徐凤芹从“瘀毒虚”论治冠心病PCI术后心绞痛*

环璐瑶,徐凤芹,翁家俊,3,张艳虹

1.北京中医药大学研究生院,北京 100029; 2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091;3.北京大学中医药临床医学院(西苑医院),北京 100091

徐凤芹,医学博士,主任医师,岐黄学者,博士研究生导师,首都名中医,全国优秀中医临床人才,中国中医科学院首席研究员,国家老年病重点专科学科带头人,师承国医大师陈可冀院士。徐教授从事中西医结合医疗、科研、教学工作近40年,擅长运用中西医结合疗法诊治心血管及老年病,如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支架术后再狭窄、心力衰竭及心悸、眩晕、头痛、失眠、健忘等,承担国家级课题10余项,发表学术论文100余篇,主编医学著作3部,曾先后获得各种表彰及奖励10余项,主持修订老年医学领域相关标准、指南及专家共识共4项。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD,简称“冠心病”)是指脂质积聚在动脉壁,形成动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)斑块,使冠状动脉血管管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。斑块发生破裂,可引起血小板活化、黏附聚集,出现急性心脑血管事件,严重影响中老年人的健康和生活质量。尽管CHD相关的急性心血管事件病死率已得到一定控制[1],但在规律使用二级预防药物治疗的基础上,患者6个月内再住院率达23.1%,死亡和发生主要心血管事件率仍为10%[2-3]。同时,随着血运重建技术的广泛应用,虽然20%～34%的患者主要血管狭窄问题能够得到解决,但在术后西医标准药物治疗下仍反复发作心绞痛[4],有研究发现不稳定型心绞痛的发病率可达6.6%[5-6]。其中,与冠状动脉旁路移植术比较,接受经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的患者再发心绞痛以及再次进行血运重建的风险更高[7],严重影响了患者的生活质量及预后。所以,PCI术后患者尚存在较大的残余治疗空间,如何持续有效改善该类患者的整体预后,仍是临床医患双方关注的热点。

中医认为CHD患者多脏气亏虚,气化失司,行血无力,易致气血阻滞、痰浊内生。而水湿、痰饮、血瘀既是病理产物,又是致病因素,能够进一步加重心、肺、肾等脏腑功能的虚损,形成恶性循环[8]。一旦失治误治,痰瘀互结可化热生变,诱发急性心血管事件。陈可冀院士提出CHD急性心血管事件的发生、斑块的不稳定应责之于“瘀毒”,认为CHD心肌梗死后患者常合并瘀毒致病,创立预防CHD支架术后再狭窄的名方“愈梗通瘀汤”,在临床屡获良效[9]。基于愈梗通瘀汤和CHD“瘀毒”理论,徐凤芹教授着眼于PCI术后患者的病证特点,提出“清解不妄泻,瘀毒不忘虚”的治法,治疗“瘀毒虚”所致PCI术后心绞痛取得较好的临床疗效,现将徐教授治疗该病的经验总结如下。

1 从“瘀毒虚”辨冠心病PCI术后心绞痛

徐凤芹教授师从国医大师陈可冀院士,针对血瘀证及活血化瘀进行了深入的研究,同时结合自身多年的临床经验,认为PCI术后心绞痛的发病关键在于“瘀毒虚”,其病位在心,与肝、脾、肾三脏功能失调相关,病机转化为因虚致实、因实致虚及虚实夹杂。徐教授认为药物洗脱支架的问世虽然能规避一部分金属支架带来的术后并发症,但PCI操作引起冠状动脉和心肌组织损伤的事实并没有改变。PCI治疗过程中存在造成斑块脱落及微血栓形成的风险,能诱发、加重炎症反应,进一步损伤内皮,引起血管痉挛或形成新的狭窄[10],从而反复出现心绞痛症状。

根据徐教授的学术理论,行PCI术前CHD患者体内已存在一定的“瘀毒”,正因蕴毒骤发出现不稳定型心绞痛甚至心肌梗死,患者才需进行PCI治疗。但该治疗只是解决血管狭窄闭塞问题,体内“瘀毒”并未清除,有创性操作不仅进一步诱导了“瘀毒”的蓄积,更加重了患者正气的损耗,加之此类患者病程较长,故形成“瘀毒虚”互相交织转化的特殊病机。

