双心医学的研究现状

黄晓蓉 白春林

摘要  精神心理问题是心血管疾病病人普遍存在的问题，严重影响心血管疾病病人的生活质量和最终结局，但其重要性在临床上容易被忽略。近年来学者对双心医学做了大量研究，本研究就其发病机制、诊疗手段、目前存在的争议及未来发展方向等方面进行综述，以期对双心疾病的识别与治疗提供一定参考。

关键词  双心医学；心身疾病；诊疗方法；综述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.019

随着社会及经济的发展，心血管疾病的发病率和患病率不断升高，因而寻找有效的治疗方案改善心血管疾病的发生、发展及预后至关重要。2021年我国心血管健康与疾病报告指出，心血管疾病已成为居民死亡的首位原因，2019年农村、城市心血管疾病导致的死亡分别占46.74%和44.26%，给病人家庭及社会带来了巨大的经济负担［1］。与此同时，精神障碍也成为世界疾病负担的主要原因。根据2015年一项Meta分析结果，精神障碍人群死亡率较非精神障碍人群高2.22倍，世界卫生组织（WHO）预测，到2030年精神障碍将成为继心血管疾病后第2位致残原因［2］。心血管疾病的发生发展与精神心理因素密切相关，两者之间互为因果、相互促进。不良心理因素会加重或导致心血管疾病，心血管疾病同样也会导致焦虑、抑郁、惊恐、失眠等精神心理问题［3］。因此，近年来，许多学者和医务工作者对双心医学的关注度也日益提高。

20世纪70年代Engel提出生物-心理-社会医学模式，医学模式的转变促进了心身医学的发展。1884年法国精神病学家Jacobi强调了心理因素在疾病过程中的地位，长期的不良心理、社会因素刺激会对人的心理健康产生极为不利的影响，甚至导致各种精神或躯体疾病。心身疾病又称心理生理障碍，是一组发生、发展、转归和防治与心理因素密切相关的躯体疾病［4］。双心医学是心身医学的一个重要分支，又称为精神心脏病学，主要研究心脏病与精神心理疾病的相关性。心血管疾病中的神经症、原发性高血压、冠心病、神经源性心绞痛、阵发性心动过速等均可归入心身疾病。

作者单位  1.山西医科大学（太原 030001）；2.山西医科大学第二医院（太原 030001）

通讯作者  白春林，E-mail：bcl602@126.com

引用信息  黄晓蓉，白春林.双心医学的研究现状［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：313-315.

1  情绪与心血管疾病的关联

临床经常会见到情绪波动导致血压波动，剧烈的情绪反应可以诱发心肌梗死，甚至猝死；以情绪刺激为诱因，临床表现酷似心肌梗死的应激性心肌病等。人们对特定的心理障碍、心理脆弱性与心血管疾病和死亡率之间的关系进行了大量研究。大量系统观察证据表明，冠心病合并心理疾病病人的不良预后和生活质量降低的风险增加，焦虑、抑郁等不良情绪对心血管疾病的影响是极大的，焦虑、抑郁、惊恐障碍等均是心血管疾病的独立危险因素［5］。有Meta分析发现，住院冠心病病人患抑郁症的概率为51%；上海市精神卫生中心分析了32所医院的3 273例抑郁症病人，发现约31.3%的病人以循环系统疾病为首发症状；此外也有研究显示，焦虑人群的冠心病和心源性死亡风险分别增加26%和48%［6-7］；嗜睡症、不宁腿综合征、睡眠障碍等其他睡眠相关疾病通过睡眠时间、昼夜节律等同样也会影响健康［8］。由此可见，心血管疾病与精神心理疾病密切相关，精神心理因素增加心血管疾病患病风险，心血管疾病病人则因对疾病的认识不足、对疾病转归和预后的不明确产生焦虑、抑郁、恐惧等消极情绪，两者之间互为因果。

2  情绪影响健康的原因

人体受到不良情绪刺激会释放儿茶酚胺、去甲肾上腺素等有害物质，收缩血管，损害内皮，使得血管内斑块不稳定，血小板聚集，急性血栓形成。尤其是焦虑、抑郁、愤怒、失落等消极情绪可以显著增加冠心病的患病风险及死亡率，降低生存质量［9］。冠心病病人中患抑郁病人较非抑郁病人动脉扩张反应明显减弱，表明抑郁状态与已知的多种生物学过程有关，导致疾病的复发、进展和死亡。中医认为，“瘀热虚滞”是焦虑抑郁的重要病因，其中“瘀热”与炎症通路激活相关，“虚滞”与线粒体能量代谢障碍相关［10］。精神心理因素与心血管疾病存在共通的病理生理学机制。

2.1  自主神经失调及神经内分泌紊乱

研究表明，长期处于负性情绪（如焦虑、抑郁等）会激活交感神经，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统亢进，促进皮质醇及儿茶酚胺类激素释放，导致心率增快、血管收缩、血管阻力增加、心肌细胞自律性增加，促进高血压发生，增加急性冠脉综合征和心律失常风险。此外，焦虑也会降低压力反射阈值，通过反射调节增加血管紧张性。因此，自主神经失调是导致双心疾病死亡的可能机制之一［11-13］。

2.2  炎症反应学说及内皮功能受损

冠状动脉硬化与炎症反应和免疫激活有着一定的联系，尤其是不稳定的硬化斑块的形成、发展和破裂无一不与炎性细胞激活密切相关。目前，基于炎症理论对冠心病进行干预也取得了一定进展。海洋n-3脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）对氧化应激/炎症、内皮功能和斑块表型以及脂质代谢的有益作用可能会延缓动脉粥样硬化的发作和与急性斑块破裂相关的临床后遗症［14］。研究表明，炎症反应也与抑郁症的发生密切相关，越来越多的证据表明抑郁症病人中存在促炎细胞因子［包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1β、IL-6等］表达升高及抗炎细胞因子（包括IL-10、IL-4、IL-13等）表达降低［15-16］。焦虑、抑郁等精神心理障碍病人炎性水平升高，使得血管内皮功能受损，加剧动脉粥样硬化发生、发展［17-19］。

