心血管疾病病人心脏康复依从性列线图模型的构建和验证

曾云飞 石泽亚 刘芷静 李嫔 何彩云

摘要  目的：构建心血管疾病病人心脏康复依从性的列线图模型并验证。方法：选取2021年5月—2022年5月住院治疗的心血管疾病病人为研究对象，依据心脏康复量表得分将病人分为不依从组和依从组。收集临床资料，分别采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选影响心血管疾病病人心脏康复依从性的因素。采用R软件构建相关列线图模型，采用受试者工作特征（ROC）曲线验证模型的区分度及一致性。结果：420例心血管疾病病人中有176例心脏康复不依从，不依从率为41.90%；多因素Logistic回归分析显示，学历（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦虑（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社会支持情况（OR＝2.633）、医护人员的督促（OR＝2.693）、康复场所情况（OR＝2.166）、对疾病认知情况（OR＝2.245）、高密度脂蛋白胆固醇（OR＝0.187）均为心脏康复依从性的独立影响因素（P＜0.05）。基于以上危险因素建立预测心血管疾病病人心脏康复依从性风险的列线图模型，并行内外部验证，建模组和验证组校准曲线显示校正曲线和理想曲线拟合度均较好，表明模型预测心脏康复依从性风险与实际发生风险基本一致；ROC曲线分析结果显示，建模组和验证组预测心脏康复依从性的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明预测模型具有良好的预测能力。结论：学历、月收入水平、焦虑、抑郁、社会支持情况、医护人员的督促、康复场所情况、对疾病认知情况、高密度脂蛋白胆固醇均为心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素，基于以上危险因素构建的预测模型可有效评估心血管疾病病人心脏康复依从性的风险。

关键词  心血管疾病；心脏康复；依从性；影响因素；列线图；预测模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.023

基金项目  湖南省财政厅资助项目（No.2050205）；长沙市自然科学基金项目（No.kq2202444）；湖南省自然科学基金（No.S2022JJKWLH0216）

作者单位  1.湖南师范大学医学院（长沙 410000）；2.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）

通讯作者  何彩云，E-mail：hecaiyunhn@163.com

引用信息  曾云飞，石泽亚，刘芷静，等.心血管疾病病人心脏康复依从性列线图模型的构建和验证［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：331-336.

心血管疾病主要包括冠心病、高血压、心肌梗死和心力衰竭等，是全球死亡和残疾的主要原因之一［1-2］。心脏康复是临床治疗心血管疾病的主要方法之一，可显著提高病人生活质量，但部分病人的心脏康复治疗效果并不理想，主要原因是依从性较差，病人不能积极配合治疗［3-4］。本研究对心血管疾病病人心脏康复依从性差的危险因素进行分析，并建立心血管疾病病人心脏康复依从性的风险列线图模型，旨在为提高心血管疾病病人心脏康复依从性提供参考依据。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2021年5月—2022年5月湖南省人民医院心内科住院治疗的心血管疾病病人为研究对象。使用心脏康复量表［5］将病人分为不依从组（176例）和依从组（244例）。采用Logistic自变量事件数法计算样本量［6］，本研究确定样本量为600例。将纳入病人按照7∶3的比例分为建模组（420例）及验证组（180例）。纳入标准：1）符合心内科疾病指南诊断标准［7］；2）年龄≥18岁；3）自愿参加本研究。排除标准：1）合并免疫功能异常、传染性疾病；2）合并恶性肿瘤及内分泌功能异常疾病；3）有精神疾病史、认知障碍。

1.2  评价指标

参考以往研究并结合专家意见设计基线资料调查表，统计病人资料，1）基本信息：年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟史（每天1支以上，持续时间≥1年）、酗酒史（每周至少喝1次烈性酒，饮酒量≥50 mL）、学历、月收入水平；2）临床资料：疾病史（高血压史、糖尿病史、心脑血管疾病史、肾脏疾病史）、有无焦虑［使用汉化后的广泛性焦虑量表（GAD-7）［8］进行评价，＞5分为有焦虑］、有无抑郁［采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［9］评定病人病情，≤7分为无抑郁，＞7分为有抑郁］、社会支持情况（采用社会支持评定量表［10］评定社会支持情况，共10个条目，总分＜38.4分为社会支持程度差）、医护人员的督促、康复场所情况（包含康复场所位置、交通是否便利及设备是否齐全等）、对疾病认知情况以及血生化指标（血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、白蛋白、尿酸）。

1.3  统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验进行组间比较；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组数据比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用最小显著差异法（LSD）-t检验。采用多因素Logistic回归分析法筛选影响心血管疾病病人心脏康复依从性的危险因素；采用R软件及arms程序包建立列线图模型；采用Hosmer-Lemeshoe拟合优度检验绘制校准曲线；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估模型的准确度及预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  建模组与验证组一般资料比较

建模组与验证组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

2.2  建模组心脏康复依从性影响因素的单因素分析

420例心血管疾病病人中，有176例心脏康复不依从，占41.90%。单因素分析结果显示，学历、月收入水平、有无焦虑、有无抑郁、社会支持情况、医护人员的督促、康复场所情况、对疾病认知情况、高密度脂蛋白胆固醇为心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素（P＜0.05）。详见表2。

