医保基金会计内控管理问题及对策研究

崔建平

（作者单位：宣城市宣州区医疗保障服务中心）

在当前的社会保障体系中，医疗保险基金扮演着重要的角色。它不仅关系到国家的财政健康，更直接影响到民众的福祉。因此，如何确保基金安全、合理分配与有效使用，成为社会关注的焦点。然而，医保基金在管理过程中面临着种种挑战，尤其是在会计内控管理方面，问题频发，如执行力不足和监管缺失等，影响了基金的稳定运行和可持续发展。基于此，探讨医保基金会计内控管理的有效对策，不仅有助于提高基金运行的透明度和效率，而且对保障公共利益、促进社会公平具有重大意义。

一、医保基金概述

（一）医保基金的作用与目标

医保基金作为社会保险体系的核心资金，旨在通过风险共担机制保障参保人员在面临医疗方面经济压力时的基本权益。它的主要作用是通过筹集社会资源，分摊个人健康风险，确保公民在患病时能够获得必要的医疗服务而不致陷入经济困境[1]。医保基金的目标在于实现资源的有效配置和使用，使得医疗服务的可及性和质量得以提升，同时促进医疗行业的整体发展。通过这样的方式，医保基金不仅能减轻个体负担，增进民生福祉，还有助于维护公共卫生安全，推动社会经济和谐稳定发展。

（二）医保基金的来源与结构

医保基金的资金来源主要包括单位和个人缴纳的医疗保险费、政府的财政补贴以及其他法定渠道的资金。单位和个人缴纳的保险费占据基金收入的主体部分，也体现了社会互助和个体责任相结合的原则。政府财政补贴则体现了社会保障的公共属性和国家对民生保障的承诺。此外，基金还包括投资收益、社会捐赠等辅助性收入，以确保基金的可持续性和稳健增长。在结构上，医保基金通常划分为大病保险、基本医疗保险等不同类别，以适应不同类型医疗服务的支付需求。这种分账管理旨在增强资金使用的针对性，提高资金利用效率，并确保不同风险和费用的合理分摊。通过这样的结构设计，医保基金能够在满足参保人基本医疗需求的同时，对重大疾病带来的高额医疗费用给予特别保障。

二、会计内控管理概述

（一）会计内控管理的定义与目标

会计内控管理是组织内部管理体系的一个关键组成部分，其涉及一系列的政策和程序，这些政策和程序旨在通过规范财务报告过程，确保财务信息的准确性和可靠性，从而支持管理层制定决策和维护资产安全。会计内控管理的目标不仅在于防范财务欺诈、错误和不规范行为，还包括提高组织运营效率、促进财务合规以及及时发现管理中的问题并加以解决[2]。有效的会计内控管理能够为组织运营提供合理保证，确保业务活动合法合规、财务报告真实完整以及组织资源合理利用。此外，会计内控管理还承担着监督职能，它通过持续检查和评价机制，帮助组织适应外部环境的变化，优化内部流程，并在风险管理方面发挥重要作用，从而保证组织目标的实现。

（二）会计内控管理的基本元素

会计内控管理的基本元素构成了内控系统的框架和基础，这些元素包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通以及监督。控制环境是内控的基石，涵盖组织的价值观、行为准则、管理层的态度和员工的能力，为会计内控管理提供了必要的组织文化和结构基础。风险评估则涉及对潜在风险的识别和分析，确保组织能够及时发现和应对可能影响组织运营的风险。控制活动是指为了应对识别出的风险而设计和实施的各项具体政策与程序。信息与沟通是指确保相关财务和运营信息的有效收集、处理和传递，以便所有相关方都能够得到必要的信息并执行其内控职责[3]。监督是持续的过程，用于评估会计内控系统的运行效果，及时发现和弥补内控的不足，确保内控系统持续有效运行。这五个基本元素相互作用，共同构成了一个全面的会计内控管理体系，以保障会计信息的完整性和准确性。

