活血利水法治疗糖尿病性黄斑水肿*

陈姝,黄云,喻娟

1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007; 2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208

糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)患者视力下降甚至失明的最主要原因之一[1]。随着经济、社会发展以及人类生活方式的改变,全球患糖尿病人数逐渐增多。据统计,我国糖尿病患者高居世界首位,因糖尿病性黄斑水肿影响视功能的患者也与日俱增,增加了社会经济负担,因此,DME的治疗尤为重要。目前,DME的治疗主要是采用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物玻璃体腔注射,抗VEGF治疗虽然疗效显著,但需反复多次注射[2],且需要患者有高度依从性,给患者带来了巨大的经济、生活压力。因此,寻找更为高效安全的治疗方法是医者努力的方向。中医药治疗DME优势明显。中医学将糖尿病性黄斑水肿归为“消渴目病”范畴[3],认为其主要病机为消渴日久,气阴两虚,阴虚燥热[4],多种原因形成瘀血,血脉瘀阻导致津液输布障碍,而水液停聚于目络[5]。本文试就活血利水法治疗糖尿病性黄斑水肿作一简要探析,以期为中医药治疗该病提供理论依据,为该疾病寻求疗效更佳、性价比更高的治疗方式。

1 DME的病因病机

1.1 DME的中医认识DME是由于长期糖代谢紊乱损害视网膜的微循环,血-视网膜屏障破坏,血管通透性增加,从而导致细胞外液聚集在神经纤维层和内核层之间,最终发生黄斑水肿[6]。中医学将DME归属于“消渴目病”范畴,古医家虽未对该疾病有具体记述,但已认识到消渴带来的严重后果——致盲。《秘传证治要诀》中提到:“三消久之,神血既亏或目无所见,或手足偏废。”刘完素在《三消论》中指出:“夫消渴者,多变聋盲疮癣痤痱之类,皆肠胃燥热怫郁,水液不能浸润于周身故也。或热甚而膀胱怫郁,不能渗泄,水液妄行而面上肿也[7]。”认为消渴多以燥热为其主要病机,郁闭玄府,气血津液运行障碍,故水液上聚,发为水肿。

1.2 血与水的关系血与津液皆为饮食水谷精微化生而成,两者关系密切,生理上津血同源,病理上血病及水、水病及血。《灵枢·决气》言:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”《灵枢·痈疽》也提到:“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”皆表明两者生理上相互资生、相互转化[8]。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中提到:“血不利则为水[9]。”“血不利”表示血液运行不畅,则发为瘀血,瘀血与水停均为病理产物,同时瘀血也是导致水肿的致病因素,瘀血阻于脉中,津液运行不畅,溢于脉外,从而导致水液潴留,发为水肿。唐容川《血证论》曰:“血积既久,亦能化为痰水[10]。”《灵枢·百病始生》也指出:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣[8]。”皆进一步证实瘀血易致水肿。

1.3 从“血不利则为水”探讨DME病机血瘀水停,血脉瘀阻,导致津液输布障碍而水液停聚,血中有津,血瘀则津液运行不利;另外,血瘀必致气滞,也导致津停为水,故血瘀常伴水停。反之,水停必有瘀血[11]。《素问·经脉别论》有言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也[12]。”古医家多认为,消渴主要病机为“阴虚燥热”,与“肺、脾、肾”三脏密切相关,消渴日久,易发生变证,如消渴目病。消渴日久,耗气伤阴,气阴两虚,气虚推动无力,阴虚血行不利,瘀阻于目;脾胃虚弱,血脉失于濡养,运行无力,瘀阻脉络;阴虚燥热,血热互结,灼伤津液,使血液黏稠而运行不畅,血滞化瘀;久病伤阴,阴损及阳,致阴阳两虚,寒凝则血脉挛缩,血液凝滞,运行不利,目络阻滞,种种最终均及于目。总之,消渴久病易致眼部精微血管运行不畅,血瘀阻络,津液输布失常,渗于目脉之外,累及黄斑,发为水肿。

