°后完成食管侧壁与残胃前壁间的overlap吻合,并将吻合口对侧食管与残胃前壁间断缝合。当胃内容物增多时,残胃顶部的压力可挤压吻合口后壁使其关闭,阻止胃酸反流入食管。Yamashita等[17]、李沣员等[18]的研究显示,食管残胃侧壁吻合术后反流性食管炎的发生率分别为10%与7.1%,优于传统食管残胃吻合术。食管残胃侧侧吻合增大了吻合口面积,能明显降低吻合口狭窄的发生率。但食管残胃侧壁吻合对食管残端长度及残胃体积的要求较高,临床中应用范围有限。

1.5 双肌瓣吻合

上川康明等[19]于1998年首次报道了近端胃切除术后食管残胃双肌瓣吻合,因此该吻合方式又被称为Kamikawa吻合。行Kamikawa吻合时先在靠近残胃大弯侧距残胃切缘下1.5 cm处游离切开残胃前壁固有肌层及黏膜下层间的间隙,制作横径约3.0 cm、纵径约3.5 cm的“工”字形浆肌瓣,然后将距食管断端5 cm处的食管后壁缝合固定在胃切缘上,以略大于食管宽度为标准打开浆肌瓣下缘的胃黏膜窗,将食管断端后壁全层与打开的胃黏膜窗上缘连续缝合,将食管断端前壁全层与打开的胃黏膜窗下缘进行间断缝合,最后类“Y”形间断缝合两侧肌瓣。双侧肌瓣将吻合口包裹成单向软瓣,升高的胃底压力可关闭吻合口,模拟贲门发挥阻止胃酸反流的功能[8]。Kamikawa吻合只有食管残胃一个吻合口,且双侧浆肌瓣还起到了加固吻合口的作用,术后吻合口漏的发生风险降低[20]。

Kuroda等[21]于2016年首次介绍了Kamikawa吻合在腹腔镜近端胃切除术中的应用,其结果表明术后1年内未发生反流性食管炎,表明Kamikawa吻合在腹腔镜下的抗反流作用值得肯定。此后Kuroda等[22]于2019年报道了纳入更多病例数的多中心病例对照研究,结果提示行近端胃切除联合Kamikawa吻合的464例患者术后1年复查胃镜发现反流率为10.6%。Kamikawa吻合的不足之处在于缝合双侧肌瓣时若张力较大,则吻合口狭窄的发生风险相对升高;Kuroda等[22]的结果显示Kamikawa吻合术后狭窄发生率为5.5%。有研究表明可利用CT检查在膈肌角水平测量食管直径以预测Kamikawa吻合术后是否发生狭窄,预测吻合口狭窄的食管直径临界值为1.8 cm[23]。杨力等[24]的报道指出,通过扩大浆肌瓣宽度可降低Kamikawa术后吻合口狭窄的发生率,但需要注意的是肌瓣过宽也会减弱该术式的抗反流效果。

鉴于传统双肌瓣吻合操作繁琐的缺点,近年出现了多种双肌瓣吻合的改良术式。彭巍等[25]首次报道了近端胃切除术后右开襟单肌瓣成形术的案例,操作要点是在距残胃切除线下方1.5 cm处的胃固有肌层与黏膜下层之间制作一个横径约3.0 cm、纵径约3.5 cm的“匚”形单肌瓣,再完成食管残端后壁与残胃前壁黏膜窗间的overlap吻合,连续缝合关闭共同开口后将“匚”形单肌瓣与肌瓣边缘的残胃浆肌层缝合固定。王胤奎等[26]报道了腹腔镜下近端胃癌根治联合食管残胃“拱桥式”吻合的改良术式,先利用“匚”形单肌瓣制作拱桥,然后在腹腔镜下将食管残端牵拉至拱桥后方并完成食管残端-残胃前壁overlap吻合,最后手工缝合共同开口。“拱桥式”改良术式利用单侧“匚”形单肌瓣包绕吻合口,构造贲门结构以发挥抗反流作用,更容易在腹腔镜下应用。与双肌瓣吻合相比,单肌瓣吻合具有手术步骤简化、手术时间缩短及一定程度上改善肌瓣血供的优势[25-26]。Omori等[27]于2021年报道了三-双肌瓣改良吻合,该术式在双肌瓣制作的基础上,利用直线型闭合器完成食管-胃黏膜窗overlap吻合及共同开口的关闭。与传统双肌瓣吻合相比,三-双肌瓣吻合在操作时间、反流性食管炎等并发症发生率方面均具有优势。上述改良吻合方式应用于临床的时间尚短,抑制反流的临床疗效尚不确切,仍需要继续研究加以验证。