三、医保基金会计内控管理的问题

（一）会计内控管理制度设计不合理

在实际操作中，会计内控管理制度往往因为缺乏针对性和实用性而显得形式化，无法有效应对医保基金特有的财务风险。这种情况下的内控制度往往忽视了医保基金运作的复杂性，未能涵盖所有关键的风险点，导致制度执行时存在漏洞。此外，会计内控管理制度的制定和更新与业务流程脱节，反映不出最新的业务和监管要求，使得控制措施不够及时或不适用于当前的经营环境。这样的内控体系很难发挥应有的作用，无法为医保基金的安全性和合规性提供充足的保障，增加了基金运行的风险。同时，会计内控管理制度的不合理性也导致员工在执行工作时缺乏明确的指导和依据，容易造成执行标准不一致和内控职责不明确的问题，进一步削弱了会计内控管理的有效性。

（二）会计内控执行不到位

医保基金的会计内控管理制度在理论上设计得不够完备，在实际操作过程中也存在执行力度不足、缺乏严格的执行和监督机制等问题。比如，内控职责分配不明确，责任人对会计内控管理的重要性认识不足，导致内控管理措施在执行时效果大打折扣。员工对会计内控管理制度的了解不够，在日常工作中难以准确执行相关内控管理程序。此外，会计内控执行的检查和反馈机制缺失，对内控执行情况的跟踪和评估不够系统，使得内控缺陷难以被及时发现和纠正。在信息系统支持方面，会计内控执行过程缺乏有效的技术支持，导致手工操作过程烦琐、效率低下，而且容易出错。同时，监督不力也是执行不到位的一个重要因素，内控监督往往形式化，缺乏实质性的检查，无法确保内控措施得到有效执行[4]。会计内控执行不到位，不仅增加了医保基金运营的风险，也影响了整个内控体系的有效性和信誉度。

（三）会计内控监督不足

会计内控管理监督活动的不足表现在多个方面。首先，监督频次和深度不足，无法确保会计内控管理措施得到持续和有效的执行。其次，监督人员往往缺乏必要的专业知识，难以对会计内控管理活动的开展情况进行准确评估。再次，监督的独立性不够，甚至因为医保基金内部的利益冲突而影响到监督的客观性和有效性。而监督报告的迟延和内容的不全面进一步减弱了监督的作用，导致管理层和决策者无法及时了解会计内控管理的实际开展情况。最后，监督机制往往忽视对那些关键风险区域的重点关注，使得监督活动未能全面覆盖至关重要的内控点。这些缺陷综合起来使得整个会计内控监督体系无法充分发挥应有的作用，影响了医保基金的安全运行和资金的有效管理。

四、医保基金会计内控管理的对策

（一）完善会计内控管理制度

医保基金应采取一系列有效措施来完善会计内控管理制度。首先，制度框架必须明确，确保会计内控管理职责精确划分与有效履行，从而促进会计内控机制的有效运作。通过建立和完善会计内控管理政策与程序，全面覆盖医保基金的各个运营环节，如资金管理、费用报销、风险监控等。其次，会计内控管理制度的更新机制应灵活高效，以便及时适应业务变化和最新的监管要求。比如，定期对现有会计内控管理措施进行评估和修订，以应对新的风险挑战。再次，积极开展会计内控管理培训，通过专业培训提高员工对会计内控管理的认识，并强化其在日常工作中的内控意识。最后，强化信息技术的支持，通过引入高效的信息技术和系统，提升会计内控管理流程的自动化水平，减少人为错误，提高内控效率。通过这些措施的综合运用，医保基金可以有效地构建一套既严密又灵活、既规范又高效的会计内控管理制度，以确保医保基金安全、合规运行。

（二）优化会计内控管理流程

医保基金在会计内控管理流程的优化方面，应当重点采取以下措施。第一，在设计会计内控管理流程时，需要确保每个环节都能够相互协调，形成紧密的内控网络，使得风险管理能够在各个操作层面得到有效实施。流程优化要以风险评估为基础，使管理人员能够识别并针对医保基金的关键风险点，设计针对性的控制措施，以确保资金安全、规范使用。第二，流程优化还应包括简化和标准化操作程序，通过消除不必要的步骤和简化工作流程，提高操作效率和内控管理执行的准确性。为了实现这一目标，医保基金可以引入流程图和标准作业程序（Standard Operation Procedure, SOP），使会计内控管理流程更加清晰和可视化，便于员工理解和遵循。第三，医保基金应当推行跨部门的协作机制，通过建立跨职能的协调小组，确保会计内控管理措施在各部门之间得到有效执行。第四，定期进行会计内控管理流程审核，这不仅能够确保现有流程仍然适用于医保基金的运营环境，而且可以发现潜在的流程缺陷并及时进行弥补。为了提升流程优化的持续性，医保基金应该建立起关键绩效指标体系和内控指标体系，以评估会计内控管理流程的效果，确保持续改进流程成为会计内控管理的一部分[5]。第五，采用先进的信息系统，如企业资源计划（Enterprise Resource Planning,ERP）系统或内控管理软件，以此确保会计内控管理流程的自动化和数据的准确性，从而在整个医保基金管理中实现更加高效和透明的内控管理。通过这些综合性的措施，医保基金会计内控管理流程将变得更加高效，从而为医保基金的稳健运行提供坚实支撑。