1.1 瘀血CHD属于中医“胸痹心痛”范畴,瘀血阻滞心脉是其基本病机,且贯穿于病变的全过程。而血瘀证的最重要特征之一是“疼痛”,如唐宗海在《血证论》中论述:“瘀血在经络、脏腑之间,则周身作痛,故滞碍而痛,所谓痛则不通也。”PCI术后反复心绞痛的发生也正是该病机的重要临床表现。同时,徐教授认为PCI作为一种外源性创伤,该操作可能通过“因实致瘀”加重患者的“血瘀”症状,即“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻,阻久而蓄积,无阳气以化之,乃成死血矣”。另一方面,手术损伤患者正气,对老年人而言该影响尤为明显,气为血之帅,心气虚弱无力推动血脉运行、津液亏虚无以充盈,血液的沉积进一步加重瘀血。根据现代医学研究,PCI过程中引起的内膜剥脱等病理改变,会增加血液黏稠性从而降低其流动性,加之术后血小板的持续活化、聚集[11],是术后加重“血瘀”的病理实质。此外,PCI引起的机械损伤有可能导致氧自由基的大量释放以及炎症反应的增强[12],这些有害物质的产生均可看成是中医的毒邪,体内“毒”的进一步蓄积不仅加速疾病的发展,还能损伤心肌。体现在疾病的发生发展过程中,瘀血阻滞,气机不畅,气血不和,日久则酿毒,“瘀可化毒”是该病容易出现急症的病机基础。

1.2 热毒瘀久化毒,毒瘀搏结、痹阻心脉,一经外因引动病情即可突变,故临床表现为反复突发胸痛。徐凤芹教授认为该“毒”以“热毒”为主。其一,瘀血阻滞,壅遏不得疏散而生热,热极则成毒,即“毒壅于内,瘀血在里不能发越,遂至火毒内攻”;其二,毒邪具有易从热化的特性,传变入里迅速,由气及血,热势急重且多变;其三,CHD患者常伴有血脂及血糖的异常,属于“脂毒”“糖毒”范畴,皆因三焦气化不利,“通利管道”壅塞而成,以上两者均可演化为热毒或兼夹热毒,加之糖毒为阳邪[13],其性火热,可灼伤心脉,更易伤津耗气,故易发为热毒;其四,CHD患者尤其是PCI术后反复心绞痛发作者,因长期精神紧张或焦虑抑郁,肝气郁滞,郁而化火;其五,疾病后期,热毒日久伤阴,阴虚又可生内热。故该病之“毒”多为“热毒”。

1.3 本虚在辨治PCI术后心绞痛患者过程中,徐教授认为“本虚”始终贯穿该病的始终,疾病早期,毒邪潜伏,耗伤正气;气不行血,瘀阻脉络,久则亦化热生毒。CHD作为一种慢性疾病,病证日久可耗伤气血,损伤脏腑,导致脾肾气虚,故本病患者可出现胸闷心悸、气短乏力等气虚症状。而PCI作为一种有创操作,对患者的正气可能存在进一步损耗,心气不足,鼓动无力,血液凝滞,脉络受阻,从而也加重了“瘀毒”的表现。所以基于徐凤芹教授的治疗理念,PCI术后心绞痛患者可从“瘀毒虚”论治,瘀为常,毒为变,瘀是毒形成的基础,毒是瘀的发展和转归,瘀毒互结不仅进一步加重血瘀,更能伤津耗阴,又进一步加重热毒,同时“本虚”的存在进一步加重了“瘀毒”。故“瘀毒”为主,兼有“本虚”是本病的病机特点。“瘀毒虚”三者相互从化,互为因果,形成恶性循环,既能加重原有病情,又能产生新的病证。

此外,徐教授还强调了情志在该病发生发展中充当着重要角色,CHD患者心主血脉受损,心主神明功能随之失调,患者容易出现焦虑、抑郁等情绪,而瘀毒的蓄积,阻滞脉络影响脏腑气血运行,经气血脉结聚而不得发越,进一步加重了情志的变化。同时由于该病病程较长,长期服药的困扰以及病情的反复,导致患者肝气不舒,气郁则化火,使肝阴暗耗,甚者损及肾阴,终致阴不制阳。这一状态不利于疾病的转归,也影响本病后续的治疗效果。

2 辨证要点

2.1 临床表现徐凤芹教授总结近40年治疗CHD的临床经验发现,容易出现PCI术后反复心绞痛的患者是瘀毒深重的体现。此类患者主要症状为猝然胸痛、频繁发作,多与活动相关,且为自发,休息或服用硝酸甘油后可缓解;兼症方面,由于术后患者损伤正气,大部分患者伴有心悸气短、倦怠乏力、自汗出等气虚表现,也有部分患者由于气虚不运所致气郁,郁而化火,伴发胸闷憋气、急躁易怒、心烦失眠、口干口苦、口气臭秽或大便秘结等症状;体征方面,“舌为心之苗”,常见舌下络脉明显扩张、色紫暗或绛红,舌色暗红或有瘀斑,舌苔多色黄厚腻、燥裂,且舌体常发生不自主震颤,病变后期伤阴可能出现裂纹舌或剥苔;脉象多以弦、细、滑为主,可单发或兼夹出现,总体以弦为主,多兼有浮跃之象,沉者少见。

