小儿推拿在痉挛型脑性瘫痪中的应用

李萍

(山东省莱阳复健医院,山东烟台 265200)

近年来,随着产科技术、围产医学的飞速发展,以及新生儿抢救技术的进一步提高,高危新生儿的成活率大大提高。然而相当一部分新生儿存在各种后遗症,如神经系统的后遗症——脑性瘫痪(简称“脑瘫”)的发病率也日趋上升。痉挛型脑瘫是脑瘫的最常见类型,占脑瘫患儿的60%～70%[1]。其主要特点是肌张力增高、肢体痉挛,临床表现为上肢肘关节屈曲,腕关节掌屈,手握拳,拇指内收,髋关节屈曲、内收、内旋,膝屈曲,足跖屈形成尖足,当腋下扶提起患儿时有双下肢交叉、步行时成剪刀步态、屈髋、屈膝、尖足等特征性姿势[2]。由于脑瘫患儿存在不可逆性脑损伤,严重影响其身心发育,易造成终身残疾,给社会和家庭增加负担,因此开展脑瘫的复健工作是临床重要课题。2021年,胶东柳氏医派“柳氏广意派小儿推拿合柳氏膏滋方治疗脑瘫技术”入选山东省中医药特色技术库,并列入推广项目[3]。本文主要浅述小儿推拿在痉挛型脑瘫治疗中的应用。

1 疾病概述

依据2006年国际脑瘫专题研讨会关于小儿脑瘫定义及分类的建议[4],《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》将脑瘫定义为一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[5]。唐久来等[6]认为小儿脑瘫诊断的必备条件包括:①中枢性运动功能障碍和运动发育迟缓；②姿势异常,包括动态和静态情况下的姿势异常；③肌力和肌张力的改变。史惟等[7]指出运动发育和姿势异常是脑瘫的核心表现。王艳等[8]认为小儿脑瘫是神经系统的常见病之一,是成为儿童肢体致残的最主要疾病之一,且发病率有上升趋势。

中医儿科中无“脑瘫”这一病名,根据其临床表现,可将本病归属“五软”“五硬”“五迟”等范畴。“五软”最早见于《圣济总录》,原文曰:“毛发焦黄,形体黑小,五硬五软,数岁不能行,此肾形之不备也。”此处仅提出“五软”这一名词,但并未说明五软的具体含义。《幼幼集成·卷四·五软五鞕证治》首次论述“五软五硬”,原文曰:“小儿生后,有五软五硬之证,乃胎元怯弱,禀受先天阳气不足,不耐寒暑,少为六淫所犯,便尔五软见焉。五软者,头项软、身体软、口软、肌肉软、手足软,是为五软……五硬者,手硬、脚硬、腰硬、肉硬、颈硬也。”五硬的描述与痉挛型脑瘫临床表现相符[9]。《张氏医通·婴儿门》对五迟进行了归纳:“五迟者,立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也。”

2 痉挛型脑瘫病因病机分析

根据本病发育迟缓、肢体强直、关节挛缩等临床表现,中医将痉挛型脑瘫归属于“五迟”“五硬”范畴。中医认为本病病位在脑,与肾、肝、脾、心关系密切。肾为先天之本,生命之根,内寄元阴元阳,为生长、发育的源泉。肾气能促进机体的生长发育和生殖,可调节人体的代谢和生理功能活动,肾阴和肾阳是五脏阴阳的根本,机体各脏腑阴阳均有赖肾阴、肾阳的滋养和温煦。若先天禀赋不足,肾精亏损,必然导致脑髓失养,元神失藏,出现生长发育异常；同时肾阴精不足则不能滋养肝水,肝体阴而用阳,肝阳偏亢,在内引动肝风,不能荣髓养筋,出现肢体强直、关节挛缩等症,正如《素问·至真要大论》所言:“诸风掉眩,皆属于肝。”脾为后天之本,主运化水谷精微,为气血生化之源。小儿脾运化功能尚未健全,若喂养不当,容易发生运化功能失常。脾主运化,生化气血。脾不足,必然导致水谷运化失常,气血生化乏源,元神失养。脾不足,肝失所养,脾虚肝旺,而易生风。脾虚不运,聚湿生痰,致筋脉失养。痰湿内蕴日久郁热蒙蔽清窍,易扰乱心神。心,五行属火,“阳中之阳”,小儿为稚阴稚阳之体,阳常有余,阴常不足,加之小儿神气怯懦,受邪后易化火生风,出现项背强直、四肢抽搐,甚至角弓反张等症。

