多模态MRI结合血清CA125、ZEB1对子宫癌肉瘤与低危型子宫内膜癌的鉴别研究

刘霞

（郑州市金水区总医院 影像科，河南 郑州 450000）

子宫内膜癌（EC）是女性生殖系统常见恶性肿瘤，其发病率在全球范围内普遍增加［1］。子宫癌肉瘤（UCS）是一种具有侵袭性的罕见EC，在子宫恶性肿瘤中占比不到5%，具有高复发率和低生存率的特点［2］。欧洲肿瘤内科学会基于病理分期、组织学类型、分子分型对EC进行风险分组［3］，UCS在风险分组中属中、高危型，与低危型EC在症状上相似，但二者在治疗及预后方面存在显著差异［4-5］，因此术前鉴别诊断UCS与低危型EC对指导临床给予患者辅助治疗以及预测预后具有重要意义。多模态磁共振成像（MRI）是术前诊断肿瘤的影像学手段，既往研究报道MRI有助于术前评估EC风险等级［6］；糖类抗原125（CA125）是临床常用的肿瘤标志物，在EC诊断和风险评估中具有重要作用［7］；E盒结合锌指蛋白1（ZEB1）是微小RNA-200c下游的一个靶基因，与细胞分化关系密切，既往研究发现ZEB1在癌肉瘤成分中表达高于癌成分［8］。基于此，本研究尝试探讨多模态MRI结合血清CA125、ZEB1对UCS与低危型EC的鉴别价值，以期为临床鉴别诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月至2022年12月郑州市金水区总医院收治24例UCS患者和55例低危型EC患者分别作为UCS组和低危型EC组。UCS组年龄36～74岁，平均（57.25±8.84）岁；月经状态：绝经前3例，绝经后21例；主要症状：阴道异常流血、流液20例，腹胀、腹痛2例，盆腔包块1例，无明显症状、经体检发现1例；FIGO分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期4例，Ⅲ期7例。低危型EC组年龄32～71岁，平均（54.96±9.03）岁；月经状态：绝经前18例，绝经后37例；主要症状：阴道异常流血、流液45例，月经紊乱7例，腹胀、腹痛1例，无明显症状、经体检发现2例；分子分型：错配修复缺陷型（dMMR）22例（FIGO分期均为ⅠA期；病理分级：G1级14例，G2级8例；均无淋巴脉管间隙浸润），无特异性分子特征型（NSMP）28例（FIGO分期均为ⅠA期；病理分级：G1级17例，G2级11例；局灶性淋巴脉管间隙浸润1例），POLE突变型5例（FIGO分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例）。纳入标准：UCS组均经病理检查确诊；低危型EC组均经病理检查确诊为EC，并符合低危型诊断标准（ⅠA期、G1～G2级、无或局灶性淋巴脉管间隙浸润的dMMR型和NSMP型EC；Ⅰ～Ⅱ期POLE突变型EC；Ⅲ期POLE突变型EC）［3］；术前均行MRI检查和血清CA125、ZEB1检测；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤或盆腔疾病；EC复发患者；术前行放化疗、内分泌治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 采用Siemens 3.0T磁共振成像仪（德国西门子）进行检查，患者检查前空腹6～8 h，充盈膀胱，取仰卧位，分别行常规MRI扫描、扩散加权成像（DWI）扫描、动态对比增强MRI（DCE-MRI）扫描。①常规MRI扫描，观察肿瘤形态、大小及有无出血、囊变、坏死等特征，参数设置：层厚3 mm，层间距1 mm，轴位T1WI重复时间830 ms，回波时间11 ms；斜轴位/轴位T2WI重复时间5 200 ms，回波时间98 ms，自动视野25 mm×25 mm；矢状位T2WI重复时间4 000 ms，回波时间106 ms，自动视野26 mm×22 mm。②DWI扫描：利用EPI序列行斜轴位及矢状位扫描，层厚、层间距同常规MRI扫描，重复时间5 500 ms，回波时间93 ms，自动视野26 mm×22 mm，弥散因子b取0 s/mm2、1 000 s/mm2，激励次数为1次，于实体瘤中心勾选强化均匀的感兴趣区，测量表观扩散系数（ADC），并测量闭孔内肌ADC，计算相对表观扩散系数（rADC）。③DCE-MRI扫描：利用3D-VIBE序列行矢状位扫描，层厚1.5 mm，层间距0.72 mm，重复时间3.52 ms，回波时间1.26 ms，经肘静脉团注钆喷替酸葡甲胺对比剂（剂量0.2 mL/kg，速率2.5 mL/s），并等量等速注射生理盐水，采集注射前和注射后180 s内的MRI动态增强图像，然后再分别采集冠状位、轴位/斜轴位图像以正常子宫肌层为参考，利用Siemens工作站Tissue 4D软件处理图像，绘制感兴趣区，计算容积转运常数（Ktrans）、血液回流常数（Kep）、容积转运常数（Ve）等定量参数。以上扫描图像由两名放射科经验丰富的MRI医师独立分析，鉴别诊断UCS和低危型EC，当意见不一致时协商达成一致。