2.2 病史及生活习惯此类患者CHD病程多迁延日久,且常合并高血压、糖尿病和(或)高脂血症等病史。同时伴有不良生活习惯者“瘀毒”更为深重,如长期吸烟饮酒,喜食肥甘厚味,缺乏锻炼或作息不规律,长期处于焦虑抑郁或压力状态。

2.3 辅助检查理化检查方面,此类患者常表现为血脂、血糖和(或)血压控制不佳,更甚者在严格控制个人生活习惯且接受规范治疗的同时,依然不能将血糖、血脂水平降到目标值。此外,该类患者在冠状动脉造影检查中能看到明显病变,且表现为多支病变以及支架内狭窄。

3 遣方用药特色

3.1 主方针对PCI术后患者“瘀毒虚”的病机,徐凤芹教授在继承陈可冀院士“愈梗通瘀汤”基础上化裁,结合临床经验与科研实验,运用“清解不妄泻,瘀毒不忘虚”治法对该证型患者进行论治具有显著临床疗效。治疗主方由“栀子、川芎、赤芍、丹参、黄芪、人参、虎杖、广藿香”8味药物组成(方中核心组成已申报专利,申请号:202311435262.6,发文序号:2023110100803900)。其中栀子为君,决定了该方“清热凉血解毒”的主基调,针对该类患者“瘀毒”为主进行论治,契合“毒常蕴热,热常化毒”的病机特点。栀子苦寒,入心肺三焦经,基于“毒邪”弥漫性的特点,该药“清泻三焦火邪”之功恰能自上而下引邪屈曲下行,实现三焦并清,如是则有形无形、上下表里诸邪,悉从解散。二则,该药色赤象火,入血分,能凉血解毒,平厥心之痛。三则,本病患者多伴有心烦焦虑等症状,栀子作为治疗热病心烦、躁扰不宁之要药,功擅清宣郁热而除心烦,兼可清泻肝热,凉血安神。早在《伤寒论》中就记载:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”“心中结痛”作解为心胸疼痛,因此栀子用于心绞痛的治疗也有据可依。

川芎为臣药,温宣芳润,辛散温通,功可活血行气,祛风止痛。君臣相伍,活血解毒、散瘀止痛之力佳,一寒一温,两相配伍,可得通治。赤芍性寒味苦,能清血分实热,散瘀血留滞,不仅能加强栀子清热凉血之功,又能与川芎协同发挥活血化瘀之用;丹参活血凉营,是为祛瘀生新,清心除烦之良品,该药有“破宿血,补新血”之功,与川芎合用一凉一热,还能发挥活血化瘀不留邪的作用。方中黄芪、人参并用,是为佐使,扶正益气生肌,补虚固表,补气助血行,走经络而益营,善治脾气虚弱、倦怠乏力,是补气之要药。以上两者配伍一是扶术后患者之正气,是基于此类患者“本质虚”的考量;二是遵循“治未病”的原则,防止全方解毒活血凉药扼气于里,故选此辛温之品宣发正气,寓攻于补。虎杖祛风利湿,散瘀定痛,能治痈肿疮毒;广藿香则禀清正芳香之气、除上中二焦邪滞,化中宫之湿浊以和合五脏。全方寒温并用,攻补兼施,诸药相伍,以清热解毒、益气活血、散瘀止痛见长。

现代药理学研究也表明,栀子主要成分具有抗炎、保肝利胆、降血脂、抗AS等作用[14]。川芎中有效成分为川芎嗪及阿魏酸等,可以通过降低血液中低密度脂蛋白、降低血小板活性及扩张冠状动脉等改善AS[15-16]。本课题组前期针对栀子川芎药对以及芎芍胶囊进行了药效学研究以及机制探讨[17-20],均提示了上述两味药对于CHD的明确疗效,其中栀子在改善PCI术后患者心绞痛症状方面发挥着不可替代的作用。赤芍则可以通过抗氧化发挥抗AS作用,通过抗炎减少斑块的形成[21]。黄芪成分中研究较为透彻的是黄芪甲苷,可以减轻心肌缺血再灌注损伤以及保护心肌细胞[22],同时也具有调血脂、抗炎等作用[23]。而虎杖更是被证明能从不同机制发挥抗AS的作用,该药涉及脂质调节、内皮细胞增殖、抗氧化、抗炎及改善自噬功能障碍等方面[24]。丹参中主要活性成分为丹参酮、丹参酸、苷类等,具有降血脂、抗细胞凋亡、抗炎等功能[25],还能促进胆固醇排出[26],从而起到抗AS的作用。由此看出,整个方药的配伍可以从CHD发生发展过程中的多个方面进行干预,恢复患者的机体功能,并通过多靶点、多层面对术后受损心肌提供保护,缓解术后再狭窄和术后心绞痛复发。

