类风湿关节炎患者久坐行为现状及影响因素研究

邢颖 刘玉培 陈红 曾峰

(南阳市中心医院风湿免疫科,河南 南阳 473000)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性多系统炎症性疾病,最终可导致关节畸形,影响约1%的成人[1]。即使进行了积极的药物干预,部分患者仍会疾病活动增加和炎症性生物标志物升高,并报告高水平的关节疼痛和疲劳[2]。有研究[3]表明,RA患者与年龄和性别匹配的健康人群相比更少进行体育锻炼,每日大部分时间都在从事久坐行为。久坐行为是指热量消耗≤1.5代谢当量和处于坐姿或斜倚的姿势(如看电视、使用电脑、阅读和驾驶)[4]。而长时间久坐与RA患者的不良预后有关,如患心血管疾病风险增加和功能残疾,其中约25%的RA患者在20年内不得不采取人工关节置换,否则只能忍受长期坐轮椅或卧床的痛苦[5]。全面而有效的自我管理方法被认为可作为RA药物治疗的辅助手段[6],如规律性体力活动有助于减少RA患者久坐,控制病情进展,但仍有大量患者久坐不动。RA患者的久坐与知识欠缺有关[7],虽然患者对疾病基本知识了解,但有关久坐引起的关节僵硬、疼痛、肌肉萎缩等认知不足,且部分患者认为活动会加重关节炎症,因此更愿意选择久坐以“保护关节”。探究RA患者久坐行为的危险因素,对于制定针对性的干预方案,从而改变RA患者久坐行为具有重要指导意义。目前国外已有学者[7-8]关注RA患者久坐行为,但有关RA患者久坐行为影响因素的观点并不一致,国内学者[9]对RA患者研究以干预类为主,对患者久坐行为、体力活动等日常生活方式的关注较少。鉴于此,本研究旨在调查RA患者久坐行为现状,并探讨其影响因素,以期为制定针对性干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法,选取2022年3-10月在我院就诊的RA患者243例为研究对象,本研究已通过我院伦理委员会批准[审批号:(2022)临审第(06)号)]。纳入标准:(1)符合美国风湿病协会2010年RA分类诊断标准[10]。(2)年龄≥18岁。(3)自愿参与本研究。排除标准:存在中重度认知障碍;合并其他严重疾病无法配合调查;合并恶性肿瘤、妊娠、哺乳期、活动性肝炎或使用轮椅或无法借助辅助设备行走的患者。样本量估算:本研究为横断面研究,采用样本量计算公式,即n=估算,α为0.05,查表获得为1.96,本研究容许误差δ为0.5,σ代表标准差,RA患者久坐时间的标准差σ=1.64[11],问卷无效率以20%计,所需最小样本量为207例。本研究实际纳入243例。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表 研究者在参考相关文献及咨询专家基础上确定,内容包括性别、年龄、文化程度、病程、人均月收入、医疗付费方式、查而森合并症指数(charlson comorbidity index,CCI)[12]、实验室指标[C反应蛋白(c-reactiveprotein,CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate,ESR)[12]、白蛋白(albumin,Alb)]、晨僵时间、疾病活动度、疼痛程度、疲劳程度、有无恐动症、睡眠质量、抑郁程度。

1.2.2CCI 用于评价患者的预后情况[12]。包括年龄和16种常见的共患疾病,根据不同的疾病凶险程度分为4个类别,分别为1、2、3或6分,得分越高表明预后越差,≤2分为低合并症,≥3分为高合并症。

1.2.3视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 用于评估患者的疼痛程度[13]。使用1条长约10 cm的游动标尺,标有10个刻度,2端分别为0分端和10分端,0分表示无痛,10分代表剧痛,根据疼痛程度主诉计分,1～3 cm为轻微疼痛,4～6 cm为中度疼痛,7～10 cm为重度疼痛。

1.2.428个关节疾病活动指数(28 joint disease activity index,DAS28) 用于评价患者的疾病活动度[14]。计算公式:DAS28=0.56+0.28 + 0.7 Ln(ESR) +0.014 VAS。DAS28≥5.1为疾病高度活动,3.2～5.1为疾病中度活动,2.6～3.2为疾病低度活动,≤2.6为疾病缓解。

