低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗鼻中隔偏曲伴下鼻甲代偿性肥大的肥厚性鼻炎患者的效果

梁福熙

(三明市尤溪县总医院耳鼻咽喉科,福建 三明 365100)

肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常见慢性鼻炎,该病发病机制较为复杂,发病概率高,常伴有鼻中隔偏曲及下鼻甲代偿性肥大,发病后可损害患者黏膜纤毛清除率,阻碍鼻腔通气,给患者带来巨大痛苦。在以往的临床实践中,对于该种疾病的治疗主要是通过下鼻甲部分切除术切除部分鼻甲来改善通气,尽管临床疗效较好,但对鼻黏膜创伤较大,易增加术后并发症的发生[1]。因此,亟需选择一种能在改善鼻腔通气的基础上保护下鼻甲黏膜功能的规范化手术方式。低温等离子射频消融技术是近年来治疗鼻甲肥大的一种新方法,其主要以低温消融为原理,借助鼻内窥镜对组织进行低温射频切割,以破坏腺体、杯状细胞,降低感觉神经兴奋,减轻术后疼痛程度,缩短预后周期[2]。下鼻甲骨折外移术通过特殊手段使肥厚下鼻甲骨质向鼻腔外侧骨折移位,以保证下鼻甲黏膜组织完整[3]。目前国内外关于上述两种方式结合用于单纯肥厚性鼻炎的研究报道较多,对于伴有鼻中隔偏曲的肥厚性鼻炎研究报道较少,基于此,本研究将对此展开探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取三明市尤溪县总医院2020年5月～2022年9月收治的60例鼻中隔偏曲伴下鼻甲代偿性肥大的肥厚性鼻炎患者为研究对象,按照手术方式的不同将其分为传统组(n=30)与优化组(n=30)。纳入标准:①符合肥厚性鼻炎的诊断标准[4],并合并鼻中隔偏曲伴下鼻甲代偿性肥大;②符合手术治疗指征;③经保守治疗不理想;④鼻腔无过敏。排除标准:①既往有鼻部手术史;②凝血功能异常;③鼻腔伴严重瘤变;④妊娠及哺乳期。传统组男16例,女14例;年龄23～61岁,平均(37.79±8.16)岁;肥厚性鼻炎病程1～4年,平均(3.12±0.39)年;鼻中隔偏曲类型:C形10例,S形17例,伴棘突3例。优化组男14例,女16例;年龄24～62岁,平均(38.12±8.09)岁;肥厚性鼻炎病程1～4年,平均(3.07±0.41)年;鼻中隔偏曲类型:C形11例,S形15例,伴棘突4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准同意。

1.2方法:两组患者均给予鼻内镜下的鼻中隔矫正术,常规消毒鼻腔,用0.1%肾上腺素棉片和1%丁卡因棉片填充鼻腔,用于鼻黏膜收敛和表面麻醉,之后取仰卧位,利用1%利多卡因对鼻中隔和下鼻甲进行黏膜下浸润麻醉,成功后,在鼻中隔面黏膜上处借助高清0°鼻内窥镜做一个“L”形切口,促使黏膜、软骨膜逐层暴露分离,并用剥离子对鼻中隔软骨进行仔细剥离,完毕后,助手将吸引器置入软骨处进行吸引以暴露术野,并拉伸黏膜充分暴露鼻中隔,然后使用咬骨钳、旋转刀切除偏曲筛骨垂直板、鼻中隔软骨。

传统组下鼻甲部分切除术。在鼻内镜的辅助下,在鼻黏膜处用1%地卡因进行两次表面麻醉,然后用1%利多卡因进行局部浸润麻醉。麻醉后,在下鼻甲黏膜与皮肤交界处用针状电刀由上而下切开其黏膜层,到达下鼻甲骨面,使用带吸引剥离器对下鼻甲周围黏骨膜逐一分离,完全暴露下鼻甲骨表面,使用下鼻甲剪切除所暴露的1/4～1/3下鼻甲黏膜带骨质部分,之后分别在下鼻甲切口下缘、开口前黏膜处行对位缝合,完毕后冲洗术区,利用小块膨胀海绵填充鼻腔压迫。

优化组给予低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗。麻醉同上,选取上海涵飞医疗生产的MC-GZ-130型低温等离子射频消融系统进行消融,输出功率设定为Ⅳ档,将射频消融刀头浸入生理盐水后,在鼻内镜下,选择下鼻甲肥厚区域,一般于下鼻甲前部、中部、后部各1/3处各选1点进针,踩下工作开关,将刀头刺破黏膜后进入黏膜下,边插入边消融,持续10～15 s。见下鼻甲体积在消融下逐渐减小,下鼻甲内侧面与鼻中隔间的最近距离为2 mm,然后退出刀头,并在退出过程中使用射频止血2～3 s,然后行鼻甲骨折外移术,即在下鼻甲中后段使用鼻骨骨折复位器将下鼻甲向内、向上倾斜,当听见骨折声即止,然后将其推向外侧,无死角暴露下鼻道,完成后,分别对下鼻甲中上1/3和中下1/3层进行黏膜下射频消融,直到下鼻甲与鼻底和鼻中隔的间隔保持在3～5 mm,最后收敛止血,冲洗术野。

两组均在术后使用小片适当膨胀海绵填塞压迫下鼻甲48 h,取出后予以布地奈德鼻喷雾剂(台湾海默尼药业,批准文号HC20181007,规格6 ml∶7.68 mg)鼻腔局部喷洒3 d,2次/d,1～2喷/次。两组均持续观察至患者出院,随访观察3个月。

