基于集体模式的认知干预对老年脑卒中后认知障碍的疗效

查天柱,岳 英,董怡君

(新疆医科大学第七附属医院康复科,新疆 乌鲁木齐 830028)

脑卒中是神经内科发生率最高的一种疾病,是一种急性脑血管疾病,发病机制是脑血管破裂及血管淤堵导致脑缺血,分为出血型脑卒中及缺血型脑卒中[1]。脑卒中主要累及器官为患者中枢神经系统,部分严重患者肺、心脏、血液、胃肠道系统也会受到一定影响,流行病学显示脑卒中是我国成年最重要的致残性疾病,其发病率正以每年8.7%的速度快速增长[2]。认知障碍是老年脑卒中常见的一种病理性表现,约30%患者在脑卒中后均会出现认知障碍,患者的主要症状为反应迟钝、短期记忆力退化、说话重复、理解及表达能力下降,其发生的主要原因为脑部缺血、缺氧状态导致脑细胞功能减退,认知障碍会严重影响患者预后及日常生活能力,因此针对其开展科学的干预意义重大[3-4]。既往针对老年脑卒中认知障碍患者多采取常规一对一认知干预,但该干预模式形式单一,无法充分调动患者积极性,加之认知康复治疗师资源的缺乏,导致常规一对一认知干预难以取得预期干预效果[5]。为全面提升对老年脑卒中认知障碍患者的认知干预效果、节省人力资源,部分研究开始主张开展基于集体模式的认知干预,即一个康复治疗师将负责的多名认知障碍患者集中并开展认知干预,但该模式尚未大范围推广应用,值得进一步深入研究。本研究结合院内150例老年脑卒中病例,对比分析基于集体模式的认知干预的实际效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取新疆医科大学第七附属医院2021～2022年老年脑卒中患者150例作为研究对象,根据随机数字表法将其分为对照组、研究组各75例,组间基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本次研究经本院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

纳入标准:①资料完整者;②150例患者均符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中提及的脑梗死诊断标准;③均出现明显的认知障碍症状(反应迟钝、短期记忆力退化、说话重复、理解及表达能力下降等)。排除标准:①合并严重精神疾病患者;②高危再出血者;③仍处于昏迷状态者。

1.2方法:对照组行常规一对一认知干预。①注意力训练:由治疗师一对一指导患者开展朗读文字、视觉跟踪、删字训练等,每次训练时间为20 min。②定向力训练:治疗师引导患者说出目前自己所处的地方、当天日期等,再要求叙述房间内布局与物品摆设位置、区分,每次训练时间为20 min。③感知力训练:于患者患侧放置日常生活用品,避免患者出现患侧忽视,若患者意识清醒后存在失忆状态,则有治疗师结合实物、图片对患者开展训练,帮助恢复近阶段的记忆,单次训练时间控制为20 min。④日常生活认知训练:在患者照顾者的辅助下,康复师指导患者认识、使用日常生活器具,例如筷子、勺子、水杯、牙刷、毛巾等,单次训练时间控制为20 min。⑤逻辑思维训练:治疗师按顺序向患者讲出同类物品的名称(如篮球、足球、游泳等),告知其找出类别不同的一个物品,并补充一个与其他两个物品接近的东西,单次训练时间控制为20 min。⑥协调训练:通过做手工、套圈、拧螺丝帽等小趣味性康复游戏训练锻炼患者肢体协同能力与手眼协同能力。每日在其中选取3个训练项目组合,训练时间约为1 h。

研究组行基于集体模式的认知干预。①评估:首先由治疗师使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、认知状态评价量表(MMSE)对患者初步认知功能评估,将认知状态基本处于同一水平的患者分到一个小组,每组约4～5名患者,分组开展认知训练。②由治疗师统一组织,指导患者依次完成注意力训练、定向力训练、感知力训练、逻辑思维训练、协调训练等相关认知功能训练,若4～5个患者无法同时完成则依次进行。③集体日常生活活动认知训练:采取分组竞赛的训练机制,患者进行夹豆子、穿脱衣服等活动。④建立小组排名:治疗师每周在训练室内对患者训练积极性、恢复情况进行打分并进行排名,选出前3名康复成绩最好或进步最快的患者给予荣誉奖励,并相互交流康复心得。⑤鼓励组内患者自行沟通,分享自身康复训练过程中心得。

