补中愈淋汤联合头孢唑肟防治复发性尿路感染45例*

尹 浩 薛 毅 朱娇丽 王晓芳 金卓卉 王 鑫△

尿路感染是世界上最常见的感染之一,每年导致1.5亿人发病,即使经过有效的抗感染治疗,30%～50%的患者仍会发生复发性尿路感染(recurrent Urinary Tract Infection,rUTI)[1]。rUTI影响患者生活质量,为社会带来巨大经济负担[2,3]。中医将rUTI归为“劳淋”范畴,吴门士材学派医家认为此病多属气虚邪伏,擅用益气透邪的补中愈淋汤防治rUTI。本研究主要探讨补中愈淋汤联合头孢唑肟应用于rUTI患者,对临床疗效、症状改善、炎症指标及复发率方面的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机分组法将苏州市中西医结合医院2019年1月—2022年5月收治的90例rUTI患者分为观察组与对照组,每组45例。2组患者性别、平均年龄、体量指数等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经苏州市中西医结合医院伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料对比 (例,

1.2 诊断标准①西医诊断标准:参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》[4]中尿路感染的相关诊断标准。半年内发生2次及以上或1年发生3次及以上者诊断为rUTI。②中医诊断标准:参照《实用中医内科学》[5]中关于劳淋的相关诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合上述中西医相关诊断标准;②本研究取得患者及其家属的知情同意;③诊断及本次治疗前未接受相关治疗。排除标准:①严重心、肝、肾等脏器功能障碍者;②对试验使用药物过敏者;③有泌尿系统结石、畸形等属复杂性尿路感染者;④患有精神类疾病患者。

1.4 方法对照组给予注射用头孢唑肟钠(西南药业股份有限公司,规格1 g,国药准字H10890062)治疗,4 g/d静脉滴注,连续使用14 d。观察组在对照组基础上加用补中愈淋汤加减口服。补中愈淋汤组成:炙黄芪 30 g,党参 15 g,升麻 10 g,柴胡 6 g,麸炒白术 10 g,陈皮 6 g,茯苓 10 g,当归 10 g,桂枝10 g,浮萍10 g,鸭跖草 30 g,车前子 15 g,六一散 30 g,紫菀10 g。口干舌红者,可酌加麦冬、五味子;身热溺黄者,可加黄芩、萹蓄;形寒怕冷者,可加炮附片、生姜。

1.5 观察指标①临床疗效:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定临床疗效判定标准。痊愈:临床症状消失,尿常规无白细胞,中段尿培养阴性,随访半年无复发;显效:临床症状显著减轻,尿常规正常或趋于正常,中段尿培养阴性;有效:临床症状减轻,尿常规显著改善,中段尿培养偶有阳性;无效:临床症状改善不明显,尿常规仍有较多白细胞,中段尿培养阳性。总有效率=(痊愈+显效+有效) 例数/总例数×100%。②中医证候积分:依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中症状量化评分标准,在治疗前后,评估患者尿频尿急、腰酸乏力、尿淋漓不尽等证候的严重程度,无症状为0分,轻微症状为1分,中度症状为2分,重度症状为3分,根据严重程度进行量化积分,积分与证候严重程度呈正相关。③炎症反应:在治疗前后,分别取2组患者空腹静脉血10 ml,静置后离心取上清液,用酶联免疫吸附试验法检测患者血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)、降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平。④复发率:治疗结束后,对患者进行6个月的随访,评估尿路感染复发情况。

2 结果

2.1 临床疗效2组患者治疗总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效对比 (例,%)

2.2 中医证候积分治疗后,2组患者中医证候积分均低于治疗前(P<0.05);且与对照组相比,观察组在尿频尿急、腰酸乏力、尿淋漓不尽方面的积分更低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中医证候积分对比 (分,

2.3 炎症指标治疗前,2组患者血清IL-6、IL-1β、CRP和PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者上述炎症指标水平均显著下降(P<0.05),且观察组IL-6、IL-1β、CRP显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者炎症指标对比

2.4 复发率治疗结束后随访6个月,观察组复发率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者复发率对比 (例,%)

