王朝亮治疗扩张性心肌病的临床经验

张浩,王朝亮

(1.安徽中医药大学,安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学附属太和中医院,安徽阜阳 236600)

扩张性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种表现为左心室或双心室有明显扩张性收缩功能障碍的难治性心肌病,临床症状以呼吸困难、活动耐量降低为主,常引起心力衰竭(简称“心衰”)、心律失常或猝死[1]。2002年1项对9个不同市(区)8 080名正常人进行的分层整组抽样调查显示,我国DCM 发病率约为19/10万人[2]。现代医学对DCM 的治疗以去除病因为主,缺少特异性措施,DCM 患者出现临床症状后治疗效果不佳,5年后病死率约为50%[3]。中医药能在西药治疗的基础上辨证施治,对患者临床症状和心功能有明显改善作用,从而提高患者的生活质量,降低死亡率。

王朝亮教授为安徽省名中医、江淮名医、第2批安徽省名中医学术经验继承工作指导老师,致力于心血管疾病的中医临床研究,对DCM 的治疗尤为擅长。王朝亮教授根据多年临证经验,在葶苈大枣泻肺汤的基础上,自拟芪苈扶正强心汤(黄芪、葶苈子、当归、红参、丹参、麦冬、制附片、大枣等)治疗DCM,临床效果显著。现将王朝亮教授治疗DCM 的经验总结如下。

1 历代医家对扩张性心肌病的认识

1.1 中医病名 中医学中没有“扩张性心肌病”的病名,根据心慌、气喘、胸闷、乏力、肢体水肿等症状将其归于“胸痹”“心衰”“水肿”“喘证”“心悸”“心胀”等范畴。中医古籍中对“心胀”的描述较为形象,如《灵枢·胀论》曰:“心胀者,烦心短气,卧不安。”现代医家依据其临床表现及病因病机,主张将扩张性心肌病命名为“心胀病”[4]。

1.2 病因病机 历代医家根据本病临床表现的差异进行辨证论治,并阐明各自的观点。《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”说明本病的发生与心脉瘀滞不通有较大关系。《金匮要略》言:“心下坚,大如磐,边如旋杯,水饮所作。”指明本病发作的主要因素是水湿痰饮。《伤寒治例》指出:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸。”认为阳气亏虚、失于温煦可致喘满心悸,阐述本病的病因病机。《医门法律》曰:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”认为本病乃患者素体阳虚而复感六淫,两虚相乘而发作[5]。《血证论》指出:“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳动不安。”认为心悸与痰饮内停关系密切。郭维琴教授认为本病是先天性缺陷,又复感外邪或久病体虚累及心,以致心气、心阳受损,影响肺、脾、肾,三焦气化不利,气、血、水失调,水饮、瘀血壅滞于三焦而成[6]。翁维良教授认为本病发病的根本原因在于心气不足,以致血脉瘀阻[7]。杨传华教授治疗本病以化湿邪、利小便为原则,临证化裁,标本兼顾,取得良好的临床疗效[8]。邓铁涛教授从整体观念出发,指出心肌病心衰的病机与五脏均有关联,其他四脏中任何一脏的功能失调均会导致心功能失常,从而发生心衰[9]。

1.3 治疗原则 王振涛教授以升阳举陷、益气活血为治疗DCM 的原则,在张锡纯升陷汤的基础上加益气活血、化瘀利水之品,取得良好的临床疗效[10]。肖长江教授以益气温阳、安神利水为原则治疗气阴两虚型DCM,可以明显改善患者症状[11]。林慧娟教授以益气养阴、活血通脉、温阳补肾为基本原则治疗DCM,临床疗效显著[12]。

