邴雅珺治疗肝火扰心型失眠的经验总结

李涛,邴雅珺,田荣花

(1.甘肃中医药大学,甘肃兰州 730030；2.甘肃省中医院,甘肃兰州 730050)

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,影响人们的正常工作、学习和生活[1]。长期失眠会给患者身体和精神带来严重的伤害,甚至还会引发抑郁、精神障碍、心血管等疾病[2-3]。中医认为,失眠的病理因素为气、血、瘀、痰、湿、火等,病机为脏腑气血及阴阳失调,使心神失养或被扰,主要治疗方法包括中药、针灸、推拿、埋线等[4-5]。

邴雅珺主任医师系甘肃省名中医,全国名老中医专家刘国安教授学术思想及经验继承人,对失眠的治疗有独特的认识。邴师指出,失眠患者多有情绪不畅,多与肝火旺盛、气机郁结有关。邴师辨治此类型失眠多年,经验丰富,现将其临床经验总结如下。

1 肝火扰心型失眠之源流

失眠属中医“不寐”“不得卧”范畴。中医认为,该病由邪气侵犯脏腑,卫气行于阳,阳不能入阴导致。《景岳全书》曰:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽矣……其所以不安者,一由邪扰之,一由营气不足耳。”该条文高度概括了失眠的病机,以邪扰、营气不足为病机要点[6]。《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。”《素问·五脏生成》言:“人卧,血归于肝。”肝藏血才能使魂归其宅,睡眠安[7]。《普济本事方》曰:“卧则魂归于肝,神静而得寐。”《血证论·卧寐》云:“肝病不寐,肝藏魂……若浮阳于外,魂不入肝,则不寐。”正如上述古籍所载,夜间血归于肝,魂归其宅,若肝受邪,则致不寐。邴师认为,因肝受邪所致失眠居多,肝火扰心是重要病机。

2 邴雅珺对肝火扰心型失眠病因病机的认识

失眠病机总属阳盛阴衰,阳不入阴[8]。邴师认为,失眠病因较复杂,由多因素综合所致,肝火扰心型失眠在临床中较为多见。现从肝、心两脏探讨肝火扰心型失眠的病因病机。

2.1 肝之变 ①肝失疏泄,气机不畅。肝主疏泄,可畅达全身气机,促进气血津液的运行与输布,调畅情志,对人的睡眠起调控作用。肝气的疏泄功能正常,则气机调畅,气血调和,心情舒畅,情志活动正常,寤寐得安；若情志活动异常,肝疏泄失职,气机不畅,神魂受扰,则卧不宁。《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝主升主动,喜条达而恶抑郁。肝为刚脏,内寄相火。若情志不舒,肝气失调,或肝失疏泄,而致肝气郁结,郁久化火,内外火相合,扰乱心神而致失眠。邴师遵循前人“百病皆生于气”“七情之病,必由肝起”等理论,结合多年临床实践认为,情志变化、精神刺激是肝火扰心型失眠的主要病因。王宝亮教授亦认为失眠若从肝而论,多以肝郁为首[9]。肝失疏泄,扰乱神明,魂不得安,则发为不寐。②肝不藏魂。邴师认为,失眠与肝不藏魂有密切关系。《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。”《诸病源候论》云:“肝之神为魂,而藏血。”《素问识·诊要经终论》云:“肝藏魂,肝气受伤则神魂散乱,故令人欲卧不能眠,或眠而有见,谓怪异等物也。”五志过极、劳逸起居失常等导致肝藏血功能失调,血不能归于肝,神魂不得安,故卧不能眠。《血证论》言:“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝。”肝藏魂功能的正常与否,直接表现为睡眠质量的好坏[10]。中医认为,血是魂活动的物质基础,血是魂之舍。魂参与神志活动,神志活动受阴血和情志的影响,而阴血由肝血化生,若肝脏功能失职,则对神志产生影响,可表现为失眠。总之,失眠与肝有密切关系,肝生理功能和病理变化会对睡眠产生影响。