1.2.5国际体力活动问卷(international physical activity questionnaire,IPAQ) 久坐行为采用该问卷中的静坐部分,本研究采用屈宁宁等[15]于2004年以加速度计作为校标评价中文版进行评价,研究对象回顾患者近7 d内不同场所的久坐行为,包括坐、斜靠或平躺等静态活动,每天总静坐时间≥6 h为有久坐行为,该问卷效度为0.50,重测测信度为0.689～0.934。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.76。

1.2.6疲劳严重程度量表(fatigue severity scale,FSS) 采用中文版FSS对患者的疲劳严重程度进行评价[16]。该量表为单维度量表,含有9个条目,每个条目评分1～7分,分别代表“非常不同意～非常同意”,FSS得分=总分/9,得分≥4分认为严重疲劳,<4分认为没有疲劳或者疲劳程度较轻。

1.2.7恐动症Tampa评分表(tampa scale of kinesiophobia,TSK) 本研究采用胡文[17]于2012年编制的中文版TSK量表对患者是否患有恐动症进行评价,量表的Cronbach′s α系数为 0.778。量表包括17个条目,采用Likert 4级评分法,根据患者回答“严重反对”至“完全同意”分别计1～4分,其中条目4、8、12、16为反向计分,总分范围为17～68分,得分越高恐动症程度越重,总分>37分诊断为恐动症。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.803。

据报道，南京市高淳区桠溪镇“慢城小镇”是政府近年来重点打造的一处商业综合体项目。但自从2016年下半年完工后，这里的建筑全都闲置。当地管委会负责人承认，招商过程是有些曲折，因为定位是做“高端”，但他同时表示，“有时候，要守得住寂寞。”从2016年建成到现在，已经空置了两年，还要“守”多久？且不说建筑闲置本身就意味着巨大的资源浪费，在这个过程中，机会成本的丧失也绝不是一个小数目。而此类“小镇”很多受到冷遇，也以昂贵的代价验证了之前规划决策的粗疏。可见今后有必要对此类决策过程的合理性进行重新评估。

1.2.8匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 中文版由刘贤臣等[18]译制,广泛用于各类人群的睡眠质量评定,本研究中用于评估患者的睡眠质量。量表共21个条目,包括主观睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物使用情况及日间功能障碍7个维度,总分为 0～21分,得分越高表明睡眠质量越差,总分>7分表明睡眠质量差,≤7分表明睡眠质量较好。该量表的Cronbach′s α系数为0.84。

1.2.9患者健康问卷(the patient health questionnaire,PHQ-9) 该问卷用于调查RA患者的抑郁程度[19],包括9个题目,根据患者回答的近2周内状况进行评价,按照“完全不会”至“几乎天天”分别计0、1、2、3分,0～4分无抑郁,5～9分为轻度抑郁,10～14分为中度抑郁,15～19分为中重度抑郁,20～27分为重度抑郁。

1.3 调查方法本研究由3名经过统一培训的护士共同完成资料的收集。采用统一指导语对问卷条目及注意事项进行说明,由患者自行填写或根据患者的回答代为填写,不使用暗示性指导语,问卷填写完成后当场收回并核查,如有遗漏及时补填。本研究共发放问卷256份,回收有效问卷243份,有效回收率为94.92%。

2 结果

2.1 RA患者久坐行为分析243例患者的久坐时间为8.7(5.8,10.76)h/d,存在久坐行为的患者为156例,发生率为64.20%。

2.2 RA患者的一般资料及影响RA患者久坐行为的单因素分析见表1。

表1 RA患者的一般资料及影响RA患者久坐行为的单因素分析(n=243)

2.3RA患者久坐行为的多因素logistic回归分析采用logistic回归模型校正混杂因素,以久坐行为(非久坐=0,久坐=1)为因变量,将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量。自变量赋值表,见表2。结果显示:高合并症、CRP、疼痛程度及有恐动症是RA患者久坐行为的独立影响因素。RA患者久坐行为的多因素logistic回归分析,见表3。

表2 自变量赋值表

表3 RA患者久坐行为的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.2 RA患者久坐行为的影响因素