1.3观察指标和评价标准:①手术相关情况:统计两组手术时间、出血量、术后鼻腔疼痛持续时间。②鼻腔黏膜功能:分别于术前、出院时,采用糖精实验法检测鼻黏膜纤毛清除率以及纤毛清除速度;在术后3个月采用鼻内窥镜检查两组鼻腔黏膜完整情况(黏膜光滑无充血、呈现淡红色、无痒、干、流鼻涕等表现),统计鼻黏膜完整率。③统计两组术后并发症发生情况。

1.4统计学方法:采用SPSS22.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结果

2.1两组手术相关情况比较:优化组手术时间短于对照组,出血量少于传统组,术后鼻腔疼痛持续时间短于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2两组鼻腔黏膜功能比较:出院时,优化组纤毛清除率、纤毛清除速度均高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05);两组鼻黏膜完整率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组鼻腔黏膜功能比较

2.3两组并发症发生率比较:优化组并发症发生率为9.99%(3/30),鼻出血1例,嗅觉减退1例,鼻腔干燥1例。传统组并发症发生率为16.65%(5/30),鼻出血2例,鼻黏膜粘连1例,嗅觉减退1例,鼻腔干燥1例,两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大是导致慢性肥厚性鼻炎发生的重要因素,其中鼻中隔偏曲易导致空气吸入鼻腔,致使鼻腔通气引流出现代偿性阻塞,引起下鼻甲黏骨膜的代偿肥厚,随着病程的延长,局部感觉神经的敏感性会增加,诱发呼吸系统、鼻窦等继发性感染,药物治疗难以发挥效果,需借助手术进行治疗[5]。过去,临床上所使用的下鼻甲部分切除术可通过减少下鼻甲体积来达到畅通鼻腔引流的作用,但下鼻甲血管丰富,在切除过程中容易引起出血,从而导致术野血液污染,难以准确确定切除范围,且需进行术后填塞止血,导致伤口恢复较慢,故需选取更为安全、有效的手术方式[6]。低温等离子消融技术是一种新开发的临床应用治疗系统,具有安全微创、无痛快速等优点,能够在等离子态激活状态下保持较低温度,以保护鼻腔黏膜,改善鼻功能。下鼻甲骨折外移术既简单又有效,可单独使用或与其他外科技术联合使用来治疗下鼻甲肥厚,与射频消融术的结合可能为实现预期的手术结果提供额外收益[7]。

本研究说明低温等离子消融术联合下鼻中骨折外移术具有良好的手术效果,分析原因在于低温等离子射频消融术所采用的技术不同于传统手术,其在存在外部压力的情况下,等离子可消融化合物,使其在刀孔压缩过程中溢出,从而缩短术后伪膜凝胶所需时间,同时在进行下鼻甲低温等离子工作时,温度可保持在40 ℃～70 ℃之间,确保患者鼻腔生理解剖结构处于正常状态,且低温状态下可促使鼻腔黏膜毛细血管因受热而闭合,以减少周围组织热损伤,避免术中出血,缩短手术时间[8]。而在之后所进行的下鼻甲骨折外移术操作简单,在具体实施过程中,主要通过骨折外移增生组织来达到鼻腔畅通效果,其间保留了下鼻甲正常骨性解剖结构,不会给患者鼻黏膜造成严重损伤,术中出血量基本为零,能够有效减轻术后鼻腔疼痛程度。此外,朴美兰等[9]的研究结果显示,低温等离子射频消融术联合下鼻甲骨折外移安全、有效,可有效减少患者术后鼻黏膜出血、干燥等并发症的发生。而本研究结果与其研究结果有一定差异,考虑出现该情况的原因在于本研究样本选取较少,导致结果出现一定偏倚性。

下鼻甲黏膜中含有丰富的腺体,能够分泌黏液毯对黏膜上的黏液和纤毛进行保护,确保纤毛正常运动以清除鼻腔异物,保持黏膜湿润通风,对下鼻甲的生理功能具有重要意义[10]。相关研究报道显示,低温等离子射频消融术不会损伤鼻黏膜睫状黏液系统,可有效维持其正常的清除、湿润等生理功能,下鼻甲骨折外移术可在减少肥厚黏膜体积的同时保留下鼻甲骨骼解剖结构,确保下鼻甲可重塑性,以维持鼻腔正常生理平衡[11]。本研究结果亦说明该手术能够有效保护患者鼻腔黏膜功能。分析原因在于低温等离子射频消融术以刀头上携带的生理盐水为递质,通过能量驱动在导电介质的影响下在刀头和组织间形成等离子薄层,促使射频能量能够传输到深处的目标组织细胞,并在低温状态下打开细胞分子间连接,消融去除肥厚组织,增加黏膜湿润,改善鼻黏膜运动[12]。而下鼻甲骨折外移术可将高拱和/或过度延伸的下鼻甲移向鼻腔侧壁,以拓宽鼻腔通道空间,减少鼻腔阻力,其结合低温等离子射频消融可有效避免对鼻甲黏膜的损伤,促使纤毛运动恢复,以进一步调节患者鼻黏膜运动功能。同时本研究表明低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术不会影响患者后期鼻黏膜完整率,故可在改善患者鼻黏膜运动功能的同时确保手术安全。

综上,对鼻中隔偏曲伴下鼻甲代偿性肥大的肥厚性鼻炎患者使用低温等离子射频消融与下鼻甲骨折外移术联合治疗手术效果较好,能够有效改善患者鼻鼻黏膜运动功能,且不会影响鼻黏膜完整性及增加术后并发症发生率,安全、可靠。