2.2 心之变 《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”心为阳脏,主藏神,为五脏六腑之大主,主宰人的精神、意识、思维活动,掌管人体一身气血运行。情志所伤,首先影响心神。神不安,则夜不能寐。此外,心主血脉,阴血是神志活动的物质基础,心血、心阴充足,则心神得养；阴血虚不敛阳,则阳浮于外而扰动心神,心神不安则发为不寐,正如《血证论·卧寐》言:“心病不寐者,心藏神,血虚火妄动,则神不安,烦而不寐。”故邴师强调心之变亦是失眠的重要病机。

从五行角度分析,肝属木,心属火,肝木与心火为母子关系。肝失条达,母病及子,累及心神,亦发为失眠。

3 诊疗特色

3.1 诊断重视舌、脉象 舌诊与脉诊是中医诊断疾病的突出特色,通过舌象的变化,可判断邪气的盛衰,分析病位和病势等,通过感受患者脉搏的跳动状态,再结合望诊、闻诊、问诊等方式以确定患者的病情,然后对症治疗。邴师认为,有肝火的舌象表现为舌质偏红,苔黄；脉象表现为弦数脉,弦脉主肝郁,数脉主热象。肝火扰心证患者的舌脉象较为典型,但也有个别不同表现,需仔细检查舌脉,详细询问病史,找到病源所在。

3.2 治疗重视心肝同治、安神 心、肝二脏属五行相生关系,肝为心之母,心为肝之子,两者相互为用。心依赖于肝木之疏泄、肝血之润养,二者共同维持正常的情志活动。肝主藏血,心主血脉。心主血脉功能正常,肝藏血功能才能正常。肝气疏泄有度,情志调畅,亦有利于心神内守。在病理上,母病及子,肝气郁结,郁而化火,肝血亏虚可致心火亢盛、心神不安,心失所养,从而出现以失眠为主症的病理变化。邴师强调,肝调畅情志,但情志之变化本质归于心,在治疗时应注重心肝合治,但要分清主次,重点在调肝,辅以治心。

《太平圣惠方》曰:“若肝气有余,胆实,实则生热,热则精神惊悸不安,起卧不定。”邴师指出,肝气郁滞,郁久化火,火热上扰心神,致心神不安,发为不寐,治以清心疏肝安神为大法。刘国安从肝论治失眠时,以龙胆泻肝汤为主方加减治疗失眠肝火炽盛证,加香附、枳壳以调肝气[11]。邴师秉承刘老思想,对于此类型失眠,从肝入手兼治心,采用疏肝泻火、镇心安神之法,以龙胆泻肝汤为主,随症加减。龙胆泻肝汤出自《医方集解》,具有疏肝泻火之功。该方以大苦大寒之龙胆为君药,泻肝胆实火,清利肝胆湿热,奏泻火除湿之效。黄芩、栀子苦寒泻火,清热燥湿；泽泻、车前子导热下行。四药共为臣药。当归、生地黄为佐药,养血滋阴。柴胡调畅肝胆之气,引药入肝,与当归、生地黄相配养肝体而调肝用,符合肝体阴而用阳之性；甘草调和诸药。诸药合用,共奏疏肝泻火、镇心安神之效。肝得疏,郁得解,火得泻,神可安。龙胆泻肝汤标本兼治,可延长患者睡眠时间,有效调节单胺类神经递质和血清肿瘤坏死因子α水平,疗效优于西药[12-13]。李学岐[14]采用龙胆泻肝汤治疗失眠,可调节神经递质平衡,改善睡眠质量,治疗总有效率为86.67%。

3.3 重用龙骨、牡蛎等重镇安神 神魂不安是失眠的主要表现,故邴师治疗失眠时善用龙骨、牡蛎二药。龙骨味甘而涩,性微寒,质沉重,归心、肝经,具有平肝潜阳、镇惊安神之效；牡蛎味咸而涩,性微寒,质沉重,归肝、肾经,具有滋阴潜阳、重镇安神之效。龙骨与牡蛎是临床常用药对,有镇静安神之力。二药相须为用,共奏镇静安神之效。二药与柴胡配伍,取《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤之意,旨在疏肝解郁,镇惊安神,助阳入阴,使阴阳相交而寐[15-16]。

