江苏 苏州 积极探索综合型福利机构整合照护模式

☉ 惠志华

江苏省苏州市社会福利总院历史悠久，可追溯至313年前。目前，总院内设四个中心和两家医院：老年福利中心、儿童福利中心、精神病福利中心、残疾人福利中心和苏州老年病医院（民政老年病专科医院）、苏州市民康医院（民政精神病专科医院），是一家综合型社会福利机构。

近年来，苏州市社会福利总院围绕全龄友好型社会建设，秉持“人的一天、人的一生”理念，统筹考虑各中心和医院的功能、不同服务对象的需求，探索形成了涵盖养老、托幼、精康、助残服务于一体的医护康养综合型整合照护模式。

整合照护的前提，是团队的整合。为此，苏州市社会福利总院构建了“十师结合”的团队服务模式和“专师主导”的多元服务模式。“十师”包括医师、护师、教师、护理师、康复师、心理咨询师、社会工作师、营养师、药师，以及由服务对象的家属和亲朋好友组成的“家师”，他们与服务对象紧密联系，能够在团队服务中协作互补、良好互动。同时，根据服务对象的不同情况，设定不同的主导与分工，实行“专师主导”：以诊断治疗为主要需求的，医师为主导；以功能康复为主要需求的，康复师为主导；以生活照料为主要需求的，护理师为主导；以情绪抚慰为主要需求的，心理咨询师为主导；以链接资源为主要需求的，社会工作师为主导。他们是与服务对象具体需求紧密契合的服务专家，在团队服务中提供专业且多元的服务。

在整合照护模式实践中，苏州市社会福利总院探索出3 种实施路径。

首先，基于个案化管理的精准服务。个案化管理模式以动态化评估为起点，精准采集、分析信息，充分了解老年人生理、心理、行为及生活习惯等信息；专业人员在此基础上，根据实际情况制定相应的照护计划，提供专业精准服务。值得注意的是，评估不仅是个案化管理的起点，且贯穿始终，以此达到精准服务的目的。评估涵盖服务对象生理、心理、社会功能、需求、安全、环境等多个维度，系统了解其健康情况；在评估的基础上，制定个案精准照护计划，开展营养干预、运动干预、中医保健、持续照护、慢病管理等综合服务，并根据服务对象的实时功能变化，进行跟踪回访和再评估，全程指导长期照护工作。

其次，基于非药物疗法的康复康乐服务。服务对象需要的，不仅是医疗、药物，还有幸福感，而幸福感源于用心陪伴、社会参与和情感连结。苏州市社会福利总院探索和实践了承载生物、心理、社会功能训练等多样化的康复康乐非药物干预项目，如趣味运动、艺术疗法、代际互动、情景导向、音乐照护、园艺治疗、宠物治疗、怀旧治疗、香薰治疗、蒙氏疗法、作业疗法等，大大提升了服务对象的生活质量，进一步增加了他们的幸福感与获得感。

第三，基于活力度改善的认知照护服务。认知症老年人生理、心理、社会功能障碍突出，其治疗康复不仅是医学界课题，也是世界性难题。苏州市社会福利总院突破传统的医学及养老思维，在更深层、更广阔的领域探索和实践，寻找适合认知症老年人活力度改善的生活环境与康复方式。目前，建立了能更好满足认知症老年人养护、生活、医疗、教育、文化等多方面需求的认知症社区和“活力岛”社区，进行适老化、适医化、适护化等改造，使其成为认知症老年人的家园，提升认知症老年人的生活质量。