基于循证的疼痛管理在颅内破裂动脉瘤患者介入治疗围术期中的应用效果

顾晓乐,王丞迪,许悦悦,张桂芳,冯英璞,行 君

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450000)

颅内破裂动脉瘤是一种严重的脑血管疾病,是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因,约占自发性SAH的85%[1]。血管内介入治疗是目前常采用的治疗方式之一[2]。疼痛是颅内破裂动脉瘤患者最主要的临床表现[3],同时由于介入治疗的特殊性,会使患者产生血管痉挛等并发症,加重其疼痛。患者介入治疗围术期可能会有持续或间断的慢性头痛,引起患者情绪躁动、食欲下降、失眠、血压升高等,使患者的生活质量下降[3]。以循证为基础的临床工作强调使用可靠的科学证据来指导临床实践,以取得最佳的治疗效果[4]。采用循证的方法和思路,构建精细化、专业化、科学化的疼痛管理方案,较常规的疼痛护理更具有前瞻性、针对性、整合性及综合性[5],融合了健康指导、疼痛评估、疼痛护理、用药护理、心理护理等多方面内容,通过对患者实施精细化、专业化、科学化的疼痛管理方案,有效缓解患者疼痛,提高患者的舒适度。鉴于此,本研究通过查阅大量文献,提出结构化实践问题,并进行系统文献检索以寻找证据,着重关注自发性SAH患者疼痛管理的循证来源、实施细则和流程,构建一套基于循证的自发性SAH患者疼痛管理方案,并应用于临床,为颅内破裂动脉瘤患者疼痛管理提供科学依据,降低患者再住院风险,提高患者生活质量,提高临床护理工作质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月1日～2023年1月31日在我院脑血管科行颅内破裂动脉瘤介入治疗的90例患者为研究对象。纳入标准:①经影像学诊断为颅内破裂动脉瘤者;②符合颅内破裂动脉瘤介入治疗的相关手术指征者;③年龄≥18岁者;④患者主诉疼痛;⑤具有阅读和理解能力,且语言沟通正常者;⑥自愿加入本研究,并签署知情同意书。排除标准:①意识障碍、不能或无法配合主诉疼痛者;②既往有严重的心、肝、肾等功能不全者;③既往有慢性疼痛,长期服用镇痛药物者;④有过量饮酒或药物滥用史者。采用便利抽样法选取2021年6月1日～2022年3月31日收治的45例颅内破裂动脉瘤患者为对照组,男25例、女20例,年龄40～70(57.59±3.09)岁;发病至手术时间>3 d;手术持续时间2～5(3.48±0.37)h。将2022年4月1日～2023年1月31日收治的45例患者为观察组,男24例、女21例,年龄41～70岁(57.63±3.11)岁;发病至手术时间>3 d;手术持续时间2～5(3.51±0.38)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规围术期疼痛护理,具体内容如下。①入院时,对患者进行健康教育,重点讲解颅内破裂动脉瘤引起疼痛的原因、非药物及药物镇痛的主要方法和注意事项等,建立正确的镇痛理念,避免患者强忍疼痛或过度依赖止痛药等极端状况。②住院期间责任护士鼓励并指导患者及家属记录每日疼痛症状及治疗相关情况,记录主要内容包括疼痛发生时间、持续时间、具体部位、疼痛程度、缓解或治疗方法、效果、饮食、睡眠、心理状态等,责任护士定期查看。③责任护士根据患者NRS评分给予相应的护理措施,NRS评分≤3分时,为患者提供舒适环境,予调整体位、心理护理等;NRS评分≥4分,汇报医生后遵医嘱应用镇痛药物,同时观察患者用药效果、不良反应等,并针对性给予心理护理,干预后30 min复评患者NRS评分,且每天评估2次,至NRS评分≤3分即终止。观察组在对照组基础上给予基于循证的疼痛管理干预方案,具体内容如下。①证据汇总。