2.3  多因素Logistic回归分析心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素

将心脏康复依从性作为因变量（依从＝0，不依从＝1），学历、月收入水平等作为自变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表3。学历（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦虑（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社会支持情况（OR＝2.633）、医护人员的督促（OR＝2.693）、康复场所情况（OR＝2.166）、对疾病认知情况（OR＝2.245）、高密度脂蛋白胆固醇（OR＝0.187）均是心脏康复依从性的独立影响因素（P＜0.05）。详见表4。

2.4  预测模型的建立

根据Logistic回归分析结果构建列线图预测模型，根据列线图模型，各影响因子对应评分相加即得模型总分，参照总分对应预测概率，即为该病人心脏康复依从性差的风险。详见图1。

2.5  心血管疾病病人心脏康复依从性的预测模型评估

Hosmer-Lemeshoe拟合优度检验结果显示，建模组χ2＝7.708，P＝0.463，验证组χ2＝7.813，P＝0.452，表明建立的模型具有良好的校准度。建模组和验证组的校正曲线与理想曲线具有良好一致性。详见图2、图3。ROC曲线结果显示，建模组和验证组预测心脏康复依从性的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明预测模型的区分度较好。详见图4、图5。

3  讨  论

心血管疾病具有发病率高、病程长、治愈率低、医疗费用高及病因复杂等特点［11-12］。心脏康复是一种通过锻炼、心理疏导、饮食指导等多种干预方式，并需要病人积极配合治疗的康复模式，能有效提高病人生活质量、改善病人预后［13-14］。但多种因素会导致病人心脏康复依从性差，影响治疗效果。因此，寻找影响心血管疾病病人心脏康复依从性的因素，可有效指导医务人员制定预防措施。

本研究结果显示，建模组420例心血管疾病病人中，有176例心脏康复依从性差，占41.90%。本研究Logistic回归分析结果显示，学历、月收入水平、焦虑、抑郁、社会支持情况、医护人员的督促、康复场所情况、对疾病认知情况、高密度脂蛋白胆固醇为心脏康复依从性的影响因素。可能原因包括，1）学历：受教育程度较低的病人掌握的疾病相关知识也可能较少，而心血管疾病的治疗过程漫长，病人可能会逐渐丧失治疗信心，甚至认为治疗没有意义［15］，这样的错误认知会造成病人心脏康复依从性差。2）月收入水平：月收入水平较低的病人可能担心治疗费用过高会加重家庭经济负担［16］，从而增加了心脏康复依从性差的风险。3）焦虑/抑郁：研究显示，心理因素是心血管事件再发的危险因素［17］，而心血管疾病病人的焦虑、抑郁发病率至少是其他人群的3倍［18-19］，可能是因为心血管疾病的治疗时间较长，长期治疗会使病人产生焦虑及抑郁等负面情绪［20］，甚至会忽视心脏康复的治疗，从而降低心脏康复依从性。因此，应重视心血管疾病病人的心理状态，做到早发现、早干预、早治疗。4）社会支持情况：社会支持度越好表示病人拥有更多家人及朋友的支持和较好的经济能力。反之社会支持度差的病人由于缺乏朋友、家人的关心与支持，也缺少支持心脏康复治疗的费用，造成病人的心脏康复依从性差。5）医护人员的督促力度小及康复场所差也是心脏康复依从性的危险因素。可能由于我国医疗资源有限，医护人员数量少，但工作量大，造成医护人员对该疾病人群的康复治疗重视度不足，因此，难以有效引导病人进行积极康复。此外，康复场所差，如交通不便利、环境脏乱、硬件设施不完善也会影响病人进行康复治疗的积极性，从而造成心脏康复依从性差。6）血脂代谢异常是心血管疾病发生的危险因素，高密度脂蛋白胆固醇水平受多种因素影响，本研究显示，高密度脂蛋白胆固醇在心血管疾病病人血清中表达降低是造成病人心脏康复依从性差的危险因素之一，提示临床应积极监测病人血脂水平，加强锻炼，培养和建立健康生活方式，以提高病人心脏康复依从性。

本研究建立的心血管疾病病人心脏康复依从性的列线图预测模型具有良好的校准度、区分度和一致性，且结果更加直观，根据不同因素的评分可计算对应的心脏康复依从性的风险评分，评估方法简单、方便，具有良好的临床适用性。医护人员可根据本研究结果筛选出心脏康复依从性差的高风险人群，为制定个性化预防措施提供参考依据。

4  小  结

综上所述，学历低、月收入水平低、焦虑、抑郁、社会支持情况差、医护人员的督促差、康复场所情况差、对疾病认知情况差、高密度脂蛋白胆固醇降低均为心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素，基于以上危险因素构建的预测模型具有较好的预测效果，可为临床提高心血管疾病病人心脏康复依从性提供参考依据。本研究尚存在不足之处，验证组及建模组病人均来自同一医院，数据代表性在一定程度上受限，有待进一步研究。

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（收稿日期：2022-10-31）

（本文编辑王丽）