基于正念的心身保健课程对分娩恐惧孕妇的影响:多中心随机对照研究

高 萌,王 佳,罗 颖,张达明,郑睿敏

(1.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081;2.山东省立医院 山东 济南 250021;3.山东省妇幼保健院,山东 济南 250014;4.山西省儿童医院/山西省妇幼保健院,山西 太原 030013)

分娩恐惧(fear of childbirth,FOC)是指孕妇在孕中期和产前出现的心身障碍和分娩应对困难,对即将到来的分娩孕妇会存在从担心到极端焦虑,甚至想要逃避分娩的情绪体验[1]。分娩恐惧会危害母婴心身健康,导致低出生体重儿、早产、产程时间延长、引产、阴道助产、紧急剖宫产等多种不良妊娠结局,影响自然分娩和正常产程进展,引起产后抑郁、分娩创伤[2]。我国分娩恐惧发生率为67.1%～67.8%,轻度、中度、重度分娩恐惧比例分别为43.6%～45.4%、19.5%～20.2%、2.2%～4.0%[3-4],已经成为较为常见的孕产妇心身健康问题。并且分娩恐惧会影响女性分娩体验及其生育意愿,目前国内外针对分娩恐惧的干预性研究较少,且存在一定的方法学局限(缺乏盲法或随机化),循证依据有待补充[5]。

正念训练是通过有意识地觉察当下,并对每时每刻所觉察的体验不加评判,从而产生觉察力的训练方法。已有研究表明,正念可以有效降低普通孕妇和有抑郁困扰孕妇的分娩恐惧水平[6-8]、增强分娩自我效能和分娩应对能力[9-10]。Veringa-Skiba I K等人[9]对荷兰有分娩恐惧的孕妇进行随机对照研究发现,干预组在接受了9周的正念干预后,分娩恐惧量表评分明显下降,干预效果较好。王淑蕾等[11]进行随机对照研究发现正念干预可以改善中国普通孕妇的分娩恐惧水平,但仍缺乏针对分娩恐惧孕妇进行正念干预的随机对照研究,正念干预对于分娩恐惧孕妇的干预效果有待探索。因此,本研究采用多中心随机对照研究方法,使用中国本土化的基于正念的心身保健课程,对分娩恐惧孕妇进行干预效果评价,为下一步的临床应用和推广提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

本研究为随机对照研究。于2023年4月至11月期间在山东省立医院、山东省妇幼保健院、山西省妇幼保健院进行招募,共招募入组114例孕妇。①当地常住人口(居住6个月及以上);②在目标医院建档,并计划在院进行产前检查、住院分娩及产后复查;③分娩预期经历量表得分≥66分;④初产妇,单胎;⑤孕满16～32周;⑥无妊娠期严重合并症或并发症;⑦无正念或冥想经验[未参与过任何形式的八周或九周正念训练或短期密集型正念训练,包括但不限于正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)、正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)等];⑧18周岁及以上;⑨具有中文读写及理解能力;知情同意参与此研究。

1.2 排除标准

①现患精神疾病(重度抑郁症、精神分裂症、躁狂症、焦虑障碍或其他精神障碍);②反复性流产史或早产史;③有癫痫病史;④正在同时进行心理治疗,包括任何个体或团体形式的心理治疗;⑤正在服用精神类药物。

1.3 样本量

鉴于本研究为随机对照研究,以孕妇分娩恐惧评分为主要观察指标进行计算,根据以往研究结果[9,12],分娩恐惧孕妇在孕期进行正念练习可以降低分娩恐惧水平,效应量分别为0.70、1.20,正念对分娩恐惧产生的效应量属于中等效应至大效应范围。在干预效应量大的基础上(Cohen’sd=0.80),以95%的统计学功效、0.05双侧显著性水平,使用G*Power[13]计算得出,计算得到干预组和对照组各需样本量42例,预计失访率为20%,最终干预组和对照组至少各需53例,总计至少纳入106例分娩恐惧孕妇。

将符合纳入标准的114例孕妇纳入研究。采用SAS软件生成随机数,将孕妇随机分为干预组和对照组,入组和研究流程详见图1。本研究已通过中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理审查委员会批准(FY2022-15),在孕妇签署知情同意书后开展研究,针对其个人信息遵循保密原则。

图1 入组和研究流程图Fig.1 Inclusion criteria and study flowchart

1.4 干预措施

干预组接受基于正念的心身保健课程,包括2天现场课程(课程内容涉及老井与鹅卵石练习;呼吸练习;葡萄干练习;身体扫描;伸展练习;冰水练习;听说问询练习;生活中的正念练习;理论讲授:分娩过程及分娩疼痛讲解以及新生儿生活讲解)以及21天的在线正念练习(每日10～20分钟)。