前期经过循证护理小组成员通过查阅文献,经过明确循证问题、确定检索词、指定检索策略、检索及筛选文献、质量评价等过程,纳入6篇指南、专家共识及系统评价等,经过团队成员整理、汇总,最终从人员培训、疼痛评估、干预策略、健康教育4个主题进行证据汇总,形成16条最佳证据。②依据循证证据总结,构建自发性SAH患者疼痛管理初始方案。a.建立疼痛管理团队,并对团队成员进行培训。团队由7人组成,包括神经科主治医生1名、神经科护士长1名、具有心理咨询师证的临床护士1名、卒中专科护士2名、护理研究生2名。本研究经团队共同讨论后开始制订和实施方案,并分工协作。通过情景模拟训练、面对面演示、线上分享等多种方法开展相关疼痛培训,培训内容包括颅内破裂动脉瘤疾病相关知识,疼痛的原因、机制、评估、干预措施及疼痛的支持系统等,经理论与操作考核通过者作为本研究的实施者。b.建立疼痛评估管理指标,进行动态评估。疼痛评估管理指标有疼痛部位、疼痛评分、疼痛性质、疼痛发生及持续时间、诱发因素、伴随症状、缓解因素、心理状况,将疼痛评估提示卡悬挂于患者床头,根据患者疼痛评分,进行动态化的疼痛评估,于患者入院时、围术期均进行动态评估;干预后复评疼痛缓解效果及有无不良反应;疼痛对活动、睡眠、饮食等各方面的影响;患者的心理状态,主观能动性和配合程度。c.制订疼痛护理计划。依据循证理论制订疼痛护理计划,患者入院8 h内应常规评估患者疼痛情况,24 h内全面评估患者。疼痛控制稳定者,应每日至少进行1次常规评估,每2周进行1次全面评估。患者在围术期NRS评分为1～3分时,以非药物干预为主,提供温馨整洁的病房,病情允许下建议患者调整至30°～45°舒适卧位,各项护理操作轻柔,避免二次刺激,指导患者聆听舒缓音乐,进行呼吸放松及肌肉放松等;必要时遵医嘱给予患者中医治疗,如耳穴压豆、穴位贴敷等,缓解患者疼痛;非药物干预后30 min进行疼痛复评。当NRS评分为4～6分时,遵医嘱采用非药物干预与药物镇痛相结合,必要时进行多模式药物镇痛,发挥协同作用,遵医嘱分次小剂量使用药物镇痛,减轻不良反应,静脉给药后15 min、肌内注射后30 min、口服给药后60 min进行疼痛复评。当NRS评分≥7分时,汇报医生,遵医嘱即刻给药,缓解患者重度疼痛症状,按时复评疼痛对患者实施药物镇痛时,应严格遵医嘱正确用药,并观察用药效果及用药后的不良反应,同时关注患者血压及心理情绪的变化。d.提供舒适环境。每日定时对病房进行开窗通风、消毒处理,保持病房的干净整洁、温湿度适宜,合理安排探视时间和探视人数,减轻对患者的声音刺激。e.饮食及活动。患者应采取温和而均衡的饮食,包括五谷杂粮、新鲜水果和蔬菜、优质蛋白质(如鱼、禽肉、豆类)及适量的健康脂肪(如橄榄油、坚果),避免过多摄入高盐、高脂肪和高胆固醇的食物,以帮助维持稳定的血压,并建议患者少量多餐,以维持稳定的血糖和能量水平。术后加强对患者体位的管理,保持患者头部抬高,增加血液流通的速度,降低颅内压,避免因体位不适造成患者疼痛或颅内压增高导致患者头痛。另外,患者术后需绝对卧床,不可进行任何强度的运动,不可用力排便和咳嗽,以防患者脑部的动脉瘤再次破裂。f.心理护理。增加护理人员巡视次数,告知患者需要遵医嘱使用镇痛药物,提高与患者的沟通次数,耐心倾听,了解其心路历程。对出现焦虑、抑郁的患者可以采用音乐疗法,播放其喜欢的音乐转移注意力,或培养读书、看报等兴趣爱好,缓解疼痛导致的不良情绪;同时,嘱家属主动全程参与患者的术后护理,主动关心患者,给予患者一定的心理支持和鼓励,让其保持心情舒畅,避免因情绪过激导致动脉瘤再次破裂。g.健康教育。责任护士对患者及家属进行教育,重点讲解疼痛强度自我评估方法、非药物及药物镇痛的主要方法和注意事项,建立正确的镇痛理念,避免患者强忍疼痛或过度依赖止痛药等极端状况,住院期间由责任护士一对一重点讲解疼痛相关知识,评估患者对镇痛的认知及需求,进行术前个性化心理疏导。为患者及家属答疑解惑,加强同伴教育和家庭支持力度,鼓励患者交流经验心得,带动其主动参与,加强患者心理建设。