2.3  血小板过度活跃和凝血增加

许多研究发现，血小板通过参与炎症反应、脂质代谢异常及血小板自身活化等途径，在心血管疾病的发生和发展中发挥着重要作用。近年来，李海英［20］研究发现，血小板活化水平在急性心肌梗死合并焦虑抑郁病人中明显升高，可增加血小板聚集率，影响氯吡格雷疗效；郑春美等［21-22］研究证实，抑郁症病人血小板分布宽度较健康体检人群高，而血小板体积、血小板压积则低于对照组，血小板参数为抑郁症特征性参数之一，且其活化程度与抑郁水平相关。

2.4  社会心理与应激因素

近年来，许多研究认为精神心理因素与心血管疾病密切相关，除焦虑、抑郁外，还包括重要创伤后应激障碍、社会心理压力等。长期压力可能是由许多环境因素导致的，包括持久的社会隔离、工作中缺乏控制或自主权、配偶和家庭关系冲突、贫困的经济状况以及与战争有关的动荡等［11］。这些社会心理与应激因素可导致心肌缺血等心血管不良事件的增加。其机制多认为是应激因素反复刺激情绪中枢导致灌注异常等［23-24］。

3  双心疾病的诊疗

心血管疾病病人很可能合并精神心理问题，例如抑郁、焦虑、压力和失眠等，导致其生活质量受损、心脏事件的复发增加，增加个人、家庭、社会及医疗保健负担。《在心血管科就诊病人心理处方中国专家共识（2020版）》指出，建议问诊时采用“三问法”或“二问法”初步筛查可能存在心理问题的病人，然后使用《病人健康问卷-9项（PHQ-9）》《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》进行量表评估（躯体症状较多时推荐使用《病人健康问卷-15 项 （PHQ-15）》或《躯体化症状自评量表》），同时在问诊过程中通过既往史、现病史、用药史、一般情况等协助判断精神躯体症状［25］。在治疗方面，除使用精神类药物治疗以外，目前有几种循证疗法［即认知行为疗法（CBT）、人际心理治疗（IPT） 和问题解决疗法（PST）］已被证明可有效缓解心血管疾病病人的心理障碍，做到“双心同治”［26］。Richards等［27］对冠心病心理干预的一项荟萃分析显示，在基于35项研究的10 703例观察者中，心理干预可有效改善抑郁、焦虑和压力等不良情绪，降低心血管死亡率。我国部分研究也证实，心理干预能够有效改善心血管疾病病人不良情绪，提高用药依从性，从而提高临床疗效和生活质量［28］。研究表明，饮食、吸烟、运动、酒精、睡眠方式和体质指数等生活方式因素可能与心血管疾病的预防、发展、结果和康复有关，故可通过改善生活方式如戒烟限酒、适度运动、减轻体重等改善预后［29］。此外，我国传统中医的中药治疗、针灸治疗、认知引导疗法、情志相胜疗法等也被证实对心理心脏疾病有较好疗效［30］。

4  双心疾病的争议

尽管双心医学在我国提出到现在已近20年，但目前关于识别和治疗双心疾病的文献数量依然不足。国内外相关研究中为心理和行为疗法提供证据基础的大多数随机对照试验都集中在抑郁症的治疗上，部分集中在焦虑和减轻压力的心理治疗上，而在冠心病成年人中关于应激性心理障碍及睡眠障碍的心理治疗的文献则很少。相当一部分的文献为特定地区及人群的调查研究，不具备普遍性。其次，目前关于精神心理因素影响心血管疾病的程度和途径仍不能完全确定，现有的许多支持心理状况与冠心病复发风险之间联系的实证研究都是基于关于因果关系单向假设的观察性研究，其中因果关系难以确定，许多这些研究无法排除其他干预或第三变量，即一些合并症被认为会引起行为和/或生物学过程，从而加速疾病的复发或进展。此外，冠心病的许多心理状况之间存在大量的结构和测量重叠，但是大多数研究单纯评估了每种心理状况，而忽略了测量和结构重叠的问题。最后，临床上诊断双心疾病多依赖于就诊医生对双心疾病的认识和对病人进行量表评估，容易受主观因素的影响，现有的诊疗指南也并未明确，具有一定的局限性。另外，一些病人随访困难，这也对双心疾病的诊治带来不利。

5  小  结

近年来，双心问题越来越多地受到学者们的关注。首先，双心疾病发病率较高，但其机制仍不明确，目前的研究多从自主神经失调、神经内分泌紊乱、炎症反应、血小板激活、社会心理与应激因素等方面探讨其潜在机制。其次，现有的多数研究集中于流行病学与机制的探讨，对于双心疾病的诊断及治疗方案的研究则比较少，临床上需要有更方便、快捷的识别此类疾病的手段。我国“双心”概念也已提出近20年，但到目前为止，心理心脏疾病仍不能被有效识别并诊断，临床双心疾病的漏诊误治依然屡见不鲜。临床医生首先要在观念上明确自己的角色，提高辨别能力，识别双心疾病，并进行适度的干预，既有利于疾病的诊治，又能有效减轻社会负担。目前许多假定的机制研究已趋于成熟，但仍需要程序化的实验和干预设计进行验证，结构重叠的问题也要更精确地解决，才能发现双心疾病影响预后的真正机制，遵循这一线索，并利用新技术，为更多病人提供有效的干预措施。

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（收稿日期：2022-11-02）

（本文编辑王丽）