正骨理筋术治疗内科疾病验案举隅※

白振军,邓亮,张慧宇

(山西大同大学中医药健康服务学院,山西大同 037009)

中医正骨历史悠久,源远流长,《周礼·天官》中就有疡医专处折疡的记载。秦汉时期,正骨疗法逐渐形成基本的理论与技术基础。成书于战国时期的《黄帝内经》为中医伤科学奠定了理论基础。唐代《理伤续断方》首次记载伤处冲洗、诊断、手法复位、局部敷药、夹缚固定等理伤方法。历经数代医家临床实践经验积累,至今已形成一套具有特色理论体系和治疗方法的正骨手法,对后世产生了深远影响。

中医正骨在古代属于疡医学科,又被称为正骨术、正脊术、整脊疗法等。在临床上,正骨疗法主要用于治疗“筋出槽、骨错缝”病证,因急慢性损伤导致的肌肉、肌腱、韧带、关节囊、筋膜等软组织及其周围神经、血管的损伤性疾病,往往能起到较好的治疗效果。正骨理筋术是中医正骨结合推拿,采用各种手法作用于人体损伤部位,从而达到治病疗伤、整脊正位的一种传统治疗方法,因其属于外科疗法的范畴,导致在临床运用时局限于骨伤外科,而对内科疾病的治疗作用常被忽视。正骨理筋手法先以理筋手法放松,再以正骨手法纠正错缝的骨组织及关节,最后以复合手法行气活血通络,最终达到骨正筋柔、气血调和的功效。该疗法体现了“筋骨并重”“先治筋、后调骨”的学术思想。理筋主要有揉、推、点按、、弹拨、拿等手法,可松解软组织,解痉止痛,消除紧张情绪,促进血液循环,加速代谢产物排出,为正骨提供有利条件。正骨根据错位部位的不同采用不同的手法,如颈椎旋转定位拔伸复位法、扩胸牵引复位法等。整复完成后,以按揉、拿捏、搓抖、归合等复合手法巩固疗效[1]。

笔者在跟随北京电力医院中医科赵志宏主任医师门诊学习期间发现,一些内科疾病中的疑难杂病或久治不愈的患者,通过对颈、胸、腰椎的体格检查,发现部分患者相对应的脊柱均出现错位、错缝、旋转、嵌顿,通过正骨理筋术加以治疗,及时整复,解除病源,消除其对神经的卡压,从而起到治疗作用。笔者经过实践、研究,整理医案与分析如下,希望在部分内科疾病治疗过程中加以借鉴,以解除患者病痛。

1 病案举隅

1.1 眩晕 患者,男,45岁,2018年5月20日初诊。患者于2年前由于连续开长途车,自觉颈项部酸痛僵硬,伴头晕,转向时头晕更甚,有时伴头痛且反复发作,每次发作几分钟后缓解。近半年来病情加重,曾晕倒2次,不能正常工作。在某医院诊断为“内耳综合征”,内服中西药未见明显好转,故来诊。查体:神清,精神欠佳,面色发黄偏暗,形体中等,颈部活动受限,以左右旋转受限明显,颈肌紧张,第2～7颈椎棘间及两旁压痛(+),右侧臂丛牵拉试验(+),旋颈试验(+),椎间孔挤压试验(+),四肢肌力对称,肌张力正常,霍氏征(-),双侧巴宾斯基征未引出。舌淡,苔白,脉弦细。X 线片显示:颈椎曲度变直,第2颈椎齿状突偏右移动2 mm。颈椎MRI显示:颈椎退行性变；多个椎体椎间盘膨出。脑血流图(枕乳导联)提示:右侧椎动脉血管紧张度升高,供血不足。西医诊断:椎动脉型颈椎病,颈源性眩晕。中医诊断:眩晕(气血亏虚证)。