3 讨论

复发是尿路感染防治中的重点和难点,现代医学研究认为感染发生后,即使经正规抗感染治疗,尿路致病菌仍可在肠道上皮细胞内、膀胱上皮细胞内长期留存,导致感染复发[1]。此外尿路致病菌可导致膀胱上皮干细胞表观遗传学改变,从而影响膀胱上皮黏膜层,使后续更易出现严重、持续的感染[7,8]。

中医将rUTI归为“劳淋”范畴,吴门医派士材学派医家对此病有较多研究。在病因病机方面,士材学派祖师爷李中梓在《医宗必读》载:“劳淋者,因劳倦而成,多属脾虚”[9]。士材学派第二代医家沈朗仲在《病机汇论》[10]中载:“劳倦伤中,气虚下陷,令小便淋漓不快”。均提示正气不足是劳淋的重要原因。在治则方面,李中梓治患淋多年,痛如刀锥,久服清热通利而不愈之人时曾言:“医者皆泥痛无补法,愈疏通则愈虚”[9]。沈朗仲言:“今人之治淋者,专以苦寒通利为主,不知通利太过,则中州气弱”[10]。在用药方面,李中梓“劳于脾,宜补中益气汤与五苓散分进”[9]。沈朗仲以参、芪、归、术、陈皮、甘草煎汤送服地黄丸;或补中益气加生地黄、六一散加减[10]。士材学派第二代医家蒋示吉认为劳淋劳倦则发,治以人参、黄芪、当归、白术[11]。可见重视扶正,反对过用通利,是士材学派医家治疗劳淋的基本思想。

士材学派第十一代传人、江苏省名中医金庆江在继承先辈治验基础上拟补中愈淋汤防治rUTI疗效确切。补中愈淋汤由炙黄芪、党参、升麻、柴胡、麸炒白术、陈皮、茯苓、当归、桂枝、浮萍、鸭跖草、车前子、六一散、紫菀组成,全方共奏益气扶正、透邪外达之功[12]。本研究中,补中愈淋汤联合头孢唑肟能更好地改善患者尿频尿急、腰酸乏力、尿淋漓不尽等症状,降低IL-1β、IL-6、CRP等炎症指标,有效降低复发率。《黄帝内经》载:“中气不足,溲便为之变”,补中愈淋汤方中黄芪、党参益气,升麻、柴胡升提,白术、陈皮、茯苓益气健脾,可起到补中益气之功,中气足则溲便不变,乏力改善;此外桂枝可助膀胱气化,合五苓散之意,正可改善排尿不适等症状;紫菀为士材学派特色用药,虽入至高,擅于下趋,使气化及于周都,改善排尿不适、淋漓不尽[13]。因病属急性期,方中加入清热的浮萍、鸭跖草、六一散增加清热通淋之功;笔者团队在体内外研究中发现紫菀可促进膀胱上皮细胞内细菌的清除,降低IL-1β、IL-6、TNFα水平[14]。肠-膀胱轴异常是rUTI的重要原因,肠道中的益生菌产生的丁酸盐减少使肠上皮黏膜屏障功能减退,尿路致病菌更易定植;此外膀胱上皮黏膜层的异常也使机体更易出现严重、持续的感染[1,7]。黏膜屏障功能与中医中气固摄、防御功能颇有相似之处,而黏膜屏障功能的异常类似于正气亏虚。“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”,补中愈淋汤可补中益气,可能通过修复黏膜屏障功能起到减少复发的作用。研究表明,高水平的中性粒细胞趋化因子和髓系细胞发育因子与复发风险相关[15],补中愈淋汤联合头孢唑肟治疗降低复发率可能与其降低IL-1β、IL-6、CRP等炎症指标水平相关。

综上,补中愈淋汤联合头孢唑肟治疗rUTI虽在临床有效率方面无明显提升,但更好地减轻了患者排尿不适、腰酸乏力、尿淋沥不尽等症状,降低炎症指标,减少复发。但补中愈淋汤通过修复黏膜屏障还是减少细菌在组织中的定植抑或是其他机制发挥作用仍有待进一步研究。