2 王朝亮教授对扩张性心肌病的认识

2.1 中医病名及病因病机 王朝亮教授认为,DCM 患者早期临床表现不典型,多因气喘、心悸、水肿等心功能不全症状前来就诊,结合患者的临床表现,将本病归于“心水”“心悸”“水肿”等范畴,本病病位在心,涉及肾、肝、肺、脾[13-14]。心气根于肾气,故心肾阳气亏虚是本病病机关键,并与痰、瘀、水、湿等病理因素关系密切[13,15]。DCM 起病多为久病或劳欲过度,从而导致肾阳衰微,肾主水,肾虚则气化无力,水湿泛溢,上行凌心犯肺而致肺失宣降,出现喘满气逆、胸闷心慌、端坐仰息不能平卧、咳稀白痰等症状,下行则聚湿,出现下肢水肿、尿量减少等症状。气虚无力鼓动血液运行,可致脉络瘀阻,严重者出现中风偏瘫等症状[16]。本病病机特点是本虚标实,在心肾亏虚的基础上,瘀血痰湿也是导致本病发病的重要因素。DCM 虽然与心、肾关系密切,但病久会累及其他脏腑,以致缠绵难愈,因此本病应长期治疗,方药一经有效,就该固守原方,并随症加减,以期获得更佳的疗效。

2.2 治则治法 王朝亮教授认为,DCM 患者多为久病,且易反复出现心衰症状,以心悸、气喘、下肢水肿、面色发绀和咳嗽咳痰为主要表现,治疗应药证对应[13-16]。心悸气喘轻者胸闷、心慌、气短,重者心中悸动难平、喘息不能平卧,夜间尤甚,此为心之气血阴液受损,以致心神失养,进而痰湿停滞,导致脉络瘀阻,治疗应补心养血与祛邪安神并用,一般以黄芪、党参补心气,当归养心血,沙参、生地黄滋阴,祛邪应根据病邪的不同选用药物,如半夏祛痰湿,丹参化瘀血。下肢水肿多出现于脚踝部,此为心肾阳气久耗、血运不畅、水湿下行所致,治宜活血利水,可选用当归、丹参、桃仁、红花、川芎、葶苈子等。面色发绀轻者仅见于口唇,重者亦可见于两颧及耳周,此为心之阳气大伤、无力运血以致脉络瘀阻,治宜益气活血,可用黄芪、党参、当归、川芎、丹参等。咳嗽咳痰多为肾阳衰微、水湿泛溢所致,上则凌心射肺以致肺失宣降、酿生痰湿,治宜益气除湿化痰,可选用黄芪、白术、茯苓、浙贝母等。此外,应抓住病久则虚的本质,着力扶助正气,正气存内而诸症自解。王朝亮教授根据自身的临床经验发现,本病病因病机以阳气虚羸为本,以脉络瘀滞、水湿停滞为标,治疗时当以温阳益气、活血利水为原则,而以往用平和之剂治疗本病效微力薄,难求其功,当用猛药起沉疴、直达病所,故以《金匮要略》中葶苈大枣泻肺汤为基础,自拟芪苈扶正强心汤。该方由红参、黄芪、制附片、麦冬、丹参、当归、葶苈子、大枣等配伍而成,重在补虚,诸药合用以达扶正固心、通络利水之效。方中制附片大辛大热,归心、脾、肾经,可温通心、脾、肾三脏阳气,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效,为君药。黄芪、红参大补元气、补脾益肺,丹参、当归补血活血、祛瘀止痛,共为臣药。葶苈子泻肺平喘、利水消肿,为佐药。麦冬养阴生津,还可防诸药辛温燥烈太过,大枣养血益气护胃,为使药。全方君臣佐使配伍得当,标本兼顾,补中寓散,通补兼施,祛邪而不伤正,补虚而不留瘀,达邪祛正安之功。

