健康中国视域下睡眠呼吸障碍性疾病的诊疗与管理策略

韩 芳

从整体角度看,睡眠障碍可能是一类症候群或是症候群的一种,也可能是共病症状,抑或是药物等治疗的副作用。因此,全面采集患者的原始症状,了解其与睡眠障碍间的关系,对全面精准地评估患者的睡眠情况尤为重要。从以治病为中心转变为以人民健康为中心,关注全人群、全生命周期、健康全过程已经是现今医疗卫生工作发展的重要方向。睡眠医学经过数十年的发展,在部分国家,尤其是在发达国家已成为独立学科,我国也将睡眠医学作为独立学科发展,推动了睡眠障碍疾病的规范诊疗及大众对睡眠疾病的认知,尤其是在睡眠呼吸障碍性疾病(sleep disordered breathing,SDB)方面,诸多研究证实SDB会导致人体多系统损害,其中SDB导致心脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤等方面已受到广泛重视。自2007年美国将睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)确定为慢性病开始[1],SDB的治疗管理纳入常规医保诊疗范畴,诊疗模式仍以门诊、面诊形式为主要管理手段。但随着医疗理念的不断进步,主动健康理念已经渐渐融入睡眠医学领域当中。外加科技的不断更迭与远程医疗技术的快速发展,尤其是在新型冠状病毒感染大流行期间,SDB的部分诊疗和长期管理模式均发生了根本性的变化,借助仪器、设备、外部服务和专业医疗指导等方式激发患者主动进行健康的自我管理,即睡眠主动健康管理,在促进并增加SDB患者的家庭远程管理效率中发挥了重要作用。健康中国视域下,主动健康作为涵盖疾病预防、治疗、康复的贯穿全生命周期的健康促进理念在SDB的预防和长程管理中发挥着巨大的作用。

1 SDB和主动健康的定义

1.1SDB定义 SDB具有广泛的疾病谱,作为最常见的睡眠障碍疾病之一,临床主要以睡眠期异常呼吸模式为主要特征。SDB包括呼吸努力相关的觉醒障碍(respiratory effort-related arousals,RERAs),如上气道阻力综合征、睡眠低通气综合征、陈-施式呼吸、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(central sleep apnea hypopnea syndrome,CSAHS)等一系列临床症候群。SDB疾病谱系因夜间间歇性低氧及睡眠片段化等严重影响全身各个重要器官及系统功能,显著增加患者心脑血管系统疾病、代谢性疾病及免疫相关疾病等并发症及合并症的发生率和死亡率[2-4]。

1.2主动健康定义 主动健康是通过对机体主动施加各种可控刺激,综合利用各种医学手段及方法对机体行为进行可控的主动干预,增加机体微观复杂度,促使机体产生自组织适应性变化,促进机体多样化适应,发挥自身主观能动性,通过自主、自觉改善自身健康行为并进行自我监测,以实现机体自身的机能改善,维持机体处在健康状态或慢性病逐渐逆转的全新的医学模式[5-7]。睡眠主动健康医学模式则是通过可控的外界因素激发睡眠障碍人群自组织能力,使机体睡眠健康状态逐渐改善,远离SDB的疾病状态,达到控制SDB、延缓SDB相关并发症进展,甚至逆转其相关并发症的目的[8-9]。