1.3 观察指标 ①疼痛:采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估两组干预前后疼痛程度,依据其自觉疼痛程度在10分卡纸上进行标记,分值与疼痛程度呈正相关。该量表的Cronbach′s α为0.831,信效度良好。②比较两组症状消失时间和出院时间。③心理状况:采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估两组干预前后焦虑、抑郁情况,2个量表总分均为100分,SAS评分>50分表示患者出现焦虑,SDS评分>53分表示患者出现抑郁。2个量表评分越低表明患者情绪越佳。2个量表的Cronbach′s α分别为0.857和0.856,信效度良好。④并发症发生情况:统计两组便秘、血管痉挛、胃肠道症状、下肢静脉血栓栓塞、尿潴留并发症发生情况。并发症发生率(%)=(便秘例数+血管痉挛例数+胃肠道症状例数+下肢静脉血栓栓塞例数+尿潴留例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后VAS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后VAS评分比较(分,

2.2 两组症状消失时间和出院时间比较 见表2。

表2 两组症状消失时间和出院时间比较

2.3 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分,

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

颅内破裂动脉瘤是常见的出血性脑卒中疾病之一,该病的发病率在脑卒中位居第三,具有较高的致残率和致死率。疼痛是其主要临床表现,包括急性期疼痛和慢性期疼痛,不仅导致患者病情加重,有再出血的风险,还会使患者产生焦虑、抑郁等情绪,加重患者睡眠障碍,严重影响患者生活质量。其中介入栓塞手术是治疗颅内破裂动脉瘤的常用方法,但在围术期,有效的护理措施十分重要[6]。护士作为疼痛的评估和健康教育者、镇痛措施的实施者、团队合作的协调者,在疼痛管理中起着重要作用[7]。疼痛评估是一个动态、规律、全面的过程,是实施镇痛措施的基础。动态的疼痛评估方案明确了评估内容、评估时机及评估要求,系统化的处理流程明确了不同疼痛强度相应处理措施及复评要求,以患者为中心进行多模式个性化镇痛,一定程度上避免了疼痛评估不足及处理不当对患者的不良影响,实现疼痛的全流程管理。颅内破裂动脉瘤属于临床急重症疾病中的一种,循证理论是一种关于知识和信念的哲学立场,它强调通过证据和理由来支持我们的信念,认为只有基于充分的证据才能形成合理的信念,以指导护士在临床决策和护理干预中的行动,将可靠、可信的护理决策应用到护理实践中[8]。在介入治疗过程中,患者可能会经历剧烈的头痛和其他与手术相关的疼痛,给患者带来不适和困扰。为了减轻患者的疼痛和提升围术期的治疗效果,基于循证的疼痛管理方法被广泛关注和应用。疼痛管理是指在临床实践中有效地评估、缓解和管理患者的疼痛的过程[9]。本研究将基于循证的疼痛管理应用于颅内破裂动脉瘤患者介入治疗围术期中,并展现出了理想的效果。

本研究结果显示,干预后,观察组VAS评分低于对照组(P<0.01),表明观察组疼痛得到明显改善。分析其原因:基于循证的疼痛管理在干预过程中护理人员或严密观察患者的生命体征和神经状态,精细化、专业化、科学化的疼痛管理方案较常规的疼痛护理更具有前瞻性、针对性、整合性及综合性,融合了健康指导、疼痛评估、疼痛护理、用药护理、心理护理等多方面内容,通过对患者实施精细化、专业化、科学化的疼痛管理方案,有效缓解患者疼痛,提高了患者的舒适度[10]。疼痛的缓解在很大程度上减轻了血压的波动,有效避免了颅内出血、脑梗死、癫痫等的发生,同时,通过指导患者聆听舒缓音乐、进行舒展运动、鼓励病友间交流经验心得等方式转移患者对疼痛的注意力,降低因血压波动和情绪应激所致并发症的发生,缓解其紧张、焦虑情绪,提高患者的睡眠质量和生活质量[7]。本研究结果显示,观察组症状消失时间和出院时间均短于对照组(P<0.01),说明基于循证的疼痛管理能有效缩短行介入治疗颅内破裂动脉瘤患者的症状消失时间和住院时间,促进其机体恢复。究其原因:基于循证的疼痛管理在实施过程中通过镇痛药物等多种方式减轻患者疼痛,帮助患者更快地缓解疼痛症状,从而加速康复进程;另外,破裂动脉瘤介入治疗后,不同患者可能有不同的症状和康复进程,通过个体化的疼痛管理策略,可以更好地满足其需求,加速康复过程[11]。本研究结果显示,干预后,观察组SDS、SAS评分均低于对照组(P<0.01),提示了观察组心理状态较好。主要原因在于:基于循证的疼痛管理通过向患者解释手术过程、疼痛管理方法等,可以帮助其更好地了解治疗过程,减轻恐惧和焦虑感;同时,还通过音乐疗法等播放患者喜欢的音乐或培养其他兴趣爱好等转移患者注意力,并鼓励家属积极参与全程护理,为患者提供更多的心理支持和精神鼓励,进一步缓解患者焦虑和抑郁情绪[12]。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明基于循证的疼痛管理可以降低患者的并发症发生率。原因在于:基于循证的疼痛管理告知患者应采取均衡饮食方式,保持血压稳定,并增加对患者切口的关注和使用抗凝类药物,减少血栓形成,进而降低并发症的发生率。

本研究基于循证理念,运用知识转化模式及可持续模型,制订颅内破裂动脉瘤患者疼痛管理的循证实践方案,评价实施效果,并进行项目的持续推进,为患者疼痛管理提供科学依据,降低患者再住院风险,提高患者生活质量,提高临床护理服务工作质量。