3 医案举隅

患者,男,55岁,2020年8月22日初诊。主诉:活动后胸闷气喘伴下肢水肿2年余。现病史:患者2年前每于活动或劳累后出现胸闷气喘,伴汗出、下肢轻度水肿,无咳嗽咳痰,曾就诊于当地人民医院,诊断为“扩张性心肌病”,经西药治疗效果不甚显著,为求进一步治疗,就诊于本院门诊。既往史:患者既往体健,否认高血压病、糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认食物及药物过敏史。刻下症:患者心前区闷痛不舒,活动后心慌、乏力,纳食一般,夜眠一般,二便调,舌暗淡,苔白腻,脉细涩。查体:神清,血压120/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率75次/分,双下肢轻度凹陷性水肿。超声心动图检查示左心增大,左心室收缩功能降低,左心室舒张末期内径61 mm,左心室收缩末期内径50 mm,射血分数37%,主动脉瓣和二尖瓣少量反流。西医诊断:扩张性心肌病。中医诊断:心胀病,气虚痰瘀证。治以温阳益气、活血利水。开具处方如下:黄芪15 g,当归12 g,红参片30 g,制附片12 g(先煎),葶苈子9 g(包煎),丹参10 g,麦冬18 g,大枣10 g,7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2020年8月30日二诊:患者胸闷减轻,下肢水肿略减,仍有活动后心慌、气喘,无汗出咳嗽,舌暗淡,苔白腻,脉细涩。在原方基础上加白术12 g,茯苓12 g,续服20剂,煎服法同前。

2020年9月25日三诊:患者胸闷明显减轻,下肢不肿,但夜间入睡困难,醒后难眠,舌质淡,苔白腻,脉细涩。原方去葶苈子,加远志12 g,炒酸枣仁9 g,续服20剂,煎服法同前。

患者服药后各种症状均明显减轻,为巩固治疗继服中药6个月。复查超声心动图显示左心室收缩功能降低,主动脉瓣、二尖瓣少量反流,左心室舒张末期内径57 mm,左心室收缩末期内径43 mm,射血分数55%,心室结构及心功能较前好转。

按语:多数DCM 患者的病因不明,可能与感染、非感染的炎症及中毒、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤等因素有关。该案患者为中年男性,平素长期劳累,以致心肾阳气亏虚,阳虚则气化不畅,易生水饮,水饮泛溢,上犯于肺而致喘满,下聚则发生水肿。气为血之帅,阳气亏虚则血液运行无力,导致瘀血阻滞脉络,出现胸闷痛、下肢水肿、舌质暗淡、苔白腻、脉细涩等症状。芪苈扶正强心汤以补虚损为主,采用较大剂量红参以补心气,加黄芪增强益气升阳功效,以制附片温心肾阳气,三药合用,温补阳气以治本。当归、丹参活血调气,葶苈子泻肺利水,三药同用治标,以求活血利水之效。配麦冬滋阴养肝,又防红参、制附片太过温热而损伤机体。大枣益气固本,调和诸药。诸药合用,以达扶正固心、通络利水之功。现代药理学研究表明,红参提取物可抗心肌缺血[17]；黄芪中多种成分具有保护心肌细胞、改善心衰的作用[18]；制附片具有独特的强心作用,对心肌细胞有明显保护作用,可减少心肌细胞凋亡,治疗心衰[19]；党参提取物可增强造血功能,抑制血小板聚集,治疗心衰[20]。上药合用,能保护心肌细胞,逆转心室重构,改善患者心功能,提高患者生活质量。初诊治疗后效显,故二诊继续以温阳活血利水为主,并酌加白术、茯苓加强利水之功,以健脾养心。三诊时患者症状改善,去葶苈子以防伤正,继续加强温补之力,并用远志、酸枣仁养心安神,佐助药力。后续服数月,以增强正气,取“正气存内,邪不可干”之意,而使病痊。

4 小结

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则,是中医学的核心。王朝亮教授认为应不断加强对中医理论的学习,主张在继承中创新和发展中医,治疗DCM时,要根据不同患者的体质差异及同一患者不同阶段的病情变化选用不同的药物。目前西医治疗本病以纠正心衰、抗心律失常、预防血栓形成为目标,缺乏特异性治疗措施。王朝亮教授认为应用中医药治疗DCM,能有效改善患者心功能,同时可根据患者具体病情随症加减,提高其生活质量,应用前景较广。王朝亮教授治疗DCM 遵循“治病必求于本”的理念,以温阳益气、活血利水为治则,将温补心肾阳气贯穿治疗始终,注重维护人体正气,同时兼顾活血利水,选用活血益气之品使血行而不伤及正气,并加滋阴之品防止温补太过而碍正气,诸药合用,临床效果明显。