西方国家医疗领域新自由主义改革的后果及启示——基于试错能力的分析

徐振伟

20 世纪70 年代以来，长期引领西方世界的凯恩斯主义失灵，引起了资本主义世界的“滞胀现象”，新自由主义在这样的时代背景之下在欧美各国得到了发展的契机。70 年代以来，以欧美国家为主要阵地，并波及拉美等国家的新自由主义改革逐步展开。新自由主义，顾名思义，强调市场的决定作用，削弱政府在资源配置中的作用，以此实现资源的配置并促进经济的发展。新自由主义的措施在很大程度上使西方国家摆脱了“滞胀”的困境，刺激了经济增长。但是同时也削弱了各国政府的作用，或者说，削弱了政府的“试错能力”。“试错”从表面语意来看是尝试错误，即在实践中敢于尝试，不畏惧错误带来的失败，体现的是一种创新精神。而试错主体如何使用试错权，并通过使用试错权产生的效果则是试错主体的“试错能力”。从这个角度来说，新自由主义很大程度上削弱了政府在公共医疗等领域的试错能力，使得这些国家的优势条件难以在现实面前得到充分的发挥。因此，新自由主义改革的负面影响，即削弱各国的“试错能力”，是西方国家面对新冠疫情的表现不如人意的重要原因。

一、新自由主义改革与国家试错能力问题

自由主义作为现代资本主义的主流意识形态，百余年内都被西方国家在经济政策方面采用，但是面对20 世纪30 年代的经济大萧条却束手无策。主张政府干预的凯恩斯在著作《就业、利息和货币通论》的思想基础上提出自己的经济理论，论证了市场本身的缺陷在于无法充分利用生产资源，主张国家采用扩张性的经济政策，通过增加需求促进经济增长，即扩大政府开支，实行赤字财政，刺激经济，维持繁荣，使资本主义国家免除大量失业和经济危机。1John Maynard Keynes,The General Theory of Employment,Interest,and Money,Cham,Switzerland: Palgrave Macmillan,2018,pp.331-340.

这种政府干预的理念推动了战后西方国家的经济高速增长，马歇尔计划向西欧、日本大规模输出美国的剩余产能，不但创造了美国经济的繁荣和西欧、日本的复兴，同时也使美国产品占领英法等老牌帝国的传统市场，并扩张到社会主义阵营以外的全球市场。同时借助新科技革命，西方资本主义的发展迎来了黄金时代。但这种黄金时代并未持续多久，西方国家最终无法摆脱经济滞胀的困境。基于此，新自由主义应运而生。历史的发展仿佛经过否定之否定的演变，陷入一个循环之中。新自由主义各种流派汇合成一股巨大的潮流，准备迎接资本主义经济矛盾和危机的挑战，西方经济学家也把这一现象叫作“新古典复兴” 。2李其庆：《全球化与新自由主义》，广西师范大学出版社，2003 年，第5 页。

总结以上所有现象，诺姆•乔姆斯基（Noam Chomsky）在《新自由主义和全球秩序》中如此阐述新自由主义：“它是以市场为导向的一系列理论，其基本原则简单地说就是：贸易自由化、价格市场化和私有化”，3[美]诺姆•乔姆斯基：《新自由主义和全球秩序》，徐海铭、季海宏译，江苏人民出版社，2000 年，第4 页。其他学者补充指出：新自由主义是一批私有业者基于个人利益的最大化能够控制尽可能广的社会层面。4[美]诺姆•乔姆斯基：《新自由主义和全球秩序》，徐海铭、季海宏译，江苏人民出版社，2000 年，导言，第1 页。可见，资本主义自由化、私有化、市场化与个体利益作为最终目的地位是新自由主义的核心要素，5周志发：《新自由主义的实质：“新殖民理论”——兼论非洲“结构调整计划”》，《学术界》2015 年第12 期。这在我们分析这种新体系对于相关国家疫情处理的影响中是基础性的。

事实上，随着资本主义内部统合制度最终没能奏效，管控型资本主义制度逐渐崩溃。政府试图管控价格和收入，遭遇到了来自工会、雇主等各方面的无法战胜的联合抵抗，而原本对福利等管控型资本主义制度核心价值观的集体关注被更具个性化的自由选择所取代。6James Fulcher,Capitalism: A Very Short Introduction,Oxford: Oxford University Press,2004,p.49.政府的作用大大降低，福利支出总体上得到削减。此外，去除管控也有多种形式，比如解除对周日交易的限制、放松计划管控和减少对商业电视的管控，等等。

在教育和医疗领域，新的国家机器建立起来，以改善并监督服务质量，提供行业运行的相关信息。实际上，英国政府对教育和医疗部门拥有一定程度的控制力。1James Fulcher,Capitalism: A Very Short Introduction,Oxford: Oxford University Press,2004,pp.52-54.但这种控制力是一种变了味的控制力，它是完全建立在资本基础上的，究其实质，是“国家垄断资本主义”的事实延续，所以既没有真正避免自由主义的短处，也没有真正具备左派力量的优势，因此内在的问题更加繁杂。在美国，里根成为总统后，美国人被告知：政府是敌人，市场就是一切，公共服务被贬低，数十年来，美国人花费大量时间来清理公共机构，但突然之间，他们发现自己对真正的“公共问题”却毫无准备。

