关节镜下Bankart修复联合Remplissage治疗复发性肩关节前脱位的效果评价

吴林波,张欣,王晓帅,杨森,崔宏刚,李亦丞,赵旭军*

(1.郑州市第七人民医院骨科,河南 郑州 450000;2.郑州市第十人民医院骨科,河南 郑州 450000;3.莎车县人民医院骨科,新疆 喀什 844000)

肩关节脱位的人群发病率高达2%[1],其中95%为前向脱位[2]。当肩关节前脱位时,肱骨头与关节盂发生碰撞,造成关节盂侧骨性或非骨性Bankart损伤或合并肱骨头后方Hill-Sachs损伤。据报道,Bankart损伤在复发性肩关节前脱位中的发生率为53%～100%[3],而Hill-Sachs损伤也高达90%[4]。

目前,关节镜下使用缝合锚钉修复Bankart损伤已得到国内外学者的共识[5-6],但Remplissage术式治疗Hill-Sachs损伤依然存有较大争议,主要问题在于:(1)是否所有的Hill-Sachs损伤均需进行Remplissage术;(2)冈下肌肌腱填塞Hill-Sachs损伤是否会破坏肩关节力偶平衡,从而限制肩关节活动度,尤其是外旋功能。(3)Remplissage术是否是能够降低肩脱位复发率。本研究对31例复发性肩关节前脱位患者进行回顾性分析,评估关节镜下Remplissage术联合Bankart修复术治疗Hill-Sachs与Bankart损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)脱位次数≥3次;(2)CT三维重建可见关节盂前下缘骨缺损(缺损面积<25%),同时合并肱骨头后方骨缺损;(3)术后随访时间≥12个月。排除标准:(1)肱骨近端或大结节撕脱骨折,肩胛颈骨折;(2)肩袖损伤;(3)多发性关节囊松弛症,癫痫及其他心理疾病。

按纳入与排除标准筛选郑州市第七人民医院2015年3月至2018年3月因肩关节前脱位手术治疗的31例患者,其中男24例,女7例;年龄19～44岁,平均(26.9±6.3)岁;左肩11例,右肩20例;运动伤23例,交通事故伤6例,其他伤2例;脱位次数3～8次,平均(5.1±1.6)次;末次脱位至手术时间2～13 d,平均(4.3±2.7)d。美国加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles,UCLA)肩关节评分(18.0±2.7)分,美国肩肘外科协会评分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form,ASES)(64.8±4.1)分。前屈上举角度(168.8±4.7)°,外展外旋角度(80.3±5.3)°。术前Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤31例(100%);关节盂唇从前到后的损伤(superior labrum anterior and posterior,SLAP)损伤8例(25.8%)。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查 所有患者均采用气管插管全身麻醉,术中患者收缩压维持在90～100 mm Hg,平均动脉压保持在60 mm Hg以上。患者健侧卧位,肩关节外展60 °,患肢持续纵向牵引,重量4～5 kg。术中关节镜灌注泵以70 mm Hg的灌注压进行关节腔灌注。常规后入路进入关节镜,监视下建立前入路和前上外侧入路。依次观察关节盂前缘和前下缘以及肱骨头后方,进一步明确Bankart损伤与Hill-Sachs损伤,同时探查是否存在SLAP损伤、Kim损伤等,并同时处理以上损伤。

1.2.2 关节镜下Remplissage术 经前上外侧入路进入关节镜,后入路进入刮勺,直视下刮除Hill-Sachs损伤处的纤维瘢痕组织,使骨床新鲜化。利用后入路与外侧入路清理肩峰下滑囊和纤维脂肪组织,观察冈下肌肌腱。经皮将2枚穿刺针穿过冈下肌肌腱,并与Hill-Sachs损伤处成30 °～45 °夹角。与穿刺针平行放置7 mm套管,置入2枚缝线锚钉,1枚位于Hill-Sachs损伤骨床的顶端,另1枚位于底部。用理线钳将锚钉尾线从肩峰下理出,此时有8根尾线,将来自不同锚钉的尾线进行两两打结,同时预留4根尾线暂不打结。若此时打结固定,将严重影响Bankart修复时关节镜视野。

