神经皮肤黑变病的临床及影像学诊断研究现状及进展

2024-05-02胡范文闵祥强通信作者

影像研究与医学应用 2024年3期

苏倩，胡范文，闵祥强（通信作者）

（1 广安门医院济南医院<济南市中医医院>医学影像科山东济南 250012）

（2 济南市皮肤病防治院药械科山东济南 250001）

神经皮肤黑变病（neurocutaneous melanosis，NCM），又称神经皮肤黑色素沉着病，是一种罕见的先天性综合征，由Rokitansky 于1861 年首次提出。NCM 以先天性黑色素细胞痣（congenital melanocytic nevus，CMN）及软脑膜良性和/或恶性中枢神经系统（central nervous system，CNS）黑色素细胞增殖为特征[1]。NCM 具有一定的临床及影像学特征，本文结合相关文献对其诊断研究现状及进展予以综述。

1 临床特征及诊断标准

NCM 是一种神经外胚层黑色素细胞前体细胞发育不良，其确切发病机制尚不清楚。通常认为是胚胎时期黑素母细胞由神经嵴向皮肤及软脑膜迁移异常所致，进而导致皮肤和软脑膜黑色素细胞的异常增殖[2]。也有报道认为是NRAS 基因第61 位密码子突变所致，这种突变已在患有NCM 的儿童皮肤CMN 和脑膜黑色素细胞病变中检测到[3]。约1/2 NCM 患者发展为CNS 黑色素瘤[4]。

Kadonaga 等[1]于1991 年修订了NCM 的诊断标准：（1）与脑膜黑变病/黑色素瘤相关的大/巨CMN（成人病灶直径＞20 cm，儿童头部病灶直径＞9 cm或体部病灶直径＞6 cm）或多发CMN（≥3 处病灶）；（2）无皮肤黑色素瘤的证据，除非所检脑膜病变组织学上为良性；（3）无脑膜黑色素瘤的证据，除非所检皮肤病变组织学上为良性。约2/3 NCM 患者表现为大/巨CMN，通常呈“泳裤”和“手套袜”分布，其余1/3 表现为多发较小CMN[5]。位于干后轴的大/巨CMN和多发伴随痣者患NCM 的风险更高[6]。NCM 患者的CMN在组织病理学上与未累及CNS的CMN难以区分[5]。

NCM 多见于儿童，大多数NCM 患者在出生后两年内出现神经系统症状，主要表现为颅内压增高、癫痫发作、发育迟缓、失语症和运动或颅神经麻痹，脊髓及神经根受累可能导致脊髓病、神经根病和肠/膀胱功能障碍[7-8]，约2/3 患者由于蛛网膜绒毛和软脑膜的黑色素浸润导致脑脊液流动受阻出现脑积水[5]，多数患者在症状初次出现后3年内死于良性黑色素细胞过度增殖或恶性转化[6]，有些患者成年后才出现症状[9]。一旦出现症状，无论颅内病变是良性还是恶性，预后都很差[3,10]。NCM 可与其他中枢神经系统畸形如Dandy-Walker 综合征、Chiari 畸形、蛛网膜囊肿等同时发生[11]。CMN 伴小脑发育不全强烈提示NCM[6]。

2 影像学表现

2.1 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI 在检测黑色素方面比CT 灵敏度高。NCM 患者软脑膜和（或）脑实质中可发现大量结节或弥散分布的黑色素细胞群，脑实质病变较少见，脑实质原发性受累可能是由含有黑色素的巨噬细胞和黑色素细胞引起，二次受累由软脑膜经Virchow-Robin 间隙二次扩散引起，硬脑膜一般不受累[12-13]。最常见的黑色素沉积发生在颞前叶（尤其是杏仁核）、脑桥、小脑，其次为大脑皮层、丘脑、中脑和髓质[6]。当黑色素含量大于10%时，在MRI 上会呈现典型的T1WI 高信号/T2WI 低信号影像。Bekiesinska-Figatowska 等[14]通过研究认为，CNS 中黑色素沉积的原始位置和大小、数目随时间推移发生变化，可出现新发病灶，也可随着年龄增长逐渐变小、变少或消失，推测后者因巨噬细胞对黑色素的吸收所致，另有报道认为可能随着年龄增长、白质髓鞘形成，黑色素沉着病变在MRI 上变得不明显[15]。因此，有学者建议尽早对疑似NCM 患者进行MRI 检查，以便获得高质量的扫描结果，提高诊断敏感性[12]。有研究表明，对于小于4～5个月的患儿，使用小体素（≤1 mm×1 mm×1 mm）、非对比增强、重T1和T2加权序列扫描，病灶在无髓鞘的CNS 中容易检出[6]。随着第一年中后期髓鞘形成，黑色素病变可能更难识别，额外的序列如弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）和对比增强T1WI 有助于检出黑色素沉着，在3T 下成像提高了这些序列（尤其是SWI）的灵敏度。Jakchairoongruang 等[6]认为使用先进的序列如弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）和薄切片容积采集可能会发现额外的病灶。