从中可以看出，新自由主义的个人利益至上原则以及充满问题的政府—人民关系造成的不可忽视的后果之一是西方国家在公共领域的综合试错能力，包括组织能力和检测能力等被严重削弱。

“试错”是使理论变得更加清晰明确的必要途径，所有概念或观念因问题而生，并在试错过程中得到修正，进而获得相对较为确切的含义，并在下一次面临解决新的问题时，通过“试错”得到修正；“试错”是人类一切活动的基本特征，人类在活动中不断地产生新的问题，通过不断地试错来总结经验教训，从而解决遇到的问题。

“试错权”是人类的一项基本权利，是生命权、自由权、财产权等“子权”的“母权”。试错权之所以为“母权”是因为它保护或赢得生命权、自由权、财产权等个人权利。2周志发：《罗尔斯“正义论”的批判与重建》，《学术界》2015 年第1 期。个人从出生起便拥有试错权，试错权是其他权利得以享受的保障，个人与社会、国家构成一个整体，在日常生活实践中，只有试错权利得以平等地享受，才能让其他权利和义务有良好的存续环境。个体所拥有的“子权”是否能够在社会中得到有效的保护，其关键在于该个体是否掌握母权，即试错权。然而，需要明确的是，即便个体拥有平等的试错权，但由于试错能力的不平等性，其维护自身生命权、财产权、自由权等“子权”的能力存在着事实上的不平等性。3周志发：《新自由主义的实质：“新殖民理论”——兼论非洲“结构调整计划”》，《学术界》2015 年第12 期。

试错权的主体不仅仅是单个的人，还包括各种团体组织、学校、企业、各国政府甚至整个国家。当然这里所说的试错权并不是被载入法律文本中的具象化的权利，其属于一种契约类的权利，即上述各单位主体掌握着的试错权是单位中的个体们将自己拥有的部分试错权共同交给单位核心领导者享有。鉴于每个个体所具有的试错能力存在差异，从提高试错效率的角度来说，个体可能愿意将试错权让渡给他人，特别是具有较强试错能力的个体，并从中获得相应的利益。4周志发：《罗尔斯“正义论”的批判与重建》，《学术界》2015 年第1 期。那么，个体应当如何让渡试错权？个体在让渡试错权的同时，应当取得哪些正当的权利和利益？对这个问题的回答就是：让渡试错权的个体，应当获得包括批评权、监督权等在内的一系列权利。1徐振伟、周志发：《国际社会对转基因问题的争论及中国的对策——以“试错权作为母权论与相互赋权论”为核心的考察》，《厦门大学学报（哲学社会科学版）》2017 年第2 期。在历史实践中，伴随着国家的形成，人们选择让一小部分人来处理公共事务，以保持社会的平稳运行，因此，政府便随之产生，人们将自身的个体试错权转移到政府，同时政府为了共同利益向人民提供保护。

二、新自由主义在医疗领域的试错

在20 世纪后期，信奉个人自由和市场自由的新自由主义成为主流意识形态，英国保守党政府和工党政府相继将新自由主义的理念付诸实践。公共事业和公共服务通过各种形式的私有化回归市场。2[英]詹姆斯•富尔彻：《资本主义》，张罗、陆赟译，译林出版社，2013 年，第49 页，第53 页。大量的国有行业被出售。虽然另外一些公共事业无法按照这些方式轻易转为私有，但是，它们可以被要求表现得像是在市场上进行竞争。因此，虽然医疗和卫生行业的彻底私有化在政治上无法做到，但是医疗领域内部市场的形成迫使医院、保险机构等相互竞争。与此同时，医疗和健康领域（还包括养老保险）的私人机构得到了资金支持和鼓励。

所有这一切并不仅仅是保守党政府上台的结果，它反映了资本主义发展的新阶段，工党上台后延续新自由主义政策的做法也说明了这一点。必须承认，工党的政策与撒切尔夫人执政时期有所不同，比如引入最低工资，授予工会组织参与工资谈判的权利，将部分铁路改回国有，等等。但是，最低工资制度只是设立最低水平，而大多数用来管制工会的法规都被保留，私有化进程继续进行而不是逆转。事实上，工党探索了复杂且新颖的方法，通过公私合营的方式，即吸收私人资本和私人管理进入公共事业，将私有化引入新的领域。因此，私人公司接管了“不合格的”学校、医院，并对其进行管理。在工党提出的“国民医疗保健服务”计划中强调市场的重要性，要发挥市场机制的作用，3[英]詹姆斯•富尔彻：《资本主义》，张罗、陆赟译，译林出版社，2013 年，第49 页，第53 页。并且，该计划着重强调通过解除集中化、“根据结果支付”等办法来改善医疗服务。

尽管私有化和市场化的医疗改革重新分配了医疗资源，提高了竞争效率，减轻了政府的负担，但另一方面，患者的医疗成本不断上升。经济合作与发展组织（OECD）经过调查发现，在英国，“国民医疗保健服务”计划尽管要缓和不平等的影响，但是在社会流动性和公众健康方面，英国已经落后于其他欧洲国家。4Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.381.