2 活血利水法溯源

瘀血与水停均为病理产物,两者不能截然分开,且常相互影响,故治疗上应重视瘀血内阻造成的水肿,采用活血利水法,血水并治。早在《素问·汤液醪醴论》中就提到水肿病的治疗方法为“平治于权衡,去菀陈莝”,即活血化瘀,去除积滞。张仲景于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中提出“血不利则为水”后,相关证治多采用活血利水法水血同治,如“厥而皮水者,蒲灰散主之”,蒲灰即蒲黄,有止血、化瘀、利水之功;《温病条辨》有云:“若呕逆腹胀,血化为水者,治用《金匮》下瘀血汤[13]。”妇人经血不利、血行不畅者,治当活血通经、逐瘀下血,使水得以利。古医家重视水血同治,活血而利水,该类治法延续至今,仍广泛应用于血分、水分病证的治疗中。

3 活血利水法治疗糖尿病性黄斑水肿

《灵枢·五变》载:“怒则气上逆,胸小蓄积,血气遂留……血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”这为活血化瘀法治疗消渴以及消渴变证提供了理论基础。虽在古代医籍中并未有大量活血利水法治疗消渴目病的论述及案例记载等,但有关其在妇科、内科方面对水肿的治疗已被验证。

3.1 益气养阴、活血通络肺主气司呼吸,主行水、通调水道,若肺气宣发肃降失常,水道失于通调,则易导致津液代谢障碍。气是维持人体生命活动之根本,能激发和调控精、血、津液等有形之物与无形之气之间相互转化。若人体之气运行失常,则可致精血津液等有形之物代谢失常,更易导致瘀血、水肿等病理现象。人体由精气化生,一身之气可分为阴气与阳气。二气运动和功能有序谐和,平衡稳定,人体则健康无病;若二气失常,则疾病生。肺气受损,阴液已伤,气虚、阴虚相互影响、转化,最终导致气阴两虚,久虚成瘀[14]。当DME患者证属气阴两虚时,不单治标,更要治本。陈无择于《三因极一病证方论》中提到:“肺满则上溢……凝滞则血淖。经络不通,上为喘急,下为肿满[15]。”陈无择结合《黄帝内经》,认为肾、肺二者皆至阴,本为肾,末为肺,因血瘀凝滞脉中而致聚水、积水也[16],而消渴目病属瞳神类疾病,瞳神属肾,故治疗消渴目病在活血利水的同时也要兼顾补肺。《医方集解》中有言:“气阴两虚证,取其益气养阴。”方用生脉散,方中人参益元气、补肺气,麦冬养阴清热,润肺,人参、麦冬合用,则益气养阴之功益彰;患者若神疲乏力、气短懒言及口干咽燥、自汗等阴虚症状明显,可配合六味地黄丸,方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴,山药补脾益气,大量补肺气、补阴药物促使人体之气恢复正常,则肺气运行有力,血液运行于脉中,无以致瘀,则水液布散正常;同时配合泽泻、茯苓利水渗湿,牡丹皮清热凉血、活血化瘀,临证可加白术、薏苡仁、车前子利水消肿,丹参、红花活血化瘀,标本同治,共奏利水之功。

曾志成等[17]采用自拟益气养阴活血利水复方口服联合玻璃体腔注射康柏西普治疗DME,并与单独注射康柏西普比较,结果发现,加用益气养阴活血利水复方组疗效更佳。方中黄芪益气化津,山药益气养阴,党参补脾肺之气,生地黄滋阴清热,丹参、益母草、川芎行气活血化瘀,猪苓、车前子、泽泻利水渗湿消肿,共奏益气养阴、活血利水之功。郭维琴认为,扩张型心肌病常见病机为气虚血瘀、水湿内停,血瘀、水湿为病理产物[18],与消渴目病病因病机类似,其以益气活血、泻肺利水为治则,自拟益气泻肺汤对症治疗,方中党参、黄芪益气,车前子、猪苓、茯苓健脾利水,丹参、红花、泽兰活血利水,疗效满意,得出结论,临床中若见消渴目病患者因气阴两虚致血瘀水停,采用益气养阴、活血利水法疗效明确[19]。宋沁洁等[20]实验证明,黄芪中有效成分黄芪多糖对治疗糖尿病并发症有一定作用,该研究也进一步证明,消渴日久,气阴两虚时,应兼顾益气固表、活血利水。

