脑梗死患者脓毒血症的流行病学和风险因素分析

吕燕妮,付龙生,吴瑶琪,赖敏芳,胥甜甜,周 芸,宋小玲,陈 瑾

(南昌大学第一附属医院 1.药学部,江西 南昌 330006;2.神经内科;3.感染控制处)

脑梗死是患者残疾和死亡的主要原因之一,脑梗死可导致脑部受伤部位病理进展恶化,同时脑梗死后患者免疫功能低下、机体屏障受损,使患者合并多种并发症,继而对患者受损的神经功能继续恶化[1-4]。流行病学研究已经确定了创伤性脑损伤住院死亡率的一些风险因素,包括年龄、种族、并发症数量、创伤性损伤和创伤性脑损伤的严重程度等[5-7]。文献也报道了多种对脑梗死患者预后的评分系统,包括Marshall CT分类[8]、Rotterdam CT评分[9]、Stockholm CT评分[10]和Helsinki CT评分[11],甚至还包括一些生物标志物如胶质纤维酸性蛋白和S100B[12],都在预测脑梗死患者的预后方面取得了初步验证。

脑梗死患者的医院并发症有很多,其中医院获得性感染是脑梗死患者在住院期间合并一种感染,感染包括了多种组织来源的感染,如肺部、尿路、腹部、血液等。血液是全身各部位中都流淌着的,因而血液中如果有菌群,可能引起全身性的感染,对患者神经功能和预后造成严重影响。脓毒血症是由细菌等病原微生物侵入机体引起的全身性炎性反应,其发病机制包括细菌内毒素、炎性介质、免疫功能紊乱、凝血功能紊乱、肠道细菌失调等多种原因,临床表现出寒战高热和炎性指标升高等,随着血液在体内的运行,可引起全身性炎性反应扩散和加重。有研究表明,与其他严重受伤患者相比,急性神经损伤患者发生呼吸衰竭和在ICU获得性败血症的风险更高,重症患者有神经功能体征、器官灌注不足等严重表现,但是没有具体阐释脓毒血症在脑损伤患者中的病情特征[13]。本研究通过回顾性调查,分析脑梗死患者医院获得性感染中脓毒血症发生的风险因素,并比较分析脓毒血症和非脓毒血症脑梗死患者的死亡率和住院时间的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:进行单中心回顾性研究,纳入2019年1月～2021年12月期间南昌大学第一附属医院收治的诊断为脑梗死病例,本次研究经过本院医学伦理委员会同意。同时国际疾病分类标准编码(ICD-10)用于识别脑梗死合并败血症病例。纳入患者特征信息包括年龄、性别、急性生理学和慢性健康评估评分(APACHE Ⅱ)评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分、序贯性器官衰竭评估(SOFA)评分、住院日期等,并记录脑梗死患者和脓毒血症患者的基础疾病、脓毒血症来源和病原学。

1.2统计学分析:患者基线特征表示为连续变量的标准差均值(SD)或数字和百分比,非参数检验(Mann-Whitney U)用于确定有脓毒血症和无脓毒血症的脑梗死患者之间连续变量的差异,所有变量均为非正态分布,试验采用双尾,P值为0.05。进行多变量Logistic回归分析,分析患者特征信息与死亡率间的相关性,值表示为优势比(OR),95%置信区间(95%CI)和P值,评估纳入特征信息与死亡率的相关性。

2 结果

2.1研究对象和患者特征信息:共纳入468例脑梗死患者,其中11例有脓毒血症,其中男9例,女2例,平均年龄为60岁,457例无脓毒血症,但是包括其他的感染,患者平均年龄为64.65岁,其中男255例,女202例,虽然平均年龄较有脓毒血症患者较高,但差异无统计学意义(P>0.05)。急性生理学和慢性健康评估评分APACHE Ⅱ评分、GCS评分和SOFA评分差异无统计学意义(P>0.05),但特征信息中使用抗菌药物、侵袭性操作、住院时间和死亡人数,在两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 脑梗死患者与脓毒血症相关性的基线特征[n(%)]

2.2病原菌及来源分析:11例脑梗死合并脓毒血症患者中,病原菌包括革兰阳性菌和革兰阴性菌,具体为金黄色葡萄球菌3例(27.27%)、金黄色葡萄球菌MRSA 3例(27.27%)、肺炎克雷伯杆菌1例(9.1%)和鲍曼不动杆菌4例(36.36%)。组织来源包括痰液、血液、尿液,临床表现与病原菌和组织来源相符,包括肺炎、脓毒血症、腹腔感染、尿路感染等。见表2。