在医疗健康领域，作为生命权的坚实保障，无论何种性质的政府都多少承担着发展公共卫生的职能。对于传染性疾病等这些个体难以解决的公共事务，政府在其中发挥强有力的作用是理所当然的。从历史角度来说，公共卫生并非新事物，人类在抑制传染病方面也积累了大量的经验。但是面对不同的情况，比如这次的COVID-19，其传染性之强远超十几年前的SARS 病毒。同时，随着社会经济的不断发展、人口的不断增多、交通条件等的改善客观上也使得传播途径日趋复杂。对于每个国家来说，这些新问题也都是前所未有的。我们说病毒对人类提出了挑战，实际上更是考验着各国政府在面对疫情时，尤其是更为复杂的新问题时，能否展现出足够的“试错能力”，调动有利条件处理问题，从而保护好人民群众的生命权。毕竟政府的试错权是人民赋予的，政府的试错能力必然要对本国人民负责。

但在西方国家，医疗部门、医疗领域的私有化都是其去国家能力努力的结果，虽然也都起到了相应的作用，但是却弱化了政府的试错能力，使其无法以最佳的方式把握全局，以至于难以充分调动资源来有效应对。英国政府的新自由主义改革将医疗领域的试错权交给市场和公司，使英国长期拥有的“从摇篮到坟墓”的福利国家的美誉逐渐变得黯淡。而与英国相比，美国在医疗领域的改革试错则更为彻底。

在美国的新自由主义者们看来，为了确保社会受益于财富和“从金字塔的顶端经过过滤向下流传”，不应该向最富裕的人征收最多的税。而累进税制代表了对少数精英的歧视。迟钝无聊的大众只是简单地完成交给他们的工作，不会思考，少数“独立自主的人”是有事业心的、创造财富的人，必须保护他们的自由，免受政府的管理、干预和征税的限制约束，因为政府代表的是满怀嫉妒的大多数人的利益。1Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.358,p.357.因此，政府必须尽可能少插手，因为任何干涉都会扭曲市场行情、减少自由、引入不平等。显而易见，造成个人自由威胁的惟有政府，而不是托拉斯、卡特尔或者其他的垄断机构，无论他们的预算有多少，也不管他们的经营规模多么大。2Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.358,p.357.20 世纪80 年代里根当选执政后，在医疗领域的新自由主义改革主要包含两个方面：其一，支持建立盈利性的私人医院。这一时期，美国出现了第一批大型盈利性的连锁医院，1981 年，美国1/7的医院是盈利性的，医疗账单此时开始变得又长又复杂，所有的东西都需要计价，像纸巾、一次性杯子。医院从慈善性机构变成了盈利性机构，给人们的健康、福利都贴上了价签，以盈利为导向的医疗系统就这样诞生；其二，放弃全民医保，政府将医疗保险方面的试错权给予市场和大公司。众所周知，拥有医疗保险增加了获得保健的机会，并产生积极的影响。相反，未参保的人，即不享受医疗保险好处的人们，更有可能经历不良的健康问题和生活质量的下降。并且，没有医疗保险的经济负担是沉重的。虽然未参保的人在医疗保健上的花费比参保的人少，但未参保的人在医疗需求上的花费占总收入的比例要大得多。此外，当未参保的人接受医疗服务时，费用往往更高。但由于收入较低，医疗费用相对较高，需求相互竞争，未参保的人由于累积的医疗费用而无法负担基本生活必需品的可能性是参保人的三倍。

近几十年来，美国人享受医疗保险的趋势在很大程度上处于停滞状态，2008 年的金融危机后这种情况变得更糟。3[美]乔希•比文斯：《劫贫济富：美国经济数据背后的真相》，喻海翔、罗康琳译，北京大学出版社，2014 年，第113 页。2010 年，5000 万美国人没有医疗保险，对他们而言，获得医疗保健服务的机会非常有限。此外，医疗保健服务、药品和医疗用品越来越负担不起。1Steven H.Woolf and Laudan Aron,U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives,Poorer Health,Washington,DC: The National Academies Press,2013,p.106,p.107.即使拥有医疗保险的人们，在获得医疗服务方面也面临着许多的经济障碍，诸如保险免赔额、共付额和自付费用，以至于普通美国人的家庭收入越来越多地用于支付健康保险费用。2Steven H.Woolf and Laudan Aron,U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives,Poorer Health,Washington,DC: The National Academies Press,2013,p.106,p.107.而每次经济萧条的出现总伴随着失业以及医疗保险的丧失，1999—2003 年间，500 万美国人失掉了医疗保险。3Richard Lofgren,Michael Karpf,Jay Perman and Courtney M.Higdon,The U.S.Health Care System is in Crisis:Implications for Academic Medical Centers and Their Missions,Academic Medicine,vol.81,no.8,2006,p.715.在新冠疫情大流行之前，美国大约有2600 万人没有健康保险。4Cohen RA,Terlizzi EP and Martinez ME,Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2018,National Center for Health Statistics,May 2019.在新冠疫情扩散和蔓延后，大量民众失业。基于此，美国政府计划提供维持承保范围的功能，但是这种计划会使个人的费用比以前的费用增加多达5 倍。这种缘木求鱼式的方案使许多人呼吁“美国现在比以往任何时候都更需要全民医疗保险”。5Eric Toner,Richard Waldhorn,Tener Veenema and Amesh Adalja,National Action Plan for Expanding and Adapting the Healthcare System for the Duration of the COVID Pandemic,May 5,2020,Center for Health Security of Johns Hopkins University,p.14.