3.2 健脾益气、活血利水脾为“后天之本”“气血生化之源”。脾气统摄、控制血正常运行于脉中而不溢于脉外,且脾主运化,脾气健运,津液化生充足,输布正常,脾失健运,则人体易病[20]。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”可见水肿等津液代谢疾病与脾失健运密不可分,治水当治脾。《秘传证治要诀及类方》有云:“三消得之气之实,血之虚也,久久不治,气尽虚则无能为力矣。”提到消渴病与气虚的关系,结合临床,又以脾胃气虚为甚,盖因消渴目病为消渴变证而来,故治疗时也应当重视健脾益气。《胎产心法》中言:“妊娠面目虚浮,多因脾胃气虚……宜健脾利水……或用健脾利水汤。”方中人参、白术益气健脾,茯苓健脾渗湿,当归、川芎活血散瘀,大腹皮利水消肿,陈皮理气健脾,诸药合用,奏健脾益气、活血利水之功。本文所论消渴目病,同属目肿,病证属脾胃气虚者,亦可效仿,水肿重者,加用茯苓、薏苡仁利水消肿。

胡元春等[21]利用数据挖掘技术发现,治疗糖尿病性黄斑水肿应用频次前3组药对之一为:黄芪、茯苓。黄芪益气健脾益气、利水消肿,茯苓健脾渗湿,增强黄芪益气利水之功。两者大量运用,说明当消渴目病累及脾胃,治水当同治脾。

3.3 温补肾阳、活血利水肾主水,参与调节全身津液代谢,肾阳为一身阳气之本,能推动和激发脏腑的各种机能。《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为浮肿。浮肿者,聚水而生病也。”由此可见,肾与水肿发生关系密切。《圣济总录》曰:“消渴病久,肾气受伤,肾主水肾气虚衰,开阖不利,能为水肿。”基于此,可进一步得出,消渴目病中,若肾阳虚衰,寒凝则血脉挛缩,血液凝滞,运行不利,目络阻滞,发为水肿。故当临床上出现神疲乏力、腰酸肢冷、小便清长等症状时,除运用活血利水药物之外,还需加用温补肾阳药物,共奏利水之效[22]。唐容川《血证论》中有言:“诸水又皆肾之所主,肾气化,则上下内外之水俱化宜六味地黄丸。”然六味地黄丸多补肾阴,若肾阳亏虚则多以金匮肾气丸主之。方中熟地黄、山茱萸肉补肾益精,山药补脾益肾,茯苓、泽泻淡渗利湿,牡丹皮清热活血,再加附子、桂枝温补肾阳,牛膝活血化瘀,车前子清热利湿。《圣济总录》关于水气病的治疗亦提到:“消渴后成水气,方书虽有紫苏汤、瞿麦汤、葶苈丸,皆克泄之剂,不若五皮饮送济生肾气丸,及东垣中满分消诸方为妥。”临床上多运用五皮饮利水气,肾气丸补肾虚。

刘健[23]临床观察发现,应用真武汤和防己黄芪汤加减得来的“益气固肾方”治疗葡萄膜炎性黄斑水肿临床疗效较好。葡萄膜炎性黄斑水肿与糖尿病性黄斑水肿肾阳亏虚证病因病机相似,皆为肾阳不足,痰瘀互结,邪阻目络,致水湿上犯。杨金萍等[24]运用自拟中药温肾活血利水方治疗糖尿病神经源性膀胱,该病以肾阳亏虚、清阳不升为致病之本,瘀血阻络为疾病之标,与本文消渴目病中肾阳亏虚证病因病机类似,有可取之处。该方中黄芪益气固表、利水消肿,淫羊藿、枸杞子补肾阳,桂枝助阳化气,配伍当归温经通血活络,益母草、丹参、车前子、牛膝活血利水。诸药合用,疗效显著。

4 结语

DME在全球糖尿病患者中患病率逐年攀升,严重致失明的患者也呈上升趋势,其防控和治疗都急需深入研究。本文从张仲景“血不利则为水”出发,总结血瘀水停为DME致病因素,久虚多瘀,消渴日久瘀血阻络,津液输布障碍,最终累积发为黄斑水肿,且DME发病多与“肺、脾、肾”三脏相关。故探析根据临床症状采用益(脾)气养阴、健脾利水、温补肾阳与活血利水法治疗DME的古今应用,从而为中医药大量运用于DME的临床治疗提供理论依据。