3 痉挛型脑瘫临床常见辨证施治

3.1 肝肾不足,阴虚风动 ①临床表现。生长发育迟缓,肢体强直,关节挛缩,头不停地摆动,全身震颤,易烦躁,遗尿,身体消瘦,毛发干枯,盗汗,便秘,舌红苔少,脉沉细。②证候分析。小儿先天禀赋不足,且具有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点,是影响其生长发育的重要因素[10]。肾精亏虚,脑髓失濡,故表现为生长发育迟缓。肾元亏虚,水不涵木,肝阳上亢,故见易烦躁。肝阳上亢,虚风内动,则头摆动、身体震颤、肢体强直。遗尿、毛发干枯、盗汗、便秘、舌红苔少、脉沉细均为肝肾亏虚之证。③治法。滋补肝肾,平肝息风。④推拿处方。补肾经200次,摩肾俞、肝俞各200次,揉阳陵泉、章门、期门、悬钟各200次,揉申脉、照海各100次,按揉太冲100次,揉关元100次,按揉百会100次,拿风池100次,揉运三阴交100次,捏脊5次,配合益元荣督九穴摩方(长强伍腰俞、命门、筋骨、至阳、大椎、风府、百会、水沟)。每日1～2次。⑤方解。父母素体虚弱,肾气亏虚,致使胎儿先天不足,肝肾亏虚,精血不充,脑髓失养,元神失藏。肝体阴而用阳,先天不足,肝肾亏虚,阴虚风动,不能濡养筋脉,故当滋补肝肾,平肝息风,安神定惊。补肾经意在补益先天、益髓填精,与摩肾俞同用,倍增培补肾元之功。阳陵泉乃足少阳胆经之合穴,因其善治筋病,故又为筋之会,具调达枢机、疏泄肝胆、柔筋通络之功,与肝俞共奏养血荣筋之功[11]。章门为脾之募穴,又为八会穴之脏会,具有养肝益血、疏肝理气、活血化瘀之用。期门为足厥阴肝经脉气汇集之处,为肝之募穴,又为肝经与足太阴脾经、阴维脉交会之穴,具疏肝利胆、活血化瘀之效,与章门合用,宣通气血、调达气机。悬钟为八会穴之髓会,故具培元益肾、密骨强髓、舒筋通络之功。申脉具通达阳气之功,为八脉交会穴之一,乃足太阳膀胱经通于阳跷脉之穴,又为阳跷脉起点。照海具固护阴气之功,乃足少阴脉通于阴跷脉之穴,又为八脉交会穴之一,为阴跷脉起点。此二穴一脏一腑,一阴一阳,一升一降,一表一里,相须为用,有滋补肝肾、平秘阴阳、定志宁神之功。太冲乃肝经之原穴,为冲脉之支别处,可养肝血、疏肝气、调冲脉,有调冲降逆、柔肝养筋之效。关元为人身强壮要穴,有益元固本之功。百会为诸阳之会,脑为元神之府,具有荣督益髓、开窍醒神、镇惊息风之功。风池为足少阳胆经之穴,且为足少阳经与阳维脉之交会穴,故具调达气机、和解少阳、解痉息风之功。三阴交为足三阴经交会穴,与捏脊同用起强身健体、益气养血之功。此外,益元荣督九穴摩方具调和阴阳、益元荣督之功,配合使用效果显著。

3.2 脾虚肝亢,元神失养 ①临床表现。患儿肢体强直,抽动无力,麻木,形体疲倦,面色萎黄,流涎,四肢不温,大便清稀,舌淡,苔白腻,脉沉弱。②证候分析。患儿脾胃素虚,中焦受损,生化无源,气血不足,故见面色萎黄、大便清稀、四肢不温。脾虚痰生,土虚木乘,肝风夹痰内扰,元神失养,故见肢体强直、抽动无力、麻木。③治法。温运脾阳,柔肝息风。④推拿处方。补脾经300次,揉食窦200次,按揉足三里200次,揉中脘100次,按揉胃俞、脾俞各100次,推虎口三关100次,运内八卦100次,推肝经200次,揉魂门、三阴交、肝俞各200次,捏脊5次。配合治痿九穴摩方(气冲、足三里、中脘、下巨虚、承山、大抒、百会、风府、膻中)。每日1～2 次。⑤方解。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”脾胃乃后天之本,气血生化之源。脾虚运化功能失常,致中焦受损。《小儿推拿广意》云:“脾经有病食不进,推动脾土效必应。”万物土中生,脾胃乃一身之根本,治病之首要,故补脾经以健脾胃、补气血。食窦乃足太阴脾经之穴,《扁鹊心书》谓食窦:“能接脾脏真气……一切大病属脾者并皆治之。盖脾为五脏之母,后天之本,属土,生长万物者也。若脾气在,虽病甚不至死,此法试之极验。”故揉食窦可扶正祛邪。足三里为足阳明胃经之合穴,为人身四要穴之一。中脘位于胃脘之中部,为胃之募穴,与足三里相伍,名曰“足阳明募合方”；伍胃之背俞穴胃俞,名曰“足阳明募俞方”,与中脘一前一后成“腹背阴阳募俞配穴法”,共奏健脾和胃、调补气血之功；同时配合推虎口三关、运内八卦、摩脾俞,共增其效。《素问·六节藏象论》云:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋,以生血气。”《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂。”故肝血不足,必失魂落魄,而发强直；血不养筋,筋脉挛急,而发抽动之候。推肝经意在平肝息风、安神定搐,结合揉魂门为安魂魄、守心神之用。三阴交乃足太阴脾经之穴,且为足太阴之本穴,本者,经脉血气所出之处,又为足三阴经交会穴,具健脾利湿、调补肝肾、益气养血、疏经通络之功,配伍摩肝俞、捏脊乃养血荣筋之法。治痿九穴摩方具调补气血、濡养筋骨之功,为治疗脑瘫的常用方。