治疗方法:使用正骨理筋术——颈椎旋转定位拔伸复位法与局部点穴法治疗。

操作方法:患者取坐位,紧靠医者胸部,双腿前伸,双上肢自然下垂,呈充分放松状态,医者站于其后,先使用揉捏、拿揉等手法放松颈项部肌肉；一手拇指顶住高起且有压痛的棘突或横突,余四指轻扶健侧颈项部,另一手先使患者头颈部前屈30°,再向健侧偏45°固定,用肘窝部托扶下颌,在此姿势下,先缓慢向上拔伸,维持一定牵引力,待患者颈部放松时,瞬间向上用力,听到颈椎弹响声,感觉指下棘突向健侧滑动,则复位成功。后每隔1周治疗1次,治疗4次后症状消失。X线片显示第2颈椎齿突位置恢复正常。脑血流图恢复正常,观察2年未再复发。

按语:颈源性眩晕又称椎动脉型颈椎病、眩晕型颈椎病,一般是由于骨质增生、颈椎椎体及其周围软组织病变等导致椎-基底动脉供血减少而引起的一系列临床表现,包括头晕、头痛、恶心呕吐、颈项痛、心悸甚至晕厥等[2]。《素问·至真要大论》认为:“诸风掉眩,皆属于肝。”指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”,《灵枢·口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《灵枢·海论》认为“脑为髓海”,而“髓海不足,则脑转耳鸣”,认为眩晕以虚为主。现代医学认为,眩晕是一种主观性感觉晕倒异常,分为两类:一类是旋转性眩晕,多由前庭神经系统及小脑的功能障碍所致,以晕倒的感觉为主,感到自身晃动或景物旋转；一类是一般性眩晕,多由某些全身性疾病引起,以头晕的感觉为主,感到头重脚轻。与脊柱相关的眩晕多见于颈部疾患所致的椎动脉受刺激(受压)、脑供血不足而出现的综合征,而刺激(压迫)椎动脉常见的原因是颈椎病[3]。本例患者是由于颈椎过度劳累所致,颈部位置改变而头晕更甚,说明其与颈椎病有关。X 线片显示第2颈椎错位,脑血流图示椎动脉供血不足,属于机械刺激(压迫)导致的脑供血不足,所以内服中西药无效,而用手法复位可消除其对椎动脉的刺激或压迫,使脑供血恢复正常,则眩晕自愈。在病理情况下,颈部周围肌肉群及颈椎小关节受到损害或错位,可能刺激颈部本体感受器产生错误的本体感觉信息,并传入中枢神经系统,从而产生眩晕的感觉。正骨理筋手法不仅能纠正关节错缝、交锁、滑膜嵌顿等,改善椎动脉供血,还能改善颈椎周围软组织的应力环境,改善颈本体感受器应力情况,纠正颈椎内源性失稳状态,甚至可减缓颈本体感受器的受压或刺激情况,从而改善眩晕症状[4]。有研究者以理筋正骨手法对颈源性眩晕患者进行干预,发现可激活患者小脑、脑干等脑区,抑制丘脑、枕叶等前庭系统相关脑区,起到改善眩晕的作用[5]。

1.2 吞咽困难 患者,女,48岁,2018年9月12日初诊。主诉:吞咽困难、失眠、胸闷、颈肩部疼痛3个月。患者于3个月前转头不慎扭伤颈部,后渐起胸闷纳呆,进食硬物时自觉吞咽不畅,甚至饮水有阻塞感,情绪调畅时症状可缓解,自疑患食道癌,遂到医院内科进行常规检查,胃镜、食道钡餐透视、CT、彩超检查均未见异常,但患者总感不适。按更年期综合征治疗无效。后因颈肩僵痛难忍而求诊。检查:颈项部有压痛,双上肢肌张力、感觉正常,肌力5级、对称,霍氏征(-)；双下肢肌张力、肌力正常,双下肢皮肤感觉对称,双侧巴宾斯基征(-)。第4～6颈椎棘突偏歪,椎旁可触及痛点。第2～4胸椎棘突偏歪后突,斜角肌紧张,压痛,颈部前屈及侧屈受限。X 片显示:颈前缘呈鸟嘴样增生,第3～6颈椎后缘不连续,第5～6颈椎节椎间隙变窄。舌红,苔薄腻,脉弦滑。西医诊断:吞咽困难,交感神经型颈椎病。中医诊断:噎膈(痰气交阻证)。