3.2 随症加减徐凤芹教授强调,临床处方中不可拘泥于某一药物的应用,应随时根据症状体征化裁加减。若患者疼痛剧烈、舌下络脉迂曲增粗,可加地龙、蜈蚣、鬼箭羽增强活血之力,地龙等血肉有情之品可引药入心络之中。若患者热毒深重,可配以黄连、知母以增强解热解毒之力。若舌苔厚腻,口黏口苦,可加半夏、瓜蒌、薤白宽胸豁痰。若患者心慌明显,可配伍延胡索及甘松等,发挥其镇静、抗心律失常的药理作用。该病后期容易出现阴亏症状如口干、多梦眠差、舌中有裂纹,病机在以往痰、瘀、热互结基础上呈现明显阴血亏虚征象,可配伍当归活血补血;若阴伤严重,出现口舌干燥、大便燥结,可加麦冬、生地黄、火麻仁滋阴润肠。临床上该类患者常伴有血脂、血糖的升高,此时可配伍葛根。现代药理学研究表明,葛根与丹参相伍,具有改善糖脂代谢紊乱、保护心肌、抗AS的作用[27]。此外,徐教授提出,支架术后患者常因为手术以及体内异物的存在伴有焦虑抑郁情绪,尤其是术后反复心绞痛患者,情绪不畅容易引起气机升降失调从而加重血瘀,故临床要注意心神调养,可适当加用太子参、合欢花、珍珠母解郁安神,这也符合当下的“双心同治”理念。

徐凤芹教授还强调,即使明确患者的“瘀毒”证候,也要切记不可一味使用苦寒药物,应根据热毒深重情况适当添加桂枝、干姜等温通药物,以防寒凝血脉,影响疾病预后。

4 验案举隅

患者,男,60岁,2021年10月11日因“发作性胸痛20余年”于西苑医院门诊就诊。患者于20余年前出现发作性胸前区刺痛,与活动相关,自诉步行200米即可出现,偶伴后背痛,含服硝酸甘油后 5 min 内可缓解。2000年10月曾于中国医学科学院阜外心血管病医院就诊,行冠状动脉造影检查显示,冠状动脉病变累及前降支(具体不详),因肝功能异常未行支架植入术。随后因反复突发胸痛就诊,多次行冠状动脉造影检查,2003年发现病变开始累及对角支、钝缘支及右冠状动脉,于右冠状动脉植入支架2枚。2004年被诊断为“急性下后壁心肌梗死”,于右冠状动脉植入支架2枚。2012年出现右冠状动脉支架内狭窄,同时发现病变累及后降支及左室支,于右冠状动脉植入支架3枚;2013年其右冠状动脉原支架内再次出现狭窄,同时前降支及后降支病变较前加重,分别于前降支及左室后支处搭桥;2020年前降支中段完全闭塞,于前降支植入支架2枚;2021年右冠状动脉原支架完全闭塞,病变累及左主干,原前降支处桥血管闭塞,于左主干-前降支处植入支架1枚与原支架对接。患者在治疗期间规范服用CHD二级预防药物,但自诉历次术后依然存在活动后胸痛症状,遂来西苑医院综合内科门诊就诊寻求中医治疗。刻下症见:晨起刷牙及轻微活动,甚至打喷嚏即可诱发胸前区刺痛,使用硝酸甘油喷雾剂2～3 min症状可缓解,发作时无恶心呕吐及其他症状。平素自觉乏力、气短、自汗出,偶有胸闷,静息时无胸痛发作,纳食可,眠可,二便调。舌暗红,苔色黄厚腻,左脉弦细,右脉弦滑,尺脉弱。患者吸烟40余年,约每天1包,目前已戒烟4个月。