对照组接受常规孕产期保健课程,包括孕期、分娩和育儿保健知识等内容,在线课程,为期21天,每日10～20分钟。

1.5 观察指标

主要结局指标:分娩恐惧,采用分娩预期经历量表(the Wijma delivery expectancy/experience questionnaire,W-DEQ)-A/B进行测评。该量表主要用于评估和筛查分娩恐惧[14]。问卷包括两个不同的版本,即A和B。A版本侧重于女性对分娩过程的预期,而B版本侧重于女性的实际分娩体验,适用于产后测评。版本A在干预前和干预后测评使用,而版本B在分娩后测评使用。问卷包括33个条目,其中积极情绪16个条目,消极情绪17个条目。根据问卷设计,负性情绪相关条目的得分被反编码,总分范围为0～165分。分数越高,表明对分娩的恐惧程度越高。本研究中W-DEQ A/B的McDonald’sω信度评分为0.956/0.936。

次要结局指标:正念,采用中文版正念五因素量表(five facet mindfulness questionnaire,FFMQ)[15],由39个条目组成。参与者用5分李克特量表(Likert scale)对每个项目进行评分,范围从1(“从不/几乎从不”)到5(“总是”)。总分范围为39～195分。量表共包含五个维度,分别为观察、描述、有意识地行动、不评判和不反应。分数越高,表明正念水平越高。本研究中,FFMQ的McDonald’sω信度评分为0.904。

妊娠结局资料:医护人员在孕妇分娩后誊抄分娩记录,调查内容包括分娩孕周、分娩方式、是否使用分娩镇痛(若为自然分娩,则需收集第一至三产程时长、第一至三产程是否使用催产素、自然分娩过程中会阴情况)、产后2h和24h出血量等。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象的人口学特征及基线情况比较

本研究共纳入114名研究对象,其中干预组59人,对照组55人。经检验,两组孕妇的年龄、孕周、教育水平、工作情况、婚姻状况、家庭年收入、流产史、有无妊娠并发症、怀孕方式等基线资料以及分娩恐惧、正念等量表干预前测评得分组间差异均无统计学意义(P>0.05),具有均衡可比性,见表1。

表1 两组研究对象一般资料的比较Table 1 Comparison of general information between the two groups of study

2 干预后量表得分变化情况

混合线性模型分析结果显示,见表2。分娩恐惧、正念得分的组别与时间的交互效应均有统计学意义(F交互值分别是20.662、20.407,P<0.05),且进一步维度分析发现,分娩恐惧的子维度,缺乏自我效能、孤独、消极评价、缺乏积极的预期、恐惧、担忧新生儿的组别与时间的交互效应均有统计学意义(F交互值分别是12.633、4.848、10.142、9.526、7.325、3.868,P<0.05),正念五因素量表的子维度观察、描述、不反应组别与时间的交互效应均有统计学意义(F交互值分别是13.012、15.375、6.174,P<0.05)。

表2 两组孕妇主要结局指标和次要结局指标的得分比较Table 2 Comparison of scores in primary and secondary outcomes measures between the two groups of pregnant women

2.1 组内干预前后变化情况

分娩恐惧:干预组孕妇分娩恐惧得分在干预后降低了11.24分,在产后3天降低了13.53分,差异均有统计学意义(P<0.05);对照组孕妇分娩恐惧得分在干预后测评和产后测评时的得分变化差异没有统计学意义(P>0.05)。进一步子维度比较发现,干预组孕妇的缺乏自我效能、孤独、消极评价、缺乏积极的预期、恐惧、担忧新生儿等维度得分分别在干预后降低了3.71、2.10、1.75、1.20、1.71、0.76分,在产后3天降低了4.70、3.29、1.58、1.66、1.59、0.71分,差异均有统计学意义(P<0.05)。而对照组孕妇的各维度评分变化差异没有统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 分娩恐惧、正念组内得分变化Table 3 The score changes of fear of childbirth and mindfulness within

正念:干预组孕妇正念得分分别在在干预后、产后提高了7.93、4.53分,而对照组孕妇正念得分在产后测评时降低了2.89分,差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步子维度比较发现,干预后干预组孕妇的观察、描述、不评判、不反应维度得分分别提高2.20、2.34、1.42、1.03分,产后观察、描述维度得分分别提高1.93、1.42分,差异均有统计学意义(P<0.05)。而干预后对照组观察、描述维度得分分别降低1.40、1.16分,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

2.2 组间差异比较

干预后,干预组孕妇的分娩恐惧及其各子维度得分均低于对照组,正念及其子维度观察、描述、不反应得分均高于对照组,组间差值平均值分别为-11.47、-3.01、-2.05、-1.89、-1.38、-2.21、-0.93、8.65、2.60、2.87、1.35分,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表4。

表4 分娩恐惧、正念在各时点得分情况的组间差异性比较Table 4 Comparison of scores of fear of childbirth and mindfulness at each time point between groups

在产后3天的测评中,干预组孕妇的分娩恐惧及其各子维度均低于对照组,正念及其子维度观察、描述、不反应得分均高于对照组,组间差值平均值分别为-13.34、-4.33、-2.38、-1.76、-1.71、-2.26、-0.90、5.68、2.06、1.59、1.21分,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表4。

2 两组妊娠结局情况比较

在产后3天随访时,共收集到85例孕妇分娩结局信息,其中干预组43例,对照组42例,剖宫产孕妇均在分娩前有明确的剖宫产指征,无主动要求剖宫产,无紧急剖宫产。两组孕妇分娩孕周、分娩方式及产后2h、24h出血量之间的差异无统计学意义(P>0.05),但干预组使用分娩镇痛的比例为37.2%,低于对照组61.9%的分娩镇痛使用比例,差异有统计学意义(P<0.05),详见表5。