显然，美国的医疗系统已经资本化了，都是大公司在运营。但是这种在医疗领域的改革试错至少带来了三个后果：首先，医疗保健体系十分混乱。美国缺乏一个统一的医疗保健体系，仍旧通过零散的公共和私人保险计划提供医疗服务。尽管联邦政府通过一系列举措来确立国家的医疗保健目标，但医疗保健系统内部协调的匮乏导致该体系的各个部门自行其是，无法形成合力来实现这些目标。同时在基层，基层医疗体系的紊乱、薄弱，基层医院医生人数的匮乏导致了较高的病亡率。6Steven H.Woolf and Laudan Aron,U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives,Poorer Health,Washington,DC: The National Academies Press,2013,p.110.其次，政府的“无为”导致贫富差距的扩大。美国公立医院的资金主要来自国家医疗补助计划下的政府拨款，政府拨款旨在支付未参保人群的医疗费用，但是2007 年，这些拨款只支付了未参保人群治疗费用的48%，比2001 年下降了10%。各级政府面临的预算赤字导致提供给公立医院的资金捉襟见肘。对于未参保的人群而言，面对高昂的医疗费用，获得医疗服务变得非常困难。在新自由主义理念的指导下，政府决策者对弱势群体的忽视将他们重重地推向经济困难甚至破产的境地——这些人没有医疗保险、小孩忍饥挨饿、流离失所，甚至陷入极端贫困和破产。与之形成鲜明对比的，是对特权阶层关照有加。7[美]乔希•比文斯：《劫贫济富：美国经济数据背后的真相》，喻海翔、罗康琳译，北京大学出版社，2014 年，第3 页，第7 页。美国大多数家庭的收入增长赶不上经济的整体增速，而这些收入大部分用于医疗保障和医疗服务，最上层人士的收入却逐渐增长到之前无法想象的水平。8[美]乔希•比文斯：《劫贫济富：美国经济数据背后的真相》，喻海翔、罗康琳译，北京大学出版社，2014 年，第3 页，第7 页。财富的集中明显扭曲了平衡，使天平倾向于少数异常强大的派系。9Andro Linklater,Owning the Earth,New York: Bloomsbury,2013,p.378.简言之，美国人并不是为优质的医疗条件买单，而是为大公司高管的奖金、股东的分红、合同的回扣买单。制药公司和医疗设备公司可以随意定价，不受政府干预。这些公司直接与医院、保险公司谈判，以追求利益最大化，导致药品的价格是其他国家的好多倍。因为以盈利为导向的系统就是如此运行的，赚钱是公司的首要任务，人们的需求是次要的。美国的医疗体系依赖的就是人们生病，然后来看病，这就是美国不在公共卫生领域大规模投资的原因。第三，医疗的成本极为高昂。美国的人均医疗支出是1 万美元，比其他任何国家都高，不仅医疗质量低下，而且很多人没有医保，即使那些有医保的患者也付不起医疗费用。每年有超过50 万人因为医疗费用破产，40%的人拿不出400 美元的应急钱，坐着救护车去一趟医院就要花掉两倍不止，这样的事情居然发生在最富有的国家。医院门诊服务的费用从1995 年的30%增至2016 年的47%，1Stephanie Allen,2020 Global Health Care Outlook,Deloitte Insights,2019,p.8.但如此高的支出并未换来最好的医疗条件，实际上，这个昂贵的医疗体系消耗了美国超过16%的GDP，效率低下，美国的人均医疗保健开支是其他发达国家的两倍之多，在预期寿命、婴儿死亡率和成人肥胖率等重要的健康指标方面，美国在发达国家里面的排名处于垫底的位次。这就是将医疗打包成商品带来的副作用。

三、新自由主义改革后西方医疗体制的困境

对于西方抗击新冠疫情的分析首先是制度、结构层面的，因为这是其内蕴的必然的要素，而归根结底则是一种低效的试错能力。新自由主义之下欧美各国国家能力表面上的“削弱”和实际上变了味的强化最为突出地表现在他们在疫情面前的试错与应对措施。

(一)试错态度的扭曲

新自由主义的改革扭曲正确的试错态度。西方国家政府的傲慢和愚昧既祸害了国家，又祸害了自己的人民。政客们欺骗大众：新冠肺炎不过是反对党制造的新骗局，即使真的来了也不要害怕；甚至还用限制疾病检验的鸵鸟政策来营造虚假的所谓“安全感”。而当灾难切切实实地临近，又陷入慌乱，希望将事端嫁祸给中国。由此可以看到，现在处于新自由主义之下的西方的自由是非常有限的，专业人士被迫隐瞒真相，哪怕有再多吹哨人也没有用：资本的力量，足以让整个机构及其专家统统闭嘴。此外，没有副总统批准，谁都不准披露疫情事实，也表现出西方的制度长于空谈，短于做事，试错的前提阶段——即实事求是的态度——都没有保证，何谈试错实践！在英国和美国，民众对国家医疗服务体系的信任在削弱，其医疗服务体系完全没有准备好来应对这一流行病，社会一度陷入混乱，医疗服务体系反应迟缓。2Richard Horton,It’s the Biggest Science Policy Failure in A Generation,Financial Times,Apr.24,2020.在法国等其他西方国家，事态同样严峻。口罩、防护服、护目镜等医疗物资奇缺，许多医生已被感染。