西医诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病;(2)冠状动脉支架植入术后状态;(3)冠状动脉搭桥术后;(4)陈旧性下壁后壁心肌梗死;(5)心功能不全Ⅱ—Ⅲ级;(6)高血压1级(极高危);(7)2型糖尿病;(8)高脂血症。中医诊断:胸痹,瘀热互结证。治法:清热活血解毒、扶正益气通脉。处方:炒栀子12 g,川芎15 g,赤芍15 g,丹参15 g,人参片(另煎)10 g,炙黄芪 30 g,广藿香12 g,郁金15 g,法半夏 10 g,陈皮12 g,佩兰 12 g,北柴胡12 g,蜈蚣1条,炒王不留行10 g。14剂,每日1剂,早晚分服。

二诊:自诉胸痛症状较前明显改善,活动后未再发过胸痛,仅感觉胸前不适,休息2～3 min即可自行缓解,无需使用硝酸甘油。其余无特殊不适。纳食可,眠可,二便正常。舌暗红,苔色微黄微腻,左脉细,右脉濡。患者证候同前,方效继用,脉无明显弦脉征象,故在前方基础上,易北柴胡为茯苓。共14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

三诊:胸痛及胸前不适皆明显改善,行走及轻微活动后未再发作胸痛。后继服中药至今,患者诉未再发过胸痛,快走后无胸前区不适。纳眠可,二便调,其余无明显不适。继续予扶正益气、行气活血、化瘀通脉的中药汤剂调养。同时对其加强宣教,嘱其坚持锻炼,提高活动耐受力,加强营养,增强体质,调节情志。

按语:本例患者自确诊冠心病以来的20年间,积极参与治疗,先后植入支架10枚,采用冠脉搭桥等现代医学手段进行干预,患病期间遵医嘱规律服药,同时严格控制相关危险因素,包括血压、血糖、血脂等。但依然不断出现新的血管病变、支架内再狭窄甚至桥血管闭塞情况,同时常年伴有“轻微活动即诱发胸痛”症状,严重影响其身心健康及日常生活。由于该患者病程较长,其病情的反复及证型特点正符合“瘀毒虚”的病理机制,徐凤芹教授基于该理论对其进行遣方用药。

本患者年过半百,胸痛反复发作20余年,加之多次行冠状动脉支架术及搭桥术,脏气亏虚,心气不足,行血无力,且病程日久,痰浊内生,故见胸痛、胸闷、气短、自汗。脾为心之子,脾脏虚弱,气血生化不足,无以充养血脉及四肢百骸,则见乏力、心胸劳则作痛。同时患者舌暗红,苔色黄厚腻,徐凤芹教授认为该患者属热毒深伏血脉,瘀热互结征象,伴有明显气虚,故施以清热活血解毒的同时辅以益气通脉,以“清解”为主。以炒栀子为君,凉血解毒,平热厥心痛,使邪热屈曲下行。该患者气短乏力及自汗症状较明显,予人参大补元气。黄芪气薄而味浓,可升可降,炙用亦增补中之效。川芎辛温香窜,行气活血,为血中气药;赤芍活血化瘀止痛,二药伍用,活血化瘀之力倍增。本团队研究发现,川芎、赤芍相伍能够协同促进RAW264.7源泡沫细胞胆固醇流出,降低细胞内胆固醇含量,并减少炎症因子的表达,从而发挥抗AS作用。郁金苦寒,既入气分以疏肝解郁,复入血分以活血调经;与丹参、柴胡合用,疏肝解郁、活血化瘀,凉血安神之力尤甚。半夏、陈皮相伍,共奏燥湿化痰、健脾和胃之功[18-19,28-29]。蜈蚣走窜之力胜,尤善通利脉络瘀浊。广藿香与佩兰合用,禀清正芳香之气、除上中二焦邪滞,加强化中宫湿浊之功。同时配伍性味平和的王不留行,佐益活血化瘀功效。全方寒温并用,攻补兼施,共奏清热解毒、益气活血、散瘀止痛之功。

5 结语

CHD是我国最常见的慢性疾病之一,随着介入手术的发展,冠脉多支病变等严重CHD患者的生存率明显提升,但不能忽视的是冠脉支架和(或)搭桥术后仍有相当比例的患者存在心绞痛频发,严重影响了此类患者的生活质量。介入术后心绞痛等症状及术后再狭窄一直是临床亟待解决的关键问题。

徐凤芹教授在该类患者西医治疗的基础上,发挥中医药特色及优势进行干预,同时对其宣教,结合生活方式的改变,使困扰其数年的“胸痛”症状完全消失,活动耐力的提升、日常生活能力及质量的明显改善,使患者得以回归正常生活。同时,在临床诊疗过程中,存在冠脉多支病变的患者也常表现为“瘀毒虚”互结的病机,遵循“因证立法,随法选方,据方施治”的中医理念,临床相似证候可参照此法进行论治。