表2 合并脓毒血症脑梗死患者病原学和来源(n=11)

2.3患者特征信息与死亡率关联:合并脓毒血症和不合并脓毒血症脑梗死患者间多因素比较,提示侵袭性操作、使用抗菌药物、住院时间三项进行多元回归。侵袭性操作和使用抗菌药物在比较中不具有显著性差异,住院时间在死亡率关联具有显著性差异(P<0.001)。见表3。

表3 脑梗死患者住院死亡率的多变量Logistic回归分析[n(%)]

3 讨论

血液是无菌体液,细菌一过性的侵入血循环,不久就被人体防御功能抑制或清除,虽然可获得血培养阳性结果,但是却没有相应的临床症状。细菌继续在血液中生长繁殖产生毒素,刺激机体对感染产生全身炎性反应,定义为脓毒血症。本研究对脑梗死患者进行回顾性研究,研究提示脓毒血症的发展与住院时间和死亡率间存在显著性关联[14]。这与之前的报道研究一致,Selassie等[7]的研究结果提示,脓毒血症与院内死亡风险增加有关。Corral等[15]证明感染性休克与医院死亡风险增加相关。同样,Günther等[16]在对175例脑梗死患者合并脓毒血症、严重脓毒血症或脓毒性休克的回顾性分析中发现,只有脓毒血症休克与患者死亡风险增加相关。与以前的区别是,本研究未区分脓毒血症和脓毒性休克,而且对脑梗死和严重脑梗死患者未做区分[15]。本研究中出现脓毒血症的患者比例[4.7%(11/467)]明显低于文献报道的75%研究,但也高于Selassie等[7]报道的1.0%发生率,这提示本医院院感控制较好。

在发生败血症的患者中,推定的来源几乎完全是肺部感染,还有部分来源于腹腔、尿路,微生物病原主要是金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌MRSA、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌。本研究还提示,头部受伤患者似乎更倾向于发展为金黄色葡萄球菌肺炎,尽管钝性创伤和鼻腔前定植是可能导致金黄色葡萄球菌感染的风险因素[16-18]。败血症病原菌学的流行病学变化包括由社区相关的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,到产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌,ICU获得性败血症的主要危险因素包括入院时的严重损伤指数、住院时间延长、免疫抑制、肝病、手术入院以及对侵入性操作等[19]。在本研究中,使用抗菌药物、侵袭性操作、住院时间是脑梗死患者发生脓毒血症的独立预测因子。应使用哪种抗菌药物治疗血流感染取决于经验性治疗、假定或已证实的感染源、怀疑或证实存在抗微生物药物耐药性、怀疑或证实存在念珠菌血症几个因素。此外还应考虑免疫抑制,如中性粒细胞减少症、HIV感染或药物免疫抑制治疗[20-21]。在耐药率上升时,一般会经验性联合方案——β-内酰胺联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物,再根据药敏结果调整,可采用多粘菌素、碳青霉烯等治疗方案。

本研究也有一定的局限性,研究对象仅来自单中心,风险因素分析存在混杂因素。此外,APACHE Ⅱ和SOFA评分是在入院时收集的,APACHE评分系统是通过对收集患者症状、体征及生化指标来对病人的危重程度和死亡概率进行评估,SOFA评分是通过测定主要器官功能损害程度对患者进行预后判断的评分系统。一般在ICU后24 h计算评分,每48 h再行计算。由于患者会发生序贯器官衰竭,仅收集一次评分,有一定局限性。在脓毒血症诊断时可能没有真正反映疾病和器官功能障碍。同时应充分发挥治疗药物监测TDM的作用,抗菌药物剂量用药代动力学 PK参数,无法在危重患者中常规测量,然而采取一些参数可能有助于优化剂量。如体液正平衡表明分布容积高Vd的危重患者需要更高负荷剂量的亲水性抗菌剂[22-23]。其次,大多数抗菌药物都由肾脏排泄,败血症危重患者可能存增加肾脏清除率或急性肾损伤,肾脏替代疗法时,患者在治疗过程中根据肾功能的波动调整维持剂量[24-26]。关于药效学PD,最小抑制浓度MIC,C max/MIC或曲线下面积AUC/MIC与不同的抗菌药物类别有关,对于选择最合适的输注类型,如连续与间歇输注对PD的影响都很重要[27]。在最终发展为脓毒血症的患者中,肺炎是最常见的来源,金黄色葡萄球菌是主要的病原体。本研究提示使用抗菌药物、侵袭性操作、住院时间与脑梗死患者医院获得性感染独立相关,脑梗死患者的脓毒血症与患者住院时间和死亡率存在关联。