1.2.2 血清CA125、ZEB1检测 采集患者入院后治疗前的肘静脉空腹静脉血5 mL，3 500 r/min离心5 min，分离血清，采用化学发光免疫分析法测定CA125水平，采用酶联免疫吸附法测定ZEB1水平，以上操作均由检验科完成。

1.3 观察指标

比较UCS组和低危型EC组多模态MRI扫描结果；比较UCS组和低危型EC组患者血清CA125、ZEB1水平；分析多模态MRI与血清CA125、ZEB1单项及联合对UCS和低危型EC的鉴别价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料均行正态检验，符合正态分布的资料以均数±标准差（）表示描述，采用独立样本t检验，偏正态分布的资料以中位数和四分位数间距［M（P25,P75）］表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；以病理结果作为金标准，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析多模态MRI与血清CA125、ZEB1单项及联合对UCS和低危型EC的鉴别诊断价值，记录灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）等。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UCS组和低危型EC组多模态MRI扫描结果比较

UCS组和低危型EC组肿瘤形态、ADC比较差异无统计学意义（P>0.05）；UCS组肿瘤最大直径、出血占比、囊变/坏死占比、Ktrans、Kep、Ve均高于低危型EC组，差异有统计学意义（P<0.05），rADC低于低危型EC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 UCS组和低危型EC组多模态MRI扫描结果比较

2.2 UCS组和低危型EC组血清CA125、ZEB1水平比较

UCS组血清CA125、ZEB1水平均高于低危型EC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 UCS组和低危型EC组血清CA125、ZEB1水平比较

2.3 多模态MRI与血清CA125、ZEB1水平单项及联合对UCS和低危型EC的鉴别价值

多模态MRI联合血清CA125、ZEB1鉴别诊断UCS和低危型EC的灵敏度均高于单项鉴别诊断（χ2=4.181，P=0.041；χ2=9.553，P=0.002；χ2=6.701，P=0.010），联合鉴别诊断的AUC均高于单项鉴别诊断，联合鉴别诊断的特异度与单项鉴别诊断比较差异无统计学意义（χ2=0.853，P=0.356；χ2=0.049，P=0.825；χ2=0.000，P=1.000）。见表3、图1。

图1 多模态MRI联合血清CA125、ZEB1鉴别诊断UCS和低危型EC的ROC曲线

表3 多模态MRI联合血清CA125、ZEB1对UCS和低危型EC的鉴别价值

3 讨论

UCS较为罕见，好发于绝经后妇女，流行病学资料显示随着时间的推移其发病率却稳步上升［9］。UCS好发于绝经后妇女，其主要症状与低危型EC相似，本研究显示UCS患者年龄高于低危型患者，多数为绝经后妇女（21/24），UCS和低危型EC症状均以阴道异常流血、流液为主，其次是月经紊乱、腹胀、腹痛等。但由于UCS和低危型EC的治疗和预后截然不同，UCS的存活率远低于低危型EC［10］。因此，术前明确鉴别诊断UCS和低危型EC对临床合理制定治疗方案和评估预后具有重要参考意义。