Jakchairoongruang 等[6]及Gocmen 等[13]认为T1WI相较于T2WI对于CNS黑色素细胞病变的诊断更有价值。Hayashi 等[16]研究发现，与FLAIR 和对比增强图像中弥漫性软脑膜异常相比，T1WI 图像可能不足以检测NCM中软脑膜的黑色素细胞增殖。Hayashi 等[16]报告一例8 岁男性患者，FLAIR 显示弥漫性软脑膜高信号，与增强扫描显示一致。Vanood 等[17]报告一例双侧杏仁核和颞前叶病变NCM 患者，T1WI、T2WI 及FLAIR 均显示为高信号。Deng 等[18]描述一例8 岁男性NCM 患者，脑实质病变在FLAIR 呈轻微高信号，而在T1WI 和T2WI未见异常。有学者对有症状或高危NCM 患者建议进行脑脊髓增强MRI 检查[8]。据报道30%～62% NCM 病例出现软脑膜强化，软脑膜新发增强或扩展应怀疑恶变可能[6]。Danial-Mamlouk 等[19]报道显示NCM 患者脑实质病变在T1WI 中亦可不显示增强。CNS 黑色素细胞病变无论良恶性，增强MRI 既可表现为增厚的软脑膜弥漫性增强，也可表现为多发局灶性强化病灶。MRI 不易明确鉴别病变的良恶性，但可通过肿块本身、结节或厚斑块状对比增强、生长速度及有无水肿、出血、坏死提示恶变[12-13]。

2.2 超声（ultrasound，US）

US 由于其可用性和易用性强，对新生儿患者早期诊断具有一定价值[20]，可通过病变的超声表现、结合临床病史做出可能性诊断。Chen 等[21]报道一名婴儿出生时有巨大毛痣和多个卫星痣覆盖于大部分背部和臀部，当天进行头颅超声检查，发现左侧丘脑和左侧脉络膜裂有少量小回声灶，无肿块效应，MRI 证实了这些黑色素病灶的存在。Johnson 等[22]及Yakut 等[20]均报道有广泛皮肤黑色素痣伴卫星病变的婴儿行头颅US 检查，在脑实质内发现多个回声灶，随后的MRI 证实为黑色素沉着。此外，超声检查可以提示脑积水及与NCM 相关的Dandy-Walker 综合征，并可用于检测脑积水。

2.3 正电子发射断层显像/X 线计算机体层摄影术（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）

PET/CT 是评估转移性和复发性黑色素瘤的主要分期技术。D'Souza 等[23]在NCM 患者黑色素细胞浸润中观察到弥漫性软脑膜放射性示踪剂（18F-FDG、11C-甲硫氨酸）摄取，与MRI 高信号相对应，组织病理学未证实恶性肿瘤，因此D'Souza 等认为放射性示踪剂累积的增加可能反映了细胞葡萄糖和氨基酸代谢的总体增加。由于超过半数的NCM 患者在急性期有癫痫发作，18F-FDG PET/CT 对癫痫的检出具有较高敏感性，对发现这种并发症具有重要作用。Taylor 等[24]报告了一例14 岁女性NCM 患者，最初表现为顽固性部分发作性癫痫，检查显示右颞叶有局灶性致痫源，经视频脑电图监测及术后病理组织学证实该患者的顽固性癫痫继发于杏仁核神经黑变病。Sung 等[25]对一名14 岁NCM 伴Dandy-Walker综合征男性患者行18F-FDG PET 检查，检测有无皮肤区域的病理性沉积，未发现阳性征象。