稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型的影响因素

2024-04-29付蔷李忠刘用王羽嘉刘碧绒吴红金

中西医结合心脑血管病杂志 2024年2期

付蔷李忠刘用王羽嘉刘碧绒吴红金

摘要目的：探讨稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型与理化指标的相关性分析。方法：选取2018年1月—2020年12月就诊于北京中医药大学东直门医院的稳定型心绞痛病人194例，统计受试者基线资料及相关实验室检查指标，并根据中医四诊信息归纳病人证候信息。结果：194例受试者中，痰瘀互结型86例（44.3%），气虚血瘀型52例（26.8%），气阴两虚型29例（14.9%），气滞血瘀型27例（13.9%）。单因素分析结果提示稳定型心绞痛的中医证候影响因素包括体质指数（BMI）、血红蛋白（Hb）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。Logistic 回归分析提示痰瘀互结型独立影响因素为BMI、Hb、AST。结论：稳定型心绞痛证候分布中痰瘀互结型占比最高；BMI、Hb、AST是稳定型心绞痛中医辨证为痰瘀互结型的独立影响因素。

关键词稳定型心绞痛；痰瘀互结型；证候特点

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.020

The Syndrome Characteristics of Stable Angina Pectoris and the Influence Factor of Phlegm and Blood Stasis

FU Qiang， LI Zhong， LIU Yong， WANG Yujia， LIU Birong， WU Hongjin

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author WU Hongjin， E-mail： drwhj@outlook.com

Abstract Objective：To explore the correlation between phlegm and blood stasis and physical and chemical indexes.Methods：A total of 194 patients with stable angina pectoris were selected，and the baseline data and relevant laboratory examinations of the subjects were collected，and the syndrome information of the patients was summarized according to the four diagnostic information of traditional Chinese medicine.Results：Among 194 subjects，86（44.3%） were phlegm and blood stasis;52 cases（26.8%） showed with qi deficiency and blood stasis;29 cases（14.9%） showed with deficiency of both qi and yin;27 cases（13.9%） showed with qi stagnation and blood stasis.Univariate analysis suggested that the influencing factors of TCM syndromes of stable angina included body mass index（BMI），hemoglobin（Hb），and aspartate aminotransferase（AST）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent influencing factors of phlegm and blood stasis were BMI，Hb，and AST.Conclusion：The stable angina pectoris most common syndromei is phlegm and blood stasis;BMI，Hb，and AST are independent influencing factors of phlegm and blood stasis type.

Keywords stable angina pectoris; phlegm and blood stasis type; syndrome characteristics

作者单位 1.北京中医药大学东直门医院（北京 100700）；2.北京中医药大学东方医院；3.上海中医药大学博鳌国际医院（海南琼海 571437）

通讯作者吴红金，E-mail：drwhj@outlook.com

引用信息付蔷，李忠，刘用，等.稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型的影响因素［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：316-319.

《中国心血管健康与疾病报告2021概要》［1］指出我国心血管病罹患人数高达3.3亿，并且正处于上升态势，在罹患心血管疾病的病人中冠心病病人多达 1139万例。稳定型心绞痛归属冠心病中的慢性冠状动脉疾病，系由冠状动脉狭窄基础上的心肌负荷增加引起缺血缺氧的临床综合征，危险因素包括但不限于年龄、吸烟、饮酒、肥胖、血糖、血压等，这种疾病虽有很长时间稳定期，通过生活方式调摄、二级预防药物或侵入性干预可维持疾病稳定或消退，但仍有进展为因斑块破裂或侵蚀引起的急性心血管事件的风险，因此，早期预警、及时干预、既病防变可以预防心肌梗死及死亡，以避免心血管事件发生，延长病人生存期［2］。稳定型心绞痛在中医理论中归属于“胸痹”，对胸痹的论述最早出现于《灵枢·本脏》并明确了其病因病机包括寒邪、热邪、饮食、情志、痰瘀、他脏病变及心；而《金匮要略》是首次提出其辨证论治即胸痹纲脉的论著；《针灸甲乙经》则奠定了血瘀在胸痹发病中的地位；其后宋金元时期的易水学派进一步提出“不通则痛”“不荣则痛”的辨证思想［3］。过去稳定型心绞痛多以瘀论治，然而随着社会发展、生活水平及饮食结构的改变，痰邪在心绞痛发生发展中也起到促进作用，痰瘀两邪相互衍生，因此其中医证候分布特点也随之发生变化；随着中医药现代化步伐的迈进，临床研究也逐渐将中医辨证与理化指标结果相结合，使证型判断客观量化。鉴于此，本研究将围绕稳定型心绞痛，探讨其证候分布特点，同时针对其占比最高的痰瘀互结型与理化指标进行相关性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 诊断标准