2 SDB的诊疗与管理现状

睡眠呼吸医学是睡眠医学中最重要的部分之一,群众知晓率仍不高。临床上SDB发病率高,但却是最容易被忽视的疾病。国外的调查显示,呼吸内科医师在门诊诊疗的患者中可能有10%～40%与SDB有关[10]。例如,长期慢性咽炎可能由SDB过程中异常胸腔负压引发胃食管反流、胃酸长期慢性刺激引发。另外,SDB人群睡眠过程中的呼吸功能改变及通气量降低可导致原存在基础呼吸疾病患者的日间血气发生紊乱,诱发呼吸衰竭[1]。呼吸衰竭患者亦可在成功撤离机械通气后,因睡眠期间呼吸暂停引发CO2分压升高而需重新气管插管,最终导致撤机失败[1,11]。呼吸泵功能异常的神经肌肉疾病患者呼吸衰竭的发生与进展也与睡眠通气不足有关[1,12]。SDB本质也是呼吸衰竭的一种,也是健康中国视域下更需关注的根源性疾病。深入认识该类疾病的睡眠呼吸生理过程,提高呼吸衰竭救治的水平在健康中国的实施与推动过程中具有重要意义。OSAHS是SDB中最常见的疾病类型,OSAHS夜间间歇性低氧和睡眠片段化等通过多种机制导致全身多系统受损。例如,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)若同时存在严重的睡眠呼吸暂停(重叠综合征),其呼吸衰竭及右心功能不全发生早、程度重,致死率极高[13],给全球带来巨大的健康和经济负担[14]。部分患者只需在睡眠时应用无创通气治疗即可纠正白天的呼吸衰竭[13,15]。目前,公认的诊断睡眠呼吸疾病的“金标准”是多导睡眠监测(polysomnography,PSG)。近年来通过PSG进行表型分析的精准诊断,大幅度提高了OSAHS诊断、治疗和预后[16]。目前,SDB的诊疗已有诸多指南、共识,但在SDB的规范化管理方面仍面临诸多困难。首先,目前国内未将SDB纳入医保报销的慢性疾病管理。2007年美国将SAHS确定为慢性病,SDB被列入慢性病的管理范围,相应的医疗保险政策、疾病管理模式均发生了根本转变[1]。根据美国医保相关政策规定,持续正压治疗的报销标准为呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)>15次/h;5次/h