(二)资本作用的强化

新自由主义改革强调了资本的作用，弱化了政府对试错权的来源——人民的责任。美国今日最突出的问题显然是资本的力量过于强大（无疑这是经过了新自由主义改造之后的一轮又一轮扩张的结果），并且与政治力量紧密结合，剥削普通民众。当整个美国都被病毒搞得焦头烂额时，白宫的施政能力、社会动员能力、产能潜力、官员责任心，以及经济韧性和民众抗压能力等方面却全都原形毕露。他们甚至能在股灾前逢凶化吉，如美国参议员理查德•伯尔（Richard Burr）一边对民众表示疫情可防可控，一边抛掉价值150 万美元的股票。理查德•伯尔最主要的身份是美国参议院情报委员会主席，也就是说在美国疫情开始之时，他可以在第一时间了解真实情报，然而他把这一切用于私人利益的攫取或规避可以预见的损失，而这一切与民众生命财产安危毫无关系。

对于普通公民来说，做一次肺炎测试或用一次救护车都需要数千美元开支，并且医院几乎都是私立的，对很多人来说住一次院就意味着破产。美国人民要求全民医保已经上百年，然而迄今还未实现，这一点也使其在疫情面前显得力不从心。新冠肺炎疫情进一步暴露了美国在确保个人健康方面的一系列问题。医疗保健体系无法满足许多人的需求。那些没有保险的人会担心医疗的成本，会导致更高的发病率和死亡率，以及更多的疾病传播。疫情之下，美国口罩制造商3M 公司为了更高的利润，仍向美国以外的购买者出售防护设备，优先考虑外国买家，以至于美国人批评该公司“见钱眼开”。大公司热衷于利润的最大化，任何不能立即产生利润的东西都得抛弃，以必需医疗设备的零库存策略来说，呼吸机、口罩、手套等基本设施是没有库存的，只有在需要的时候才配送，目的是降低运营成本。这就造成了危机出现的时候，医院一点准备都没有。这就是为什么医生和护士穿着垃圾袋上班的原因。医院无法提供足够的防护设备，美国的疾病控制中心（CDC）本来打算解决呼吸机库存不足的问题，但是和他们签署合同的公司被另一个更大的公司收购。该大公司认为此事无法盈利，将合同取消。如此之类不胜枚举。

政府想要用好试错能力，就应该选择恰当试错主体。在面对复杂的公共卫生问题时，相关领域的专家、专门的研究机构和政府的特定部门以其专业的知识，最有可能对解决问题产生积极效果，理应听取这些人的意见，以更好地进行“试错”，但是新自由主义却将一切朝着市场运作和企业经营的体系推进，这些专家们的意见在其中并不能得到完全的尊重和发挥。

商人出身的特朗普看重经济效益，在其上台执政的初期就大幅度削减医疗卫生部门的预算，甚至还为了政治利益力图废除前任奥巴马力推的医改法案及其全民医保方案。本来，全民医保方案意味着在私营医保之外，政府向市场提供一个公共医保的选项，公私两种医保的竞争可以让民众拥有更多的选择权，但是这种设计遭到商业保险公司和富人们的强烈反对。在他们的推动下，特朗普希望按照自己的设想推出新的医改方案。尽管特朗普吹嘘“正在扩大人们负担得起的医疗保健选择的范围，采取行动降低药品价格，并且签署了终止奥巴马医改对公司的命令性处罚的立法，使美国人享有更多的医疗保健自由”，1The Historic Results of President Donald J.Trump’s First Two Years in Office,Jan.20,2019,https://www.whitehouse.gov/briefings-statements/the-historic-results-of-president-donald-j-trumps-first-two-years-in-office.但这种所谓的“医疗保健自由”实质上强化了大公司的统制权和试错权。在疫情爆发之时，一些被裁减的机构和废除的医保，都使得疫情对美国的影响更加严重。如果实行全民医保，把盈利的目标从公共健康中剔除后，政府的目标就可以放在如何预防人们生病上，而不是等着人们病了去看病，这样就可以在将来可能的疫情中有所准备，人们也能够去看病、去检测是否感染，政府也能收集到更准确的关于疫情的数据，医院也不用浪费大量的资源与保险公司博弈。换而言之，从必要的支出里挤出的那一点经济利益，最终要成千上万倍地归还，这也正是用经营企业的方法来经营国家的恶果。

(三)政府管理混乱

政府管理混乱也是一个突出的问题。美国政府宣布全国进入紧急状态，与地方政府宣布进入紧急状态不一致，白宫也没有统一应对措施，至于各地采取的措施也并不一致。不能全国一盘棋，就无法有效防止病毒扩散。白宫内部意见也不统一：卫生部、疾控中心的官员与白宫工作小组之间、总统、各职能部门与副总统、国务卿的口径都不一致。疾控中心竟然不统一统计和公开疫情数据，而美国疫情也竟然是由非官方部门综合各地方公开数据统计发布，这就难免出现不准确的情况。政府无法统一意见，何谈有效的“试错”？

因此，美国走到这般田地，直接原因就是应对不力，应对乏术。疫情是公共品，只能由政府，即州政府和联邦政府共同解决，没有协调好，不能共同行动，不仅仅是因为责任有限，而且也因为体制机制出现问题，无法动员资源去应对疫情，阻止疫情蔓延。本来是公共品，却用私人市场的方式来应对，不发挥领导作用，卸责、推责、甩锅，于总统和州长，是个人领导力的问题；于整个社会，是政治与社会动员机制的失灵；于政治的目标，是背离了美国各阶层成员的诉求和愿景。