1.3观察指标及评价工具:①对比两组干预前、干预30日后蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分:总分30分,认知功能良好:>26分,认知功能一般:11～25分,认知功能差:0～10分[7]。②对比两组干预前、干预30 d后MMSE评分:该量表共涵盖时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言能力、时间7个评估维度,共计30个评估条目,每个条目回答 准确计1分、回答错误或不知道计0分,量表总评估分值为0～30分,MMSE≤24分且≥21分为轻度障碍,MMSE≤20分且≥10分为中度障碍[8]。③对比两组干预前、干预30 d后患者生活质量评分波动情况:根据生活质量量表(SF-36)评定,选取生理功能、精神、精力、情感职能评分维度,各维度均按在1～100计分,分越高则表示生活质量越高[9]。④对比两组患者治疗依从性:完全依从:可遵医嘱行相关康复训练,主动自主训练;部分依从:能遵医嘱做相关康复训练,但偶有抵触情绪;不依从:不能遵医嘱做相关康复训练,抵触情绪较大[10]。总依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。

1.4统计学处理:选择SPSS22.0软件进行χ2检验及t检验。

2 结果

2.1两组干预前后MoCA评分比较:干预前两组MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组MoCA评分较干预前均明显升高,且研究组评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后MoCA评分、MMSE评分比较分,n=75)

2.2两组干预前后MMSE评分比较:干预前两组MMSE评分对比差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组MMSE评分较干预前均明显升高,且研究组评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组干预前后SF-36评分比较:干预前两组SF-36评分对比差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组生理功能、精神、精力、情感职能维度评分均较干预前明显升高,且研究组分值高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SF-36评分比较分,n=75)

2.4两组治疗依从性比较:两组治疗依从性对比研究组(97.33%)高于对照组(80.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗依从性比较[n(%),n=75]

3 讨论

脑卒中是神经内科及康复科最常见的一种疾病,65岁以上老年人群是其高发人群,发病后患者多表现为肢体运动功能障碍、神经功能缺损、认知功能障碍;其中认知障碍会严重影响患者生活质量,同时认知障碍会影响患者肢体控制,不利于早期康复治疗的实施,是脑梗死患者回归生活、回归社会的重要阻碍因素[11]。

认知干预是针对老年脑卒中认知障碍患者最有效的一种康复方案。原因在于康复医学认为,人类颅脑具有可塑性、功能重组的特殊机制,脑卒中发生后,颅内中枢神经应对外来环境刺激的反应出现了适应性变化,已发生损伤的神经细胞表现为轴突“再生”、树突“发芽”,神经联络通路出现重建,而颅内其他未损伤神经可发挥代偿作用[12]。故脑卒中患者脑卒中发生后神经具有自体恢复性,加之参与再学习、再训练,可极大提升大脑功能重组、适应性潜能,最大程度恢复认知功能。既往老年脑卒中认知障碍患者的认知干预多采取一对一的形式,该模式下患者交流方便,但该训练模式相对枯燥,无法调动患者的训练积极性;训练环境较封闭,患者与其他人接触、沟通的机会相对较少。随着脑卒中康复治疗经验的积累,集体模式的认知干预开始受到推崇,李皓等[13]人在其研究“基于集体模式的认知干预对老年卒中后认知障碍的疗效研究”中明确提出集体模式认知干预疗效不差于一对一模式,且能更显著提高患者语言能力,改善脑卒中后不良情绪。本研究与李皓等[13]的研究基本一致。相关分析如下:基于集体模式的认知干预将病情接近的脑卒中患者分为一组,由1名治疗师在同一时间点指导患者完成相关认知功能训练,对比常规一对一模式,该模式下患者接触到外界环境相对丰富,训练过程中存在更多陪伴,训练内容趣味性更强,可极大提升训练效果,故两组干预后MoCA、MMSE、SF-36评分对比呈现上述差异[14-15]。另外,本研究结果还显示,基于集体模式的认知干预具有一定共情作用,康复过程中患者能看到与自己情况类似的患者,以此可引起患者间的共情,彼此间互勉,可提升各患者治疗依从性,对于认知康复具有积极意义[16]。

综上,于集体模式的认知干预在老年卒中后认知障碍康复中的效果优于常规一对一模式,同时可提升患者生活质量与治疗依从性。