3 SDB的家庭管理及远程医疗应用

SAHS作为慢性病,我国睡眠呼吸暂停患者数量庞大,对当前传统的慢性病管理模式具有巨大挑战,开展睡眠呼吸暂停远程管理对节约医疗成本和提高诊断治疗水平均具有重要作用。远程医疗在国际睡眠医学领域中应用较早。2015年,美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine,AASM)发布了应用远程医疗对睡眠障碍进行诊断和治疗的指南[23],并于2016年,以AASM为基础,率先开展远程睡眠疾病诊断和治疗。在我国,睡眠远程医疗也逐渐发展。2015年,北京大学人民医院与美国宾夕法尼亚大学联合开展了远程医疗的睡眠诊疗和管理,证明家庭监测→远程传输→呼吸机治疗→平台管理是可行的[24]。特别是在新型冠状病毒感染疫情发生后,睡眠远程医疗在疾病防控、医保、隐私保护等政策方面得到进一步完善[25]。传统的SAHS疾病诊疗路径是从患者门诊看病、诊断、治疗、处方到长期家庭治疗,是一个线性的诊疗途径。但从群体角度出发,首先关注20%的高危患者,通过其本身对疾病相关知识的了解以及内科医师、家庭医师、专科医师的识别,可以进行监测和治疗,这种监测也可以在家中完成,部分危重患者可以不监测,直接进行治疗。剩余80%的低危患者仅需注意睡眠卫生或进行生活方式干预即可。因此,需要建立并推广SAHS的慢性病远程管理途径,以便改善相关系统疾病,加强疾病诊疗能力,降低医疗负担。家庭睡眠呼吸暂停监测(home sleep apnea test,HSAT)技术是一种可以作为补充PSG诊断OSAHS的方法,尤其是对高危OSAHS患者。在远程睡眠管理系统中,HSAT逐渐取代睡眠中心的PSG[26-27]。在远程睡眠管理系统的治疗方面,自动持续气道正压通气(auto-continuous positive airway pressure,APAP)治疗逐渐替代睡眠中心行PSG下人工值守的压力滴定。家庭无创正压通气治疗(positive airway pressure,PAP)疗效取决于患者的依从性。基于远程管理系统进行的密切医患交流对提高患者长期依从性发挥关键作用。基于上述技术,整合HSAT与APAP可以使大多数SDB患者无需到睡眠中心就诊即能得到一站式的诊断与治疗。自新型冠状病毒感染疫情流行以来,全球不少睡眠中心诊疗服务(包括PSG及PAP)转为线上远程管理服务,有的甚至延续至今而成为睡眠医疗常规服务模式,服务的患者量并不少于传统诊疗模式,有的因为就医更为便捷、医疗开支减少、服务能力提升使就诊量有所增加[28-29]。远程睡眠管理模式的新变化包括[30]：(1)探索医技护管一体化。在远程医疗模式下,医疗服务的提供者及服务对象也发生了变化。睡眠专科医师和睡眠技师是传统诊疗路径中的诊疗服务者,而在远程睡眠服务管理中,护士和呼吸治疗师作为临床辅助者的作用进一步加强,通过适当的培训,他们可以监测呼吸机治疗、判读报告、进行患者教育及长程随访。另外,远程睡眠医学的服务对象由老年患者、行动不便及边远欠发达地区患者扩大至全国任何地区的人群。(2)医患沟通方式多元化。传统的远程医疗模式考虑到隐私保护,只允许通过符合《健康保险流通与责任法案》的远程医疗系统完成。随着科学技术的发展,远程电话及视频会议系统技术更新迭代,加密功能进一步强化,远程会议系统承担了大量远程医疗服务功能,包括协助患者病史采集,颌面部结构及上气道查体,远程家庭监测,PAP设备的远程设置、操作和维护指导,甚至无创呼吸机滤膜的安装和放置等。(3)医疗保险政策待完善。2015年AASM发布远程睡眠医学临床指南[23],并于2021年进行了修订[26]。2021年国内也发表了有关睡眠呼吸疾病远程管理的专家共识[31]。2016年1月,AASM主导建立第一个以学会名义开展的远程医疗服务平台,组织全美的睡眠医师从事远程诊疗服务,但未获得医疗保险的支持。长期以来,除美国退伍军人医疗系统外,远程睡眠医学服务的报销只局限于部分地区的特殊人群,如老年、行动不便的人群,以及边远和睡眠医学不发达地区的患者。在新型冠状病毒感染疫情暴发后,该服务的报销覆盖范围进一步扩大到全人群。2020年,我国国家医疗保障局也颁文,支持为首次面诊后的慢性病患者提供后续远程医疗服务的医保支付,为进一步争取远程睡眠医学的医疗保险支付提供了政策依据[25]。可见,睡眠远程管理模式的开展和应用,可以协助完成SDB患者治疗过程随访,减少患者的日间症状,提高患者依从性,减轻医疗负担等。科学技术的进步、管理政策的完善不仅对OSAHS患者的远程管理有重要价值,对其他慢性疾病的远程医疗模式构建也有借鉴意义[32]。

4 SDB的主动健康管理

SDB的主动健康管理是睡眠主动健康的重要组成部分,它与中国传统医学中的“治未病”理念一脉相承,又融合了现代信息技术和医学技术。如广西壮族自治区人民医院(广西医学科学院)将通过多学科健康管理平台和主动健康管理平台获取海量的医疗大数据[33]。通过大数据技术,实现结构化数据和非结构化数据的整合,达成个体—家庭—社区—体检机构—医院的全生命周期数据的串联。通过人工智能技术,开展SDB全面筛查、预测及动态管理。注重增强健康利益相关方的主观能动性,倡导优先提升健康素养,倡导数字化健康干预,并且能够满足不同个体差异化的医疗需求,进而实现SDB患者主动健康管理。实现SDB的精准防控,使患者的健康状态得到恢复,延缓SDB相关并发症的进展,甚至逆转SDB相关并发症。未来,随着主动健康理念逐渐推广,睡眠主动健康将在SDB领域中继续深耕。

5 小结

随着研究的深入,SDB领域取得了多项进展,阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)的诊断、评估、个体化治疗等方面均应考虑病理生理亚型和疾病的靶器官损害。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)作为OSA的一线治疗,仍需要更有效的管理方法来提高患者依从性。主动健康理念在健康中国视域下已经备受重视,提升了对SDB的理解。未来,技术的进步、管理政策的完善将推动睡眠主动健康广泛实施,这可能为SDB更多的诊断分型、共病预防和精准治疗起到更大的促进作用并具有深远的意义。