1.2.3 关节镜下Bankart修复术 经后入路进入关节镜,直视下清理滑膜组织,用铲刀充分松解关节盂前缘与前下缘瘢痕黏连的关节囊和盂唇,对关节囊、盂唇及关节盂缘进行新鲜化处理,同时标记置入缝合锚钉的位置。放置6 mm套管,在关节盂5点半、4点、3点半以及2点半的位置依次置入4枚缝合锚钉。用缝合钩缝合新鲜化的关节囊与盂唇,打结固定,此时可见肩关节前下方关节囊明显收紧。最后,将之前修复Hill-Sachs损伤处预留的锚钉尾线进行打结固定。缝合钩缝合关节囊时,缝合位点应尽可能的低且缝合组织应尽可能的多,这样能够显著收紧松垮的关节囊。

1.3 术后康复及疗效评价指标 术后患者佩带颈肩悬吊支具8～12周。术后立即冰敷患肩,术后第1天指导患者进行握拳和肘、腕关节主动活动。术后2～6周开始进行被动活动,除外旋外逐步增加患肩各个方向的被动活动度。术后6～8周允许进行外展、外旋位活动,肩部肌肉逐步由等长训练过度到抗重力训练。术后8～12周肩部肌肉逐步由抗重力训练转变为抗阻训练,同时加大肩关节活动度。术后6个月即可参与非对抗性体育运动。

通过UCLA、ASES评分以及恢复运动水平对术前与末次随访进行主观评估,通过患肩前屈上举角度与外展外旋角度进行客观评分,综合评价肩关节功能。

2 结 果

本研究31例患者均获随访,随访时间14～27个月,平均(17.1±4.1)个月。随访期间再脱位2例(6.5%),其中半脱位1例,完全脱位1例。末次随访结果:25例(80.6%)可从事脱位前的体育运动(如打篮球、羽毛球等),4例(12.9%)能够参与低强度体育运动(如打乒乓球),2例(6.5%)无法参加体育运动。主观指标:末次随访时UCLA评分(30.1±2.1)分,ASES评分(87.1±4.0)分,与术前比较差异有统计学意义(P<0.001)。客观指标:前屈上举角度(170.0±4.9)°,外展外旋角度(77.0±4.4)°,与术前比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 手术前后的肩关节功能评分和关节活动度比较

2例术后第2天出现下肢肌间静脉血栓形成,口服利伐沙班片,1次/d,1次10 mg,规律用药2周后复查下肢静脉B超未发现血栓。5例术后出现前臂、手掌和手背麻木,肌电图正常,观察3～5 d后上述症状消失,考虑术中持续牵引所致。

典型病例为一27岁男性患者,“运动致左肩关节脱位伴活动受限1 d”入院。既往体健,查体:方肩畸形,大结节前方、喙凸区域以及肱骨头后方疼痛,左肩关节外展、内收、前屈、后伸活动受限。术前CT三维重建可见Bankart和Hill-Sachs损伤。诊断:左肩关节脱位合并Bankart和Hill-Sachs损伤。择期在全麻下行肩关节闭合复位术、关节镜下Bankart和Hill-Sachs损伤修复术,术后肩关节位置正常,缝合锚钉位置准确。术后佩戴支具,指导患者手、腕和肘关节功能活动;1个月后指导患者肩关节外展、内收及钟摆功能训练;2个月后弃支具,增加肩关节功能训练(见图1～4)。

图1 术前CT三维重建示肱骨头后方与关节盂前下方骨缺损

图2 关节镜下见Hill-Sachs损伤,使用2枚缝合锚钉修复

图3 关节镜下见Bankart损伤,使用3枚缝合锚钉修复撕裂的关节囊和盂唇

图4 术后2 d X线片示肩关节位置正常,缝合锚钉位置准确

3 讨 论

3.1 Remplissage术的手术适应证 2008年,Purchase首次提出Remplissage术修复Hill-Sachs损伤[7]。该术式是将后关节囊-肌腱复合体连同冈下肌肌腱填塞固定于Hill-Sachs损伤区域,从而限制肱骨头前移以及盂肱关节的咬合。然而,有学者针对是否所有的Hill-Sachs损伤均需进行Remplissage术提出质疑[8-10]。更有报道显示,Remplissage术将缩短冈下肌力臂,进而限制肩关节外旋功能[11]。由此可见,明确Remplissage术的手术适应证对Hill-Sachs损伤修复至关重要。