表5 两组妊娠结局比较Table 5 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups

对自然分娩孕妇进行亚组分析,如表6所示,两组自然分娩孕妇中第一至三产程时长、第一产程和第三产程使用催产素的比例、会阴情况之间的差异均无统计学意义(P>0.05),但干预组第二产程催产素使用比例低于对照组第二产程催产素使用比例,差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组自然分娩孕妇产程和会阴情况Table 6 Comparison of labor progress and perineal condition between two groups of women undergoing spontaneous

3 讨论

本研究结果显示基于正念的心身保健课程可以有效改善分娩恐惧孕妇的心身健康,包括降低分娩恐惧水平、提高正念水平,并且在产后3的测评结果中仍显示较好的干预效果,且干预组孕妇分娩镇痛使用率明显低于对照组,自然分娩孕妇中第二产程催产素使用比例低于对照组。

3.1 基于正念的心身保健课程可以改善分娩恐惧

在本研究中,干预组孕妇分娩恐惧得分在干预后降低了11.24分,在产后3天降低了13.53分,这与以往研究结果类似。Wang等人[8]的研究针对普通孕产妇进行了为期四周的正念干预,发现干预后和产后孕妇的分娩恐惧分别降低了11.4分、10.19分,与本研究中分娩恐惧得分的降幅相近。Duncan等[6]也发现短期的正念干预可以对分娩恐惧产生较大的效果,该研究对美国分娩恐惧孕妇进行了2.5天正念分娩课程的干预后发现,正念分娩课程组分娩预期经历量表得分在干预后和产后分别降低了9.10、10.00分,也与本研究中分娩恐惧得分的降幅相近。

Veringa-Skiba等[9]同样用分娩预期经历量表筛查荷兰孕妇分娩恐惧情况,并邀请得分≥66分的孕妇参与为期9周,每周3小时的正念分娩与养育课程,结果显示干预后干预组孕妇分娩预期经历量表得分在干预后和产后两周测评时分别降低28.73、41.35分,分娩恐惧的降幅明显大于本研究和Duncan等的研究。需要注意的是,本研究的干预时长为2天现场课程结合21天网络课程且孕妇基线分娩恐惧量表平均得分为82.92分,而Veringa-Skiba等的研究中干预时长长达九周且孕妇基线分娩恐惧量表平均得分为97.99分,不同的干预时长以及干预前孕妇分娩恐惧严重程度可能是导致分娩恐惧改善程度不同的原因。

3.2 基于正念的心身保健课程可以提高分娩恐惧孕妇的正念水平

研究结果显示,分娩恐惧孕妇正念得分分别在在干预后、产后提高了7.93、4.53分,均明显高于对照组。进一步维度分析发现,观察维度、描述维度和不反应维度得分在干预后和产后均明显高于对照组,不评判维度得分在干预后明显干预对照组。这与以往研究结果类似,王淑蕾等的[11]研究以及Ducan等[16]在普通孕妇群体中的研究发现,正念练习可以明显改善孕妇正念水平及不评判、不反应维度,而Lönnberg等[17]的随机对照研究中发现正念练习可以明显改善孕妇正念水平以及观察、不反应、不评判维度。孕妇观察、不反应、不评判维度的改善正契合了正念练习所强调和培养的“时时刻刻、不评判、不反应的觉察能力”,也正是通过有意地将注意力集中于当下,对身体感受、情绪、想法保持开放的心态,不断地观察、接纳、不评判感受、情绪、想法,才逐渐改变了孕妇与其所面临的分娩挑战的关系。

3.3 基于正念的心身保健课程对分娩恐惧孕妇的妊娠结局有积极影响

本研究结果显示基于正念的心身保健课程可以降低分娩恐惧孕妇分娩镇痛使用比例,在自然分娩的孕妇中,干预组第二产程催产素使用比例低于对照组,这与以往研究类似但不完全一致。Veringa-Skiba等[9]的研究发现分娩恐惧孕妇接受八周正念分娩与养育课程后,自然分娩比例高于对照组。但在本研究中,两组分娩方式、产程等差异无统计学意义,干预组分娩镇痛和催产素使用比例低于对照组,一方面可能是由于收集到妊娠结局信息的样本量较少;另一方面可能是由于基于正念的心身保健课程干预时长较短(仅2天现场课程结合21天在线课程),对分娩方式和产程等的影响有限。

本研究通过多中心随机对照研究,检验了基于正念的心身保健课程可以改善分娩恐惧,提高正念水平,并且干预效果维持至产后。但本研究仍存在一些局限性。首先,本研究所采用的测评指标多为主观评价量表,缺乏客观指标;其次,本研究随访至产后3天,随访时间较短,无法评估长期干预效果;最后,本研究中三个研究现场均为省级医院,研究对象多为受教育水平较高的城镇居民,有必要在更多样化的孕妇群体中评估这一干预效果。