西医方面稳定型心绞痛诊断参考2013年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《稳定型冠心病管理指南》［4］、2014年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/美国胸外科学会（AATS）/美国心血管预防护理学会（PCNA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）/美国胸外科医师协会（STS）联合发布的《稳定性缺血性心脏病病人的诊断和管理指南的更新》［5］以及《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》［6］，具有稳定型心绞痛症状并符合以下任意1项即可纳入：1）胸痛发作时心电图有明确的ST-T 动态改变，或静息心电图有 ST段压低，或T波倒置，但胸痛发作时呈“假性正常化”；或24 h动态心电图表现有与症状一致的ST-T变化；2）对于静息心电图异常、左束支传导阻滞（LBBB）、ST段下降＞1 mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者，负荷功能试验阳性；采用Bruce方案，运动试验阳性；3）冠状动脉CT或冠状动脉造影示至少有1处主支或主要分支狭窄＞50%；4）缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后（发作后≥6个月）稳定的病程阶段。

中医证型评判参照《中药新药临床研究指导原则（2002年）》《中医内科学（第8版）》、2019年中华中医药学会心血管分会发布的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》［7］、专家临床经验，将主要证型分为痰瘀互结、气滞血瘀、气虚血瘀、气阴两虚4种进行后续研究。

1.1.2 纳入标准

同意参加本研究，年龄30～85岁，符合稳定型心绞痛诊断标准。

1.1.3 排除标准

瓣膜性心脏病、各种类型心肌病、恶性心律失常、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭病人；未治疗或未控制的高血压病人（血压≥180/110 mmHg）；合并严重肝、肾、脑、造血系统疾病病人；精神疾患、语言障碍病人；妊娠、哺乳期妇女及儿童。

1.2 一般资料

选取2018年1月—2020年12月就诊于北京中医药大学东直门医院的稳定型心绞痛病人共194例。

1.3 研究方法

首先使病人本人知情同意，向病人详细介绍本次研究方法、目的等，按照设定的纳入与排除标准严格筛选出符合本研究的病人，之后收集病人信息，包括年龄、性别、病史、合并用药、吸烟史、饮酒史、中医四诊信息，所有信息采集过程不能对病人进行暗示，由2名数据员同时进行信息录入，并固定1名主任医师对病人进行中医证型辨证。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行数据处理。定性资料用频数、百分比（%）表示，符合正态性分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的定量资料用中位数（四分位数）表示。定性资料用χ2检验；定量资料多组间比较用Kruskal-Wallis H分析或单因素方差分析；相关分析采用二元Logistic回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入194例病人，其中50岁以上163例（84.02%），符合该病多为中老年起病的规律；75岁以上18例，占9.28%，较50岁以上占比低，形成此现象的原因考虑为高龄稳定型心绞痛病人常因并发心力衰竭、肺部感染、多脏器功能衰竭等并发症入院或院外死亡，以上属于本研究的排除标准，不予纳入研究。性别方面，男138例（71.1%），女56例（28.9%）；承认吸烟史的病人131例（67.5%），否认吸烟史的病人63例（32.5%）；合并高脂血症177例（91.2%），合并高血压病165例（85.1%），合并糖尿病64例（33.0%）。

2.2 中医证型分布情况

本研究纳入的194例病人中，辨证为痰瘀互结型的病人最多，为86例（44.3%），其他依次为气虚血瘀型52例（26.8%）、气阴两虚型29例（14.9%）、气滞血瘀型27例（13.9%）。详见表1。

2.3 单因素分析

稳定型心绞痛的中医证候影响因素包括性别、体质指数（BMI）、血红蛋白（Hb）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。详见表2。

2.4 多因素 Logistic 回归分析

分别将是否辨证为痰瘀互结型作为因变量，结合单因素分析的结果，以性别、BMI、Hb、AST作为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，痰瘀互结型独立影响因素为BMI、Hb、AST。详见表3。

3 讨论

3.1 不同稳定型心绞痛病人中医证型分布

本研究提示中医辨证中可见痰瘀互结型在稳定型心绞痛中占比最大，此结果与一项基于不同地区的8 129例冠心病病人的现代中医证候特征的临床流行病学研究结果吻合［8］。汉代张仲景在《金匮要略》中曾提出胸痹而痛乃阳微阴弦，从脉法讲寸以候胸、上焦阳虚；而关以下脉弦知下焦寒盛，寒乘虚上扰、胸痹而痛，治宜通阳化痰之法，方遣瓜蒌薤白白酒汤等，开辟治痰以解胸痹的先河。晋代葛洪承袭仲景思想并进行创新，认识到治疗胸痹应酌情加用活血化瘀之品，给治则以新的启迪。清代医家王清任将瘀血运用得更加深入，其有名的血府逐瘀汤乃至今日依然为临床活血常用方药。后世不断发展胸痹治法，陈可冀教授认为血脉瘀滞可代表发病特征，邓铁涛教授提出痰瘀互结的辨证思想［9］，雷忠义教授使用痰瘀互结理论在临床中疗效显著［10］。从汉代至今，痰瘀立论论治胸痹逐渐成熟，中医理论充分论述了气、津液、血的关系，即气虽为无形但推动津液和血的运行，寒邪、情志等因素所致气行受阻会引起津液和血运行停滞，津液停为痰、血停为瘀血，瘀阻脉络而发为胸痹，现代医学中的冠状动脉斑块正对应胸痹中的痰瘀致病因素。