(四)对福利国家的削弱

新自由主义体制对福利国家的削弱，以及造成的经济不平等和社会健康的差距扩大，加剧了新冠疫情对社会健康的威胁。

正如福利社会的重要性所显示的那样，一些在欧洲由政府负责提供的福利，在美国是由公司提供；“福利资本主义”一词通常被用于描述不断变革的资本主义制度与先进的福利国家制度的结合，但是在美国，它指的却是公司的福利措施。当然这并不是说，美国不存在国家福利的发展，但美国的国家福利仅仅为弱势群体提供零星的、极少的保护，真正的福利则由私人服务通过市场机制完成，这属于公司或个人的责任。2James Fulcher,Capitalism: A Very Short Introduction,Oxford: Oxford University Press,2004,p.66.可是这种建基于公司资本、市场机制的保障是不稳固的，只要社会稳定状况出现问题，它就会迅速崩塌。此次疫情的出现及其迅猛的发展势头，都充分地说明了这一点。在美国政府的眼中，“救人”不如“救市”重要，在2.2 万亿美元的救市资金里面，有关抗疫的比例极少。新自由主义的指导思想，在此又可以清晰地看到其消极的影响。事实上，疫情击破了美国的医疗体系，而美国的医疗体系也间接导致了疫情的扩散，彼此相互作用；美国的医疗体系，由以上的分析可见，因其受限于私有性，本身就具有非常大的缺陷，这正是导致疫情扩散的原因之一。美国很多有识之士早就看到医疗体系的问题，从早前的克林顿都在推动改革，但甚至直到奥巴马，医疗改革也无疾而终，从中我们可以看到新自由主义及其对于公共卫生领域试错实践的毁灭性影响。资本家要保的并不是普通人的健康生命，而是经济。因此才有了“经济危机致死远比疫情致死更多”“牺牲经济健康换取大众健康保护不划算”之类的说辞。一句话，保经济远比保人命更重要。

(五)其他因素的干扰

制度之外，还有一些更加具体而现实的要素，比如医学问题的政治化，比如其对于世界之了解的浅薄匮乏、世界观的严重偏差。

西方对于医学问题的政治化，不仅仅像我们显然可以看到的那样“栽赃中国”。西方自恃“自由民主”，于是认为政府具有天然的合法性，无论做错什么，人们也只能容忍，最严重也就是下次选举少一些选票而已，这一点在对于疫情的防控方面体现得淋漓尽致：灾难当头，中央与地方之间、两党之间依然在无休止地相互指责，甚至出现疫情严重后美国联邦政府与地方政府抢资源的状况。

事实上，在中国发出提醒、世界卫生组织发出警告之时，西方国家完全不以为意，因为长期以来，西方媒体的报道将中国建构成一个医疗体系、医学水平落后的国家，许多西方人一厢情愿想当然地认为：疫情在中国如此严重，无非是因为中国的医学技术和医疗水平过于落后，西方人用不着大惊小怪。可是，在这种偏见和傲慢的背后，却是新自由主义对西方医疗的消极影响。一位西方有识之士曾反思说：西方对中国的制度抱有成见，而低估了中国的抗疫经验对他们的价值。1Ian Johnson,China Bought the West Time.The West Squandered It,New York Times,Mar.14,2020.中国为西方争取的时间，却被西方白白浪费了，2Ian Johnson,China Bought the West Time.The West Squandered It,New York Times,Mar.14,2020.这是不无道理的。在美国，其管控措施强度远远低于中国，甚至都无法做大规模检测，而检测是疫情防控的第一步，只有通过检测才能控制病例传播。

福山在《为什么民主的表现如此糟糕？》中写道：“缺乏制约机制的政体是独裁政体，但缺乏任何权力并且处处受限的政体则处于无政府状态。”3Francis Fukuyama,Why is Democracy Performing So Poorly? Journal of Democracy,vol.26,no.1,2015,p.12.而亨廷顿也在《变化社会中的政治秩序》一书中指出，世界各国之间的最重大差别不是他们的政府形式，而是他们各自政府实行有效统治的程度。4[美]塞缪尔•亨廷顿：《变化社会中的政治秩序》，王冠华、刘为译，上海人民出版社，2008 年，第1 页。缺乏强有力的国家能力难以确保突发性公共卫生事件的防治，失去民心和凝聚力的政府将面临治理失败。自由化、私有化与“小政府、大市场”的思路直接决定了西方各国宏观调控能力的弱化，导致了针对此次疫情的组织检测与控制能力的弱化、管理秩序的失序，也使得人性的恶充分地展现出来，最终造成种种混乱与困境，给各国人民生活与生命健康带来严重威胁。

以上分析可以看出，西方长期以来的新自由主义改革，虽然刺激了经济发展，但是其“小政府、大社会”的构建模式削弱了政府对社会问题的有效控制能力，也就是在面临重大问题时政府无法有效地展示良好的“试错能力”。新自由主义对试错能力的影响也是结构性的，具体到此次疫情中，新自由主义还在削弱社会福利等诸方面加剧了西方抗疫的难度。