4 医案举隅

患者,女,51岁,2022年5月16日初诊。主诉:入睡困难2年,加重1个月。患者自诉近2年自觉焦虑、烦躁,频繁失眠,每晚最多可睡2～3 h,有时彻夜不寐。自行服用“安神补脑液”,每日3次,疗效甚微。近1个月患者因琐事生气,情绪不稳定,失眠加重,彻夜不寐,遂就诊于甘肃省中医院睡眠障碍门诊。刻下症:心烦,急躁易怒,伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干口苦,饮食可,小便短黄,大便秘结,舌红,苔薄黄腻,脉弦数。患者既往有高血压病病史5年,口服苯磺酸氨氯地平片,每日1 次(具体不详),血压控制尚可。门诊测血压140/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),无其他不适。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:不寐。辨证:肝火扰心证。治法:疏肝泻火,镇心安神。方药组成:龙胆15 g,黄芩片10 g,栀子15 g,泽泻10 g,车前子10 g(包煎),生地黄15 g,当归15 g,柴胡15 g,郁金15 g,白芍10 g,枳壳15 g,黄连片15 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),炒酸枣仁30 g,合欢皮30 g,珍珠母30 g(先煎),知母10 g。7剂,水煎,每日1剂,分早晚两次温服。给予右佐匹克隆片(成都康宏药业集团股份有限公司,国药准字H20100074,3 mg/片)口服,每次1片,每日1次,睡前服用。嘱患者放松心情,调整情绪,适量运动。

2022年5月23日复诊:患者睡眠质量较前好转,每晚可睡4～5 h,中间仍有苏醒,头晕、耳鸣有所缓解,但仍大便干,苔薄黄腻,脉弦数。故在上方基础上去枳壳,加用枳实15 g,睡前继续口服右佐匹克隆片,剂量减为每日1.5 mg。继续服用1周。

2022年6月15日三诊:患者症状已明显缓解,睡眠质量明显提高,嘱患者停用右佐匹克隆片,在上方基础上减少镇静安神类中药用量:龙骨15 g(先煎),牡蛎15 g(先煎),炒酸枣仁15 g,合欢皮20 g,珍珠母15 g(先煎),知母5 g。其他药物剂量同前。继续服用2周以巩固疗效。

2周后电话随访,患者诉睡眠时间为6～7 h,夜寐安,已无其他不适。

按语:本案患者为老年女性,年过半百,肝气渐衰,肝血不足,无法收敛肝阳。患者性情急躁易怒,情志过极化火,火热易扰心神而引起失眠；肝火循经冲耳,则耳鸣；肝开窍于目,故肝阳上亢会出现头晕头胀、面红目赤等症状；火为阳邪,易耗伤体内阴液,出现口干口苦、小便短黄、大便干结等；舌红、苔薄黄、脉弦数亦是火热内盛之象。方用龙胆泻肝汤疏肝泻火。龙胆清热解毒,泻肝胆火。酸枣仁性平,味甘、酸,归肝、胆、心经,能补肝宁心、敛汗生津、养心安神,本案患者肝郁化火明显,故增加酸枣仁用量。知母配伍酸枣仁,心肝同治,增强安神除烦、宁心安神之力；黄连泻心火；泽泻、车前子清利湿热,使热从小便而出；柴胡引诸药至肝经,疏肝解郁；白芍疏肝理气,柔肝养血；郁金、合欢皮疏肝郁,悦心神；龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神；黄芩、栀子合用以清热泻火除烦；肝经有热,易耗伤阴血,故以生地黄、当归养血滋阴；枳壳清热泻火,理气疏肝；龙骨、牡蛎与柴胡配伍,取柴胡加龙骨牡蛎汤之意,使阴阳相交而寐。二诊时患者大便干,去枳壳,加枳实以行气消积导滞。三诊时患者睡眠情况良好,减少镇静安神类中药用量。

5 小结

肝火扰心型失眠主要由肝气郁结化火、火热上扰心神所致,邴师辨治该病证有以下几个特点:①四诊合参,以舌脉象为主,综合判断。②从病位分析,失眠主要病位在心、肝,肝火上扰、心神不安可致不寐。③对于肝火扰心型失眠以疏肝泄热、镇静安神为根本方法,注重疏肝、清肝、调畅肝气,兼以潜阳镇魂,灵活运用龙胆泻肝汤,随症加减。④药物与心理疏导应同时进行。随着社会压力的增大,失眠已逐渐呈年轻化,临床治疗时,不仅使用药物调理,同时须心理开导,规律休息,饮食清淡等,这样才能达到更好的疗效。