治疗方法:使用正骨理筋术——颈椎旋转定位拔伸复位法和扩胸牵引复位法治疗。

操作方法:颈椎旋转定位拔伸复位法如上文手法操作。扩胸牵引复位法:患者取坐位,双上肢外展上举、屈肘,五指交叉环抱于后颈部,两脚分开与肩同宽,医者马步蹲于其后,胸部抵住患者背部,双手从患者腋下向前穿出、屈肘、掌心向上握其前臂。随患者呼气时顺势向上端提,至呼气最深时,胸部顶住患者,双手向后、向上顺势发力,即可听到弹响声,复位成功。此法亦可坐位进行,操作方法同上。治疗7次后吞咽畅通,诸症消失。嘱咐患者加强肩部功能锻炼,防寒保暖,调畅情志。1年后随诊,未复发。

按语:交感神经型颈椎病主要是由于椎间盘退变、增生和颈椎节段的不稳定等因素,从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激,产生交感神经功能紊乱,主要症状有头晕、恶心、血压升高、吞咽困难、胸闷、睡眠不佳等,容易与更年期综合征混淆。凡咽部及邻近组织病损或有关咽部的神经受各种病因刺激均可诱发,与颈椎病有关的咽部异物感多是由于颈椎骨关节或周围软组织的病损引起[6-7]。吞咽困难属于中医“噎膈”“喉痹”等范畴。《济生方》曰:“阴阳平均,气顺痰下,嗝噎之疾,无由作矣。”一般多为痰气阻络日久则成瘀,痰瘀互为因果,可共同致病。“经络所通,主治所及”,中医认为心经、脾经、肝经、肾经均与吞咽功能密切相关。上段胸脊椎(第1～5胸椎)损伤或受累会引起自主神经功能紊乱,主要表现为心悸、心律失常、胸闷、呼吸不畅、吞咽困难等,但目前缺乏客观诊断指标,一般情况下出现交感神经临床表现,影像学显示颈椎、胸椎节段性不稳定,经正骨理筋手法治疗后,相对应的脊柱整复,骨正筋顺,诸病证随之消失。

2 小结

《素问·生气通天论》曰:“骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。谨道如法,长有天命。”骨正则筋顺,筋顺则经脉通,气血畅,腠理密,病少生而能尽天命。正骨理筋术可以疏通经络,活血行气,放松肌肉,整复关节,使肌肉和关节回归正常的解剖位置,并促进疼痛处瘀血的吸收。正骨理筋术从中医整体观认识脊柱,认为脊柱是一个有机整体,在正常情况下,脊柱内外是相对平稳的,脊柱的损伤可严重影响内脏的生理功能,并出现相应的临床症状[8]。神经解剖学及生物力学研究发现,脊柱是脊髓、脊神经根、血管的通路,不同节段的神经与不同脏腑相连,脊柱本身病变及其周围软组织病变后刺激、压迫脊髓节段或相应神经根,引起自主神经功能紊乱,导致自主神经支配的内脏器官发生相应病证,如头痛、头晕、耳鸣、耳聋、胸闷、恶心、心悸、心慌、失眠、高血压、低血压、低热等。近年来国内外医学界对脊柱及其相关疾病越来越重视,归纳总结脊柱与脏器、脊柱与疾病的对应关系,通过对病变椎体的调节,可以达到内病外治的效果,治疗某些内科疑难病证往往可获得较好的疗效[9-10]。段俊峰等[11]通过脊椎病与心脏疾病的相关研究,发现有些心律失常及冠心病心绞痛可能由脊柱错位引起,当脊柱错位纠正后,发现其伴随的心脏病证可减轻或消失。张煜新等[12]采用整脊疗法治疗功能性消化不良30例,治疗4周后疗效显著,且疗效稳定持久,复发率低。

在诊断和治疗上运用中医整体观和辨证论治理论指导临床,总结出不同疾病在脊柱及脊柱周围采取相应的手法操作,治疗上“筋骨并重,骨正筋柔”,达到治疗内部疾病的目的[13]。正骨理筋术在诊治上具有操作方便、无痛苦、无不良反应的特点,治疗时间相对较短,且疗效显著,值得临床推广应用。