四、总结与启示

对于新自由主义之下西方抗疫及其试错的方面，我们既要看清孰优孰劣，分清黑白是非，又要审时度势积极总结各方面经验与教训，以谋将来。

(一)中西对照

中国最值得重视的抗疫经验，是制度资源和经济资源配合、统一，而西方的制度和经济资源则都产生了错位。

长久以来一直被称为科学进步和医学创新的“灯塔”，美国拥有世界先进的研究机构和医院，然而却为疫情所困，这说明其问题不是因为技术能力，而是对于医疗系统应用的试错能力，即运行机制与结构，也就是制度层面。资本营利性质的经济活动忽略了民生，结局就是，大资本越来越富，民众却难以维生，收入不长，工作不稳，这就直接决定了美国社会尤其是其弱势群体在面对疫情时的态度。由于原始资本对产业进步的桎梏，禁锢医疗产品开发的现象正是新自由主义经济的一个缩影。福山认为应对疫情的好坏取决于政府的能力和对人民的信任。然而真实的美国是这样：疫情的破坏性即威力让美国人要求全社会投入防疫，但美国政府却只能优先照顾金融及各大资本集团的意志和诉求，其次才来处理民众的集体意志和诉求，这极大地束缚了美国医疗领域面对系统性风险的试错权。其实在美国被病毒打击最大的正是贫穷和脆弱的人群。检测的缺乏，收治的不及时，高昂的医疗费，以及失业、破产、疾病等问题则带给穷人永远还不清的债务。虽然特朗普对疫情反应迟缓具有不可推卸的责任，但显然特朗普并不是唯一需要被怪罪的人。西方政府追求的是选举和选票，选上就可以，但国家治理能力不一定很高。提前抛售股票，或将疫情的责任甩锅给别人，这样的政治人物是无法取得实际治理效能的。

并且，在疫情爆发后，政府本应该在全国范围内迅速部署可靠的检测，隔离病例，减少病毒传播的速度，分发医疗用品以控制疫情的蔓延。政府相关部门也应该就疫情及其解决方案发出清晰、一致、科学的资讯，来平息民众的恐慌，但是，西方国家的政府并未做到这些，这也是试错能力缺失下资本和社会失衡的结果。西方确实有最发达的经济体、最发达的公共卫生体制，但口罩、防护服和洗手液等基本医疗物资都难以生产。不是没有这个技术，而是生产能力流到其他国家了。这实际上也受到新自由主义之下全球化进展的影响。从20 世纪80 年代开始，新自由主义的国际化工业盛行，近年来，美国公司由于想利用廉价的劳动力和中国的熟练技术工人，几乎将工厂全部搬到中国。虽然美国卫生部要求生产相关原料从美国进口，但是美国90%以上的口罩是从中国进口。经济全球化和产业转移使得美国的制造业日趋衰落。1宋国友：《全球化的发展逻辑与中国路径》，《国际观察》2017 年第3 期。在这次疫情中，美国所需的口罩、呼吸机等医疗物资高度依赖进口。资本主导的全球化，使得经济利益完全同社会的需要脱离开来，经济本来是社会的一部分，但经济脱离社会时，危机便是必然的。2郑永年：《人们曾经所见的中美关系一去不复返了》，《联合早报》2020 年4 月7 日。

与此形成鲜明对比的是，中国给医生准备了两层手套、三层头套、两层防护服。此外，中国的新冠治疗是免费的。反观号称医疗水平世界第一、“人权”世界第一的美国，对于医生和病人的保护，在疫情的冲击之下显得支离破碎。检测费用和治疗费用对于普通民众而言难以承担。营利性的医疗体系不是为了治病救人，而是为了利润。同样，传染病的预防工作在美国也不是首要的，因为预防工作不能带来利润。科学家们可以声嘶力竭呼吁，可是最终还是要受到社会经济的制约，无法获得合理的试错权。受美国人民爱戴的里根总统是这样向大众灌输的：政府是真正的问题所在，政府是万恶之源，企业就要全身心地投入到利润中，完全不受政府的干预，根本不用管什么共同利益。他在1980 年接受总统候选人提名的演讲时就曾说道：我们需要终结大政府，需要合理的监管和财富重新分配计划，我们的政府是时候要节食了。3Yaron Brook and Don Watkins,Free Market Revolution: How Ayn Rand’s Ideas Can End Big Government,New York:Palgrave Macmillan,2012,pp.191-192.事实上，从上面的例子看出，毫无制约的“资本”秩序是多么地扭曲。美国从医疗到职能部门到产业都有很多脱节，以至于达到了利润最大化和人道主义的脱节，这冲击了文明社会中的道德义务。

从里根开始的一系列总统，就一直向超级富人示好，采取种种措施使富人越来越富，而其他人只能逆水而上。美国的医疗体系就是一个新自由主义之下的很好的具体案例。新自由主义的低成本和高生产率，使得更多的医院通过顾问公司的建议“减肥”。许多美国民众认为全民医疗保健应该是宪法所赋予的权利。曾经民主党的候选人桑德斯一直告诫人们：“医疗保健是一项人权。”4Blair Guild,Bernie Sanders Rolls Out Medicare-for-All Plan,Sep.13,2017,https://www.cbsnews.com/news/medicarefor-all-bernie-sanders-bill-live-updates.医疗保健是每个人都迫切需要的，并且和其他的需求（比如食物）不同，市场化的医疗保健异化为对生命健康的漠视。新自由主义的教义和医疗本身的理念背道而驰。全面私有化实在不应该体现在一个国家的医疗制度之中。