3.3 心经积热,抽躁不安 ①临床表现。患儿项背、肢体强直,抽搐,甚则角弓反张,平素烦躁不安,睡喜仰卧,见灯光则啼哭愈甚,小便短赤,或大便秘结,面赤唇红,舌尖红,舌苔白,脉弦,指纹青紫。②证候分析。心经热盛而动风,灼伤阴津,筋脉失养则项背、肢体强直及抽搐、角弓反张。心主火,热伏于内,扰动神明,故烦躁恶热见灯而啼。小便短赤、大便秘结及面赤唇红,脉、舌、指纹之象,亦皆心经积热之候。③治法。清心泄热,凉血止痉。④推拿处方。清心经、小肠、天河水各200次,揉小天心、总筋、内劳宫各100次。配合《针灸大全》(简称“《大全》”)灵道达郁方(灵道、内关、心俞、通里)[11]、神门太溪交泰方(神门、太溪)每日1～2次。⑤方解。本证为心有积热、热盛动风、热扰神明所致,即热郁甚者之候。《素问·生气通天论》云:“郁之甚者治之奈何? 岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之。”宗“火郁发之”之治法,故有清心经、清天河水泻心经之郁火；心与小肠相表里,清小肠以导赤而清心经之积热；揉小天心、总筋、内劳宫以增其清泻心经郁热、宁心安神之效。《大全》灵道达郁方中,灵道乃手少阴心经腧穴,具宁心定搐之功,通里为手少阴心经之络穴,具和营益心、养血通脉之功,内关配伍心俞具清泻包络、疏利三焦、宁心安神镇静之功。神门太溪交泰方意在滋阴降火、交通心肾、宁心安神。

3.4 痰火内蕴,筋脉失养 ①临床表现。患儿肢体强直,躁动不安,口苦,溲黄便秘,口舌生疮,舌红,苔黄腻,脉滑数。②证候分析。痰浊内生,阻滞经络,故见肢体强直。痰郁化火,痰火上扰,故见躁动不安。口苦、溲黄便秘、口舌生疮、舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰火内蕴之象。③治法。清热化痰,息风定惊。④推拿处方。清肝经200次,拿风池200次,揉小天心、总筋、阳陵泉各200次,清肺经、心经、天河水各200次,退六腑100次,掐揉两扇门200次,揉丰隆、膻中、中脘、脾俞各300 次。每日1～2 次。配合腕踝十二原方(太渊、大陵、太冲、太白、太溪、神门、合谷、腕骨、阳池、冲阳、京骨、丘墟)每日1～2次。⑤方解。《幼科铁镜》记云:“惊生于心,痰生于脾,风生于肝,热出于肺,此一定之理也。热极生风,风盛生痰,痰盛生惊,此贼邪逆克必至之势。”关于其治疗,夏氏有“疗惊必先豁痰,豁痰必先祛风,祛风必先解热,解热必先祛邪”之论。故此证意在清热、化痰、息风、定惊。清肝经能平肝泻火,息风镇惊。风池为足少阳胆经腧穴,且为足少阳胆经与阳维脉之交会穴,故具调达气机、和解少阳、解痉息风之功。小天心位于内八卦之坎水位,具有清热镇惊之功。阳陵泉乃足少阳胆经合穴,又为筋之会,具调达枢机、疏泄肝胆、柔筋通络之功。总筋位于手厥阴心包经循行线上,又名大陵,乃心包经之原穴,具有守心安神之功,同时又能调畅气机、止痉息风。清天河水性微凉,较平和,能清热泻火。退六腑性寒凉,能清热、凉血,故退六腑的推拿次数相对较少,防止伤正气。清肺经、心经,掐揉两扇门意在清热宣肺。丰隆为足阳明胃经络脾之穴,有调和脾胃、豁痰化湿、镇惊定搐之功,配合膻中、中脘、脾俞,共奏健脾化痰之效,配合腕踝十二原方,可以和内调外、宣上导下、化气通脉、调整内脏功能。