3.2.1CCI 本研究结果显示:高合并症患者相比低合并症患者更易于久坐。分析原因:共病在RA患者中是常见的,主要包括心血管疾病、糖尿病、高血压、肥胖,这些疾病可能导致患者身体变得僵硬、肌肉变得虚弱,加上RA患者本身运动受限,更易出现久坐行为。有研究[21]显示,共病负担是影响RA患者体力活动的因素。此外,久坐也可能加重这些慢性疾病的症状和并发症,引发静脉曲张、下肢深静脉血栓形成等疾病,加剧患者身体的不适。合并症较多的患者其家属认为锻炼行为可能损伤患者关节,对患者产生过度保护,也是影响RA患者久坐的重要外部因素之一[22]。提示应通过相关健康宣教帮助高合并症的RA患者克服运动恐惧,告知其长期久坐不动的危害,并指导患者尝试进行适当的体育锻炼和休息。

3.2.2CRP 本研究结果显示:CRP水平越高的患者其久坐行为发生率越高。分析原因:CRP常被用于检测身体是否有炎症反应,而RA的免疫反应和滑膜炎会造成组织和细胞的损伤,从而导致CRP升高。CRP和炎症活动度直接相关,CRP越高,说明病变活动度越高[23]。总的来说,CRP水平越高提示疾病活动度越高,疼痛越严重,则患者更倾向于久坐。适度的体力活动和减少久坐行为可能有助于控制RA患者的疾病进展,建议RA患者采取一些缓解关节疼痛和僵硬感的措施,如定时站起来活动一下身体,进行一些简单的伸展运动或走动,可促进血液循环,降低身体炎症反应,减轻关节疼痛和僵硬感,对于改善久坐有益。

3.2.3疼痛程度 本研究结果显示:疼痛程度越严重的RA患者越倾向于久坐。分析原因:由于疼痛和不适,RA患者可能会避免进行体力活动或剧烈的体育锻炼,导致其过度依赖久坐以获得舒适和安慰。O′Brien等[8]研究表明,疼痛程度变化与RA患者久坐时间呈正相关,疼痛不仅是RA患者久坐的原因,也是其久坐的结果,即久坐不仅不会缓解RA相关疼痛,还可能加重疼痛与衰弱。但也有研究[19]指出,疼痛强度对RA患者久坐行为无直接预测作用,是通过调节疾病活动度而对久坐产生影响。因此,护理人员应更关注疼痛较严重的患者,鼓励其积极进行轻体力活动,如站立、慢走,并告知体力活动的安全范围,尽量消除患者体力活动恐惧心理,如活动期间感到呼吸困难、疲劳等症状,则立即停止活动。增加站立时间被认为能缓解RA患者疼痛,因此也可通过鼓励患者增加站立时间来减少久坐。

3.2.4恐动症 本研究结果显示:有恐动症的RA患者其久坐行为发生率更高。分析原因:恐动症是一种焦虑症状,当患者被迫停留在某个地方或局限于某种行为时,可能会出现强烈的焦虑感[24]。RA患者由于疼痛和关节僵硬等症状,恐惧活动的情绪强烈。有研究[25]显示,RA患者恐动症发生率达70%。此外,部分患者认为阅读书籍、使用电脑等行为不属于久坐。一项纵向研究[26]表明,减少久坐行为的自主动机有助于改善RA患者的久坐行为。久坐行为的自主动机受到患者对久坐行为与健康关系的认知程度影响,且由于对久坐行为的认知度严重不足,RA患者将长期久坐和少活动视为正常现象。提示医护人员可从改变RA患者久坐行为动机入手,向患者提供积极的信息,说明体力活动的好处和极低伤害风险,树立患者对体力活动的正确认知,从而减轻患者恐动情绪;同时指导患者使用一些放松和冥想技巧来缓解焦虑和不安感,如深呼吸、渐进性肌肉松弛等。

综上所述,大多数RA患者存在久坐行为,多种因素阻碍患者改变久坐行为,如CCI、CRP、疼痛程度和恐动症。提示医护人员应重视患者疾病状况及心理因素,建立合理的支持系统,鼓励活动恐惧较强、合并症指数高、疼痛严重的患者采取低强度活动,如站立和改变体位方式等,以减少久坐行为。但本研究仍具有局限性:首先,横截面设计无法确定变量间关系的方向,如疼痛程度既可以是久坐行为的原因也可是其结果;受限于时间、精力等,混杂因素并未充分考虑,如病例收集时间是3-10月,季节性因素可能会影响RA患者久坐行为。此外,样本量较小,同一家医院收集的数据可能具有较高的同质性;久坐行为采用问卷自评的方式,相较于国外使用加速度计的统计方式,主观性较强,难以避免回忆偏倚。后续可规避以上问题,开展更严谨的研究。