中国等东亚国家属于“发展型国家”，发展型国家强调政府的积极有为的干预。西方是资本主导的秩序，美国还在讨论，甚至说“牺牲生命也要维持经济运作”，“保经济更重要”。另外，中国拥有疫情的关键信息，包括对病毒本身的研究、病毒传播方式、病毒大数据和抗疫的经验，这也是其他国家所望尘莫及的。应对病毒的最有效方法，是科学决定的——早发现、早报告、早隔离、早治疗。这体现了中国在医疗领域的试错能力，不受传统经济思想的掣肘，以“大数据抗疫”等新式思维去尝试应对疫情，并且取得了不错的成效。我们可以采取不同的方式和途径，但根本的方向不会有所差别，差别只在于付出的代价大小。

从改革的角度来看，美国乃至西方的有识之士一直在反思新自由主义试错的影响，对市场的痴迷导致日益失调和紊乱的医疗体系。1George Silver,Health Care: Beyond Markets,Washington Post,Nov.11,2004.在疫情爆发后，法国总统马克龙还在反思：“西方的发展模式存在问题，我们应当且必须将一些公共产品和公共服务置于市场规则之外。”2《疫情肆虐引发英法德三国自我反思：我们必须吸取教训，反省几十年来的发展模式》，2020 年3 月21 日，http://m.news.cctv.com/2020/03/21/ARTIQ3pqQXraP37pKVB2fe7O200321.shtml。那么，我们应当思考：如果医院全面私有化，那么事实上很多人根本看不起病；西方的医疗体系显然不应当是中国的方向。然而主流西方经济学对自由市场的崇拜远远大于强大政府的规划、干预和管理，这导致有一些曾经的中等收入国家虽然学习了英美的自由市场或政治民主，却由于自身社会不稳定或政府治理能力不强，目前仍然属于中等收入国家。这次疫情是对现存两种制度的一次考试和检验，也是不同体系在医疗服务领域的试错，结果也是显而易见：自由市场和政府干预都不可或缺，为了市场自由而限制国家能力甚至“自废武功”的做法不可取。

另外，纽约州长提到纽约公立医院的数量是私人医院的零头。近20 年来，我们一直致力于公立医院的市场化和商业化，也想走到纽约州的“这个比例”。一度认为私立多、公立少，就是所谓的改革成功。在政府的政策支持和私人资本投资之下，2018 年中国私营医院的数量已经占据全部医院数量的63.5%，2017—2018 年度又新增2000 家私营医院。3Stephanie Allen,2020 Global Health Care Outlook,Deloitte Insights,2019,p.12.但是，在疫情的背景之下，这种改革取向显然存在问题，要对这个改革取向进行检讨，是不是值得？我们有社区医院，也是公立，但许多是集体性质，公有程度不是特别高，也有一些私人医院和私人诊所，说明我们并没有放弃构造私立医院体系的努力，但目前的公立医院是否一定要改制成私立医院？实际上并不需要。存量不变，即现在公立规模不变，可以让增量部分做私立，这样，于全社会而言，就是混合体制，公立是基础，是主导，私立医院也存在，也不限制，多一种选择。在优化存量的基础上做好社区医院，提高社区医院的信度和质量，可推广专家巡游制，即省立专家可到市坐诊，市专家可去县指导，县专家经常去乡镇卫生院指导，使优质资源全社会共享，跨地区共享。在增量方面，可建设私立医院，使全社会的医疗资源得到充分利用，分层治理，消费者自己根据病况、科目和成本支出择优选择，但前提是要把公立医院做大做强，主体地位不变，基础地位不变。城市的社区医院也同样采取专家巡视法，即三甲医院可定期派出各种大夫或专家到社区医院巡游，指导后者工作，形成惯例和制度。通过此种方式分流病人（现在许多大医院人满为患，社区医院门可罗雀），实现病人、病况与医疗资源良好匹配（对接），形成一个稳健的中国的医疗体系，并把“社会主义”四个字做到中国的制度运行的深处，扎根于百姓的精神，为全球卫生治理树立起一个崭新的样板。

(二)基于本土实践的一些问题、经验教训总结

此次疫情提示我们要把应急体系渗透到社区医院、乡医院，形成省、市、县、乡（社区）的联防联控体系。社区也要增加一个功能，即突发性公共卫生安全应急小组，常态化管理，与各级医院对接，对他们的角色（定位）、功能和活动边界均做出合乎实际的规约。

新基建包括医疗基础设施建设，还应包括突发性（应急）公共卫生部门（不一定单独设部门，可在各家医院设这样一个机构），包括病区、病床、病毒扩散研究机构和临床队伍、医疗器械（各种检测手段）、医用口罩和物资储备，每家医院要达标，以应对突发性公共卫生事件。国家层面的中医药的检验和开发，对各种病症有意识地开发出一系列标准药，从研发、标准到生产的基础设施和配套机构都要建设起来。

医疗体系的改革对每个国家都是一项全新的任务，医疗领域的试错也是一个未知的方向，试错的结果只能留待历史来回答。基于医疗对人类生命健康的重要性以及医学技术知识的专业性带来了医疗领域试错改革的复杂性，也使得这种试错必须审慎。在疫情爆发后，世界各国开展新的试错。事实上，中国能够在短期内通过全国努力将疫情迅速控制，这是“集中力量办大事”的制度优势体现。但同样值得反思的是，在危机面前地方组织系统管理、舆论信息传递、社会治理机制仍存在一些短板，推进国家治理现代化仍十分需要法治、公民参与和社会良性互动。