MRI是临床诊断肿瘤的常用影像学手段，具有高组织分辨率，能够在常规MRI、DWI、DCEMEI多种模态下进行多序列、多方位成像，帮助评估肿瘤病变范围、性质、浸润程度等。本研究发现UCS组肿瘤最大直径、出血占比、囊变/坏死占比均高于低危型EC组，与既往研究报道一致［11］。UCS包括癌成分和肉瘤成分，其临床病理特征与高级别EC相似，生长迅速，恶性程度和侵袭性高，肿瘤易囊变、坏死、出血［12］；而低危型EC成分仅有癌成分，分化程度高，恶性程度低，肿瘤生长、侵袭缓慢，较少发生出血、囊变、坏死［13］。ADC能够评估肿瘤组织与正常组织间水分子弥散受限程度，随着癌细胞不断增殖，细胞外间隙不断间隙，癌组织相较于正常组织ADC减小。相关研究发现［14］，肿瘤ADC在低危型和高危型EC患者中存在显著差异，其数值在高危组中较低。本研究结果中UCS组和低危型EC组ADC比较差异无统计学意义，但排除个体差异后UCS组rADC低于低危型EC组，与上述报道一致。DCEMEI可清晰显示肿瘤和正常肌层的强化差异，通过Ktrans、Kep、Ve等定量参数反应肿瘤血管新生情况和血管通透性。本研究中UCS组Ktrans、Kep、Ve均高于低危型EC组，与程千千等［15］研究报道一致。UCS相较于低危型EC新生血管丰富，随着血管新生产生大量的渗漏血管，导致对比剂组外漏［16］，Ktrans、Kep、Ve升高。另外，本研究结果显示多模态MRI鉴别诊断UCS和低危型EC的灵敏度、特异度、AUC分别为75.00%、81.82%、0.784，既往相关研究也报道［17-18］，术前多模态MRI有助于评估ES分期和风险。

CA125是肿瘤抗原之一，既往研究报道CA125水平升高与EC高风险特征风险增加相关［19］。ZBEI时上皮-间充质转化的激活剂，常在未分化或去分化EC的未分化成分中表达，能够敏感评估EC分化程度［20］。本研究发现UCS组血清CA125、ZBEI水平均高于低危型EC组，并且血清CA125水平>27.26 U/mL时鉴别诊断UCS和低危型EC的灵敏度、特异度、AUC分别为58.33%、76.36%、0.667，血清ZEB1水平>3.55 pg/mL时鉴别诊断UCS和低危型EC的灵敏度、特异度、AUC分别为66.67%、74.55%、0.715，说明血清CA125、ZEB1水平均对UCS和低危型EC具有一定的鉴别诊断价值，但血清CA125、ZEB1水平在部分UCS患者中不高，鉴别诊断灵敏度较低。

本研究进一步探讨多模态MRI联合血清CA125、ZEB1对UCS和低危型EC的鉴别诊断价值，结果显示联合诊断的灵敏度和AUC分别为95.83%、0.904，均高于单项诊断，特异度为74.55%，与单项诊断比较差异无统计学意义，说明多模态MRI联合血清CA125、ZEB1能够进一步提高鉴别诊断价值。多模态MRI联合血清CA125、ZEB1不但能从影像学评估病灶形态、体积、恶变程度等，还能从血清学评估分期、分化程度，进而在不降低特异度的情况下提高诊断的灵敏度，帮助临床有效鉴别UCS和低危型EC。

综上所述，UCS患者血清CA125、ZBEI水平高于低危型EC患者，多模态MRI和血清CA125、ZEB1均对UCS和低危型EC具有鉴别诊断价值，将三项联合能够进一步提高鉴别诊断价值。