（三）提升财务管理人员素质

提升医保基金财务管理人员的素质是确保会计内控管理有效性的关键环节。第一，强化专业培训至关重要。培训能不断更新财务管理人员的知识库，包括最新的医保政策、法律法规、内控最佳实践以及风险管理技能等。通过定期参加培训工作坊和研讨会，财务管理人员能够与行业专家进行交流，从而充实自身的专业知识并与时俱进。第二，实施绩效评估也是提升财务管理人员素质的一个重要途径。通过设定明确的绩效目标和评价标准，财务管理人员可以得到有效的工作反馈，并在工作中寻求改进的机会。绩效管理应结合个人发展计划，使得财务管理人员的个人职业规划与组织的目标紧密相连，激励他们主动提升自身能力和业务水平。第三，加强职业道德教育同样不可忽视。医保基金财务管理人员应具备高标准的职业道德和责任感，以确保医保基金相关财会事务的处理公正性和透明度。通过开展道德规范培训和建立榜样典范，医保基金可以增强财务管理人员的道德意识，并规范其行为。第四，激励财务管理人员的创新潜能也是提升其素质的重要方面。通过鼓励创新和给予创新奖励，医保基金可以促进会计内控管理流程和内控手段的优化。第五，在人力资源战略方面，医保基金应考虑引进跨领域的人才，使得财务管理团队具备更加多元化的视角和解决问题的能力。多学科背景的人员可以给医保基金会计内控管理带来新的思路和方法，从而提高整个团队的综合素质。通过这些综合性措施，医保基金财务管理人员的专业素养将得到显著提升，为医保基金的会计内控管理和高效运作打下坚实的人才基础。

（四）加强会计信息系统建设

加强会计信息系统建设，医保基金首先需要进行全面的需求分析和系统设计，确保所开发或购买的系统能够满足医保基金会计内控管理的具体需求，包括资金流的监控、报销流程的管理以及决策的制定。医保基金要在这个过程中充分考虑数据的准确性、时效性以及安全性，打造出能够处理大量数据并提供实时分析的强大系统。其次，必须确保系统的互操作性和可扩展性，以便在不同的医疗服务提供者、药店和其他关联方之间实现数据的无缝交换，并能够适应未来可能的业务扩展需求或政策变化。系统建设还应包括对用户友好的界面设计，以及充分的用户培训，确保各级管理人员和操作员能够熟练使用新系统，提高工作效率。最后，维护和升级也是系统建设不可忽视的一环[6]。定期对系统进行检查和维护，可以预防潜在的技术问题，保证系统稳定运行。同时，随着医保政策的调整和技术的发展，系统也需要不断升级，以适应新的需求。为此，医保基金应建立一个反馈机制，收集用户使用中的反馈意见和建议，及时调整和优化系统功能。通过这些方法，医保基金能够有效提高医保基金会计内控管理的透明度、效率和可靠性，为医保基金的合理使用提供有力的信息支持和保障。

五、结语

在当今这个充满挑战的时代，医保基金在运行和管理过程中充满不确定性，其会计内控管理显得尤为关键。医保基金的会计内控管理是一个系统工程，它不仅需要科学的管理制度和先进的技术支撑，更需要每一位管理人员具有责任心和专业素养。医保基金管理人员需要采取综合性措施，确保会计内控管理的有效性，进而保障医保基金的安全性，更好地发挥其在社会医疗保障体系中的基础作用。未来，随着技术的发展和管理理念的更新，医保基金会计内控管理还将面临新的机遇与挑战。因此，医保基金管理人员还需要持续关注和适时调整对策，以确保医保基金安全运行，为构建和谐社会贡献力量。