Burkhart等[12]在关节镜下发现,当患肩外展外旋90 °时,从肩关节后方提供一个前向作用力,肱骨头发生前移并脱位,同时其后方与关节盂前下缘发生咬合,此时应进行Remplissage术。但Gulati等[13]认为,由于肩关节脱位造成关节盂缘的损伤,而该损伤有助于肱骨头前脱位,这种情况不符合正常肩关节解剖,而且还将扩大Remplissage术的手术适应证。Di等[14]提出on-track/off-track理论,同时将Hill-Sachs损伤与咬合和非咬合加以联系。他们认为,在肩关节外展外旋活动过程中,关节盂与肱骨头接触面形成肩胛盂轨迹,即glenoid track。若肱骨头后方骨缺损的内侧缘未及glenoid track内侧缘,即为on-track,此时glenoid track区域为肩关节提供了骨性支撑,反之则为off-track。笔者赞成该理论并且认为:(1)on-track/off-track有助于术前通过CT三维重建评估盂肱关节的骨缺损程度以及二者之间的咬合关系,而镜下确诊理论存在关节镜视野的局限性以及病理性解剖和前向作用力的人为因素等。(2)根据文献报道,虽然部分Hill-Sachs损伤导致关节软骨剥脱,但软骨下骨只是轻度的骨床下陷(深度<3 mm)且损伤面积较小,对于此类on-track损伤无需进行Remplissage术。而off-track型损伤大多可见肱骨头软骨下骨严重塌陷,损伤面积较广,深度较大(≥3 mm),因此需进行Remplissage术[15]。(3)结合on-track/off-track理论,精确测量关节盂glenoid track与Hill-Sachs损伤处骨缺损最大横径,评估损伤类型,术前即可制定手术方案。

3.2 Remplissage术对肩关节外旋功能及体育运动的影响 Remplissage术通过两方面来提供肩关节稳定性。一方面,由于冈下肌肌腱填塞Hill-Sachs损伤造成后关节囊内移,同时将骨折床转化为关节外的损伤,避免Hill-Sachs损伤与关节盂缘的咬合关系;另一方面,重新缝合固定的冈下肌肌腱提供了限制肱骨头前向位移的作用力,同时减轻了Bankart区域的压力负荷[16]。然而,由于Remplissage术非解剖性的后关节囊重建使许多学者开始关注术后肩关节活动度以及重返体育运动的能力。越来越多的文献报道显示,Remplissage术后肩关节外展90 °时,外旋角度欠缺1.9 °～8.0 °[4,17-19]。一项生物力学研究同样发现高达11.7 °的外旋角缺失[20]。本研究发现,与术前肩关节外旋角相比,末次随访时外旋角度减少3.3 °。由于这些患者在术后日常生活或体育活动中并未受到明显的外旋限制,因此这一发现既无统计学意义,也无临床意义。此外,在随访期间80.6%的患者能够恢复脱位前的体育项目,甚至可以从事不同程度的过肩运动,12.9%的患者可以参与低强度的、非过肩性的运动。但仍有6.5%的患者无法参与体育运动,其中1例为再次脱位后行切开Latarjet手术,这些患者均因心理因素不愿再次重返体育运动。以上结果再次证实有关肩关节脱位术后盂肱关节重新构建功能性匹配的观点[4]。

3.3 治疗后肩关节前脱位的复发率 尽管目前对复发性肩关节前脱位的发病机制有力深刻的认识,治疗方式也不断提高,治疗效果也得到认可,但文献报道显示,术后再脱位率仍高达3%～25%[21]。本研究的复发率为6.5%,其中1例半脱位,因关节盂前缘锚钉位置不够低且缝合的关节囊和盂唇组织量偏少所致;1例全脱位则由车祸外伤所致,再次评估CT三维重建发现,关节盂骨缺损>25%,故行切开Latarjet手术。Boileau等[4]报道的复发率低至2%,但他们的研究剔除了关节盂骨缺损的患者,然而,盂肱关节骨缺损是肩关节不稳的关键因素。除此之外,患者的年龄以及初次脱位的年龄、脱位的次数、引发脱位的运动模式及关节松弛程度等术前均需考量,有助于制定手术方案。

3.4 本研究的不足 本研究为回顾性病例分析,缺乏前瞻性对照研究,远期疗效仍有待进一步随访观察。

综上所述,经术前CT三维重建评估盂肱关节骨缺损程度,确定肱骨头后方缺损区域与关节盂的位置关系,有助于术前明确手术方案。同时,关节镜下Bankart修复联合Remplissage术治疗Bankart与Hill-Sachs损伤能有效降低脱位复发率,有助于患者重返体育运动,不会影响肩关节外旋功能。