2 食管空肠吻合

2.1 间置空肠

瀬尾貞信[28]于1941年首次报道了将间置空肠吻合术应用于近端胃切除术,主要将截取的空肠袢分别与食管、残胃进行吻合。空肠内的肠液可中和胃酸,空肠的长度与蠕动功能也有助于抑制胃酸反流,并且食物经十二指肠生理路径流出可促进分泌消化液,增强术后患者消化食物及吸收营养的能力[23]。间置的肠管过短,抗反流效果有限;肠管过长,则会影响食物通过与营养吸收,并且空肠袢较长也增加了胃镜复查的难度;文献指出,10～15 cm是最佳的间置肠管长度[29-30]。间置空肠术式具有抑制胃酸反流的功能及食物经十二指肠生理性路径流出的优势,能明显改善患者营养状况与生活质量。研究显示[31],行近端胃切除联合间置空肠吻合术后出现反流症状及继发反流性食管炎的比例分别为5.6%与1.7%,显示出间置空肠术式良好的抗反流功能。日本国家癌症中心Ohashi[32]团队回顾性分析了近端胃切除+空肠间置吻合与全胃切除+Roux-en-Y吻合术后患者功能状况,两组反流发生率差异无统计学意义(34% vs. 23%),而空肠间置组在体质量下降、贫血、倾倒综合征方面展现出较大优势(11% vs. 30%)。目前,间置空肠术式已在腹腔镜下应用;有学者指出,腹腔镜下间置空肠术在反流性食管炎发生率方面与开放手术相当,但微创手术创伤小、疼痛轻、术后康复更快[33]。近端胃切除术后间置空肠重建消化道的方式抗反流效果值得肯定,但其吻合次数增多,吻合口漏发生率可能相对升高。

2.2 间置空肠+储袋

该消化道重建方式于1993年由Kameyama等[34]首次报道。将间置的空肠制成“P”形或“U”形储袋,储袋既有抑制胃酸反流的功能,又有储备食物的作用。Namikawa等[35]的研究显示,以全胃切除+Roux-en-Y吻合术作为对照,间置空肠+储袋吻合组患者在进食量、营养学指标方面更具优势。Yoo等[36]的随机对照研究也提示,空肠储袋间置吻合组患者术后进食量及铁蛋白、维生素B12水平明显高于全胃切除组。与近端胃切除后单纯间置空肠吻合组及食管残胃吻合组相比,间置空肠+储袋吻合具有类似的阻止胃酸反流的疗效,并在其他术后指标(如恶心、呕吐等)方面展现出了更佳的优势[37]。类似于间置空肠吻合,储袋长度至关重要,储袋过短影响抗反流功能,过长可能出现食物潴留的情况。Nakamura等[10]的研究显示,间置空肠+储袋吻合组患者发生食物潴留的比例远高于单纯间置空肠组及食管胃吻合组(90% vs. 31.8% vs. 21.8%)。间置肠管控制在10 cm时,相较空肠间置吻合,间置空肠+储袋吻合具有更佳的抗反流功能[38]。临床实践中间置空肠+储袋吻合的操作难度较大,目前在国内应用较少。

2.3 双通道吻合

该重建方式由Aikou等[39]于1988年首次报道,完成食管空肠Roux-en-Y吻合后,距食管空肠吻合口10～15 cm行胃空肠吻合。由于存在十二指肠与空肠两种食物流出通道,又称为双通道吻合。空肠通道给食物及反流的消化液增加了另一种流出路径,提高了胃排空及抗反流能力,保留的残胃也有助于提高营养吸收能力。Ahn等[40]的研究表明,双通道吻合的患者反流性食管炎的发生率为4.6%。相较食管残胃吻合,双通道吻合可显著降低反流发生率[41]。Kim等[42]的研究表明,双通道吻合患者对维生素B12、铁元素的吸收能力及营养状态优于全胃切除组。我国钱锋等[43]于2008年首次介绍了腹腔镜下双通道吻合,证明了腔镜下行双通道吻合的可行性。来自日本的临床研究表明,双通道吻合是腹腔镜近端胃切除术中最常使用的消化道重建方式(91.8%)[44]。与腹腔镜全胃切除术组相比,腹腔镜下双通道吻合术在营养状况及生活质量方面更具优势,且两组生存时间差异无统计学意义[45]。Tian等[46]的荟萃分析结果也肯定了腹腔镜下近端胃切除联合双通道吻合的抗反流效果及肿瘤学安全性,或许可成为早期近端胃癌的最佳术式。

有时食物并不经过残胃生理路径,而是通过食管空肠流出路径直接流入远端空肠,此时近端胃手术保留的残胃并不能改善患者的消化吸收功能及营养状况。Ahn等[40]的研究显示,双通道吻合后仅3/5的食物由残胃十二指肠生理路径流出。Tanaka等[47]的研究证实,食物避开生理路径而经空肠直接流出时,近端胃切除术失去了预期的营养学功能。Wang等[48]报道的改良吻合方式,在残胃前壁与空肠袢行overlap吻合,增大了残胃空肠吻合口面积并将胃空肠吻合口置于空肠袢后方,食物能更顺利地进入残胃经生理路径流出;相较全胃切除术,该吻合方式能提高患者白蛋白、血红蛋白等营养学指标。

双通道吻合有效减小了吻合口张力且对残胃体积无过高要求,因此临床应用广泛。但消化道重建方式吻合步骤复杂且吻合次数相对增多,吻合口漏的风险较高。

2.4 改良双通道吻合(单通道吻合)

该改良术式又被称为单通道吻合,在双通道吻合的基础上,于残胃空肠吻合口下方1 cm处夹闭但不切断空肠路径,使得食物全部由生理路径流出。Hashimoto等[49]的研究表明,这两种吻合术式的抗反流效果相似,但单通道吻合组患者在营养吸收能力、体重增加方面明显强于双通道吻合组。有研究指出,与双通道吻合相比,单通道吻合组患者消化吸收能力、分泌激素水平不稳定,受体位影响较大[7]。由于目前单通道吻合的临床研究较少,其远期效果还需要更多的临床研究验证。

综上所述,目前应用于近端胃切除术中的消化道重建方式仍存有争议。在近端胃癌的外科实践中,应综合考虑患者个体化差异及各种抗反流重建术式的利弊,尽可能地提高患者术后生存质量。