4 病案举隅

患儿,男,2岁,2021年11月初诊。主诉:四肢强直、智力低下。患儿母亲素体虚弱,患儿为足月剖宫产出生。患儿出生体质量1.9 kg,6月龄时因不会翻身,头部习惯偏向一侧,于青岛某医院诊断为“脑瘫”,服药治疗月余后未系统康复治疗。现患儿智力低下,上肢关节呈屈曲性痉挛,手指屈曲,拇指内收,不能抓握,双下肢僵直,内收呈交叉状,不能独坐,扶站时,双足下垂,足尖着地,足跟不能踩地面,辅助下可行走数步,呈尖足,剪刀步态,仰卧位时如弓形。平素饮食差,二便不知,身体消瘦,面色暗沉,毛发干枯,舌红,少苔,指纹淡滞。西医诊断:小儿脑瘫。中医诊断:五硬。辨证:肝肾不足,阴虚风动。治法:滋补肝肾,平肝息风。推拿处方:补肾经200次,摩肾俞、肝俞、脾俞各200次,揉阳陵泉、悬钟各200次,揉申脉、照海各100次,按揉太冲100次,揉关元100次,摩神阙50次,按揉百会、四神聪各100次,揉运三阴交100次,捏脊5次,配合益元荣督九穴摩方(长强伍腰俞、命门、筋骨、至阳、大椎、风府、百会、水沟)每日1次。经过6个月治疗后,患儿可伸手取物,大把抓握,站立时足跟着地,且平衡稳定性可,借助助行器可行走,双下肢内收交叉状明显好转,能理解部分简单指令,与人有互动,舌淡红,苔薄白,指纹淡滞。

按语:本案患儿母体弱,故先天禀赋不足,胎元之气受损,致先天精气亏耗。肾藏精,精化为气血,经三焦布散全身,促进机体的生长、发育和生殖,并调节人体代谢和生理功能活动。肾精为生长、发育的源泉,肾精不足,则小儿发育迟缓,精少无以充脑,则为智力低下。肝肾同源,精血互生,肾精亏虚,水不涵木,致肝肾亏虚,虚风内动,故患儿肢体僵硬。肝主筋,肾主骨,精血不足,不能濡养筋骨,使筋骨失养,致痿废失用。故推拿治疗以滋补肝肾、平肝息风为法,通过补肾经、摩肾俞、揉悬钟、揉关元、按揉百会、按揉四神聪给予培补先天之精,益脑荣髓益智。申脉为膀胱经腧穴,照海为肾精腧穴,前者为阳跷脉之起点,后者为阴跷脉之起点,二穴一脏一腑,一阴一阳,相须为用,意在平秘阴阳,宁神定志。摩肝俞、揉阳陵泉、按揉太冲、揉运三阴交意在调气血,平肝息风,养血柔筋。肾所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”,先天之精禀受于父母,后天之精来源于摄入的饮食物,因患儿饮食差,后天补养不足,故摩脾俞、神阙以健脾和胃,培补后天之精。脊柱位属督脉,督脉是诸阳之纲,不仅与肾络属,更直接入于脑中,督脉经气的盛衰直接支配或调节人体的精神及功能活动,故配合使用捏脊及益元荣督九穴摩方,调和阴阳,益髓荣脑。

5 小结

脑瘫患儿中痉挛型最为多见,中医认为本病病位在脑,与心、肝、脾、肾、督脉关系密切,主要病机为先天不足,肝肾亏虚,后天失养,气血衰弱,治疗应从心、肝、脾、肾、督脉入手。脑瘫患儿的康复是一个长期的过程,小儿推拿可有效缓解与治疗脑瘫患儿的运动障碍[12]。小儿推拿治疗脑瘫手法轻巧,方便安全,患儿易于接受,对患儿的肢体功能及伴随症状均有较好的疗效。研究表明,病程越短、年龄越小、干预时间越早的患儿,小儿推拿治疗效果越好[13],因此对小儿脑瘫的早期发现、早期诊断、早期治疗非常关键。