3.2 痰瘀互结型的影响因素

3.2.1 BMI

根据Logistic 回归分析结果，BMI与痰瘀互结型相关。BMI升高多由体内脂质分布或代谢异常形成，原因为先天不足、饮食不节制、作息不良、缺乏锻炼、烟酒史等引起的中焦虚弱，中焦为吸收输布水谷精微、主司气机升降之枢纽，中焦脾胃虚弱，痰湿内生；血行有赖于气的推动，痰阻中焦，气机升降失司，血行不利发为血瘀。因此，BMI升高甚至肥胖常由痰瘀解释及论治［11］。

3.2.2 Hb

目前关于Hb与痰瘀之间相互作用的研究鲜见，但Hb与血栓的相关性研究较多；此外，因痰瘀互结引起的全血黏度增高可致体内乏氧，体内促红细胞生成素代偿性增高，因此使红细胞携带更多Hb。Hb与血栓形成的相关性在多种疾病中都有体现，如致使急性冠脉综合征发生的血栓包括红细胞组成的红血栓和血小板聚集形成的白血栓，Hb在冠状动脉闭塞中起推动作用［12］；而通过对慢性肾功能衰竭病人的研究也同样发现类似现象，即动静脉内瘘形成血栓的病人Hb水平高于内瘘功能正常的病人，提示Hb增高通常反映了血细胞比容增高从而增加血液黏稠度，血栓形成风险进一步升高［13］；此外血液常见疾病真性红细胞增多症，实验室检查表现为红细胞及Hb的显著增加，而其主要症状也包括因血流变慢淤积而形成的血栓［14］。从血液流变学角度分析，冠心病病人通常伴随血液流变学异常即血浆与全血黏度增高，同时冠心病病人的血脂异常通常可用痰瘀互结解释，痰瘀致病因素使体内脂质代谢发生异常，进一步造成微循环流态障碍及血液流变学异常的恶性循环［15］，体内循环阻力增大会使血液中红细胞携氧能力下降，体内处于缺氧环境时，肾脏分泌促红细胞生成素增加，致使大量红细胞携带Hb以结合氧气，维持机体生理功能［16］。全血黏度增高理论上还与血脂、血小板及凝血指标相关，但在本研究中未见组间明显差异。由此归纳，Hb的升高可使血细胞大量聚集推动血栓形成，同时痰瘀互结影响血液流变学，血液黏度增高，体内促红细胞生成素水平、携带Hb代偿性增加。中医角度分析此现象，痰为津液积聚源自津，瘀为血滞源自血，津血虽叫法不同但同源于水谷精微，同属阴液，故有“津血同源”的说法，因而从中医理论角度痰瘀也常相依并存［17］。

3.2.3 AST

AST在人体中主要分布于心肌，其次是肝脏、骨骼肌等组织中，正常状态下血清AST含量较低，但当相应组织受损时便释放入血，临床中常用于辅助诊断肝功能受损等疾病。既往研究并未阐释AST与痰瘀互结的关系，但从中医角度分析，其升高可对应中医理论中的肝失疏泄，《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，血脉不畅或血离经妄行，痰血内阻，致痰瘀互结之势，因此，痰瘀互结的原因虽复杂，但从肝失疏泄论治可奏釜底抽薪之妙［18-19］。

综上所述，稳定型心绞痛虽发病频率、病变程度及致死率较急性冠脉综合征低，但综合全程高效管理、防止动脉斑块加重甚至破裂同样具有重要意义，亟待不断地优化及深入认识。中医理论的辨证论治对稳定型心绞痛的管理具有独特优势，通过证型划分不同人群制定不同方案可以收获更好的疗效。本研究通过设计横断面研究方法发现了该疾病证候分布特点，痰瘀互结型占比最高，其他依次为气虚血瘀型、气阴两虚型、气滞血瘀型；通过对占比最多的痰瘀互结型与理化指标进行多因素Logistic回归分析发现，该证型与BMI、Hb、AST相关，为中医标准化诊断提供新的依据。因此，本研究通过该临床试验，以期为稳定型心绞痛的中西医结合诊疗提供新思路。

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