超声、DSA 和手术在治疗自体动静脉内瘘狭窄或闭塞中的对比研究

刘书玉，孙龙，马苏亚

维持性血液透析是终末期肾病的主要治疗方式，通过清除血液中多余代谢废物、水分，维持机体的酸碱平衡，可有效延长患者生存期。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）为血液透析的主要血管通路，相较于其他血管通路，该通路具有对生活影响小、并发症少、使用寿命长等优点，利于维持透析过程中血流通畅，以确保血液透析能够顺利进行[1]。动静脉内瘘可因长期、反复的血管穿刺或局部受压出现狭窄或闭塞。目前临床治疗AVF 狭窄或闭塞主要有超声引导下经皮腔内血管成形术（perctuaneous transluminal angioplasty，PTA）术、DSA 引导下PTA 术及外科开放重建术3 种方法[2-4]。本研究探讨不同手术方式治疗AVF 狭窄或闭塞的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2021 年1 月至2022 年8 月到宁波市鄞州区第二医院进行自体动静脉内瘘狭窄治疗的139 例慢性肾功能衰竭患者为研究对象。结合患者的健康状态、合并的基础疾病及临床医生的专业知识和手术经验，综合选择治疗方案。按不同手术方式分为超声引导下PTA 术组（超声组，65例），DSA 引导下PTA 术组（DSA 组，34 例），外科手术内瘘重建组（手术组，40 例）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

纳入标准：（1）内瘘成熟；（2）满足AVF 狭窄的诊断标准[5]；（3）血流量差，不能行透析治疗；（4）无法触诊到内瘘震颤或震颤减弱，无法听诊到血管杂音；（5）内瘘吻合方式为桡动脉与头静脉吻合。排除标准：（1）心、肺等主要脏器功能较差；（2）有恶性肿瘤疾病者；（3）瘘管感染患者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）对比剂过敏者；（6）因死亡或其他原因失访者。

1.2 方法

1.2.1 超声组 术前行超声检查（意大利百胜超声仪，探头为血管探头LA523，探头频率4 ～12 MHz）确定AVF 狭窄情况。患者取平卧位，对皮肤进行消毒，2%利多卡因行局部麻醉，选择合适的头静脉/桡动脉入路，以改良Seldinger 技术穿刺，逐层进入血管，进入超硬导丝（日本Terumo），拔出穿刺针，置入5F/6F穿刺鞘，拔出超硬导丝，静脉注射0.5 mg/kg 肝素，沿穿刺鞘进置入超滑导丝（日本Terumo），通过狭窄部位；根据实时超声显示的狭窄情况，进而选择合适的球囊[3 ～8 mm 直径Mustang 球囊（美国Boston Scientific）]，沿导丝送入球囊并推至狭窄远端部位，缓慢加压至目标值（一般达到20 个大气压左右）后保持1 min 左右，然后释放压力，反复操作2 ～3次，至球囊切迹完全消失；再次测量原狭窄管径，血流通畅后依次取出球囊导管、血管鞘，5-0 血管缝合线对穿刺口进行荷包缝合并用弹力绷带加压包扎。术后观察穿刺部位有无出血，询问患者有无不适症状。

1.2.2 DSA 组 在DSA 引导下（SIEMENS ArtisZe ego III系统），注入对比剂（注射速度为2 ml/s），明确狭窄部位。患者取仰卧位，患侧肢体暴露良好，消毒皮肤，铺巾，取2%利多卡因局部浸润麻醉，找到合适的穿刺点，穿刺针逐层进入血管，进入超硬导丝，拔出穿刺针，置入5F/6F 穿刺鞘，拔出超硬导丝，静脉注射0.5 mg/kg 肝素，沿穿刺鞘进入超滑导丝，通过狭窄部位，沿导丝进入球囊，根据狭窄部位具体情况选择合适的球囊[3 ～8 mm 直径Mustang 球囊（美国Boston Scientific）]，通过狭窄部位，然后开始缓慢增压直至工作压而小于爆破压，在1 min 后开始缓慢减压，2 min后对以上操作进行重复，退出球囊，进行2 ～3 次的扩张，结束后造影显示狭窄段改善，血流良好，可触及内瘘震颤，将穿刺鞘拔出，5-0 血管缝合线荷包缝合，无活动性出血，使用敷料进行包扎，返回病房。术后观察穿刺部位有无出血，询问患者有无不适症状。

1.2.3 手术组 术前明确AVF 通路情况及狭窄部位并标记，使用1%利多卡因臂丛神经麻醉后，于腕关节动静脉内瘘吻合口上方纵行切开皮肤，逐层分离皮下组织，显露原动静脉内瘘吻合口并向近心端分离出头静脉及桡动脉，于严重狭窄或钙化的头静脉上方进行横断，结扎近吻合口头静脉断端。修剪近心端头静脉，并在相应位置切开桡动脉侧壁，与头静脉行端侧吻合。血管吻合口处无渗血，桡动脉和头静脉无血管扭转，内瘘可扪及震颤，确认血流通畅后，依次缝合皮下组织、皮肤。

1.3 观察指标（1）收集患者基本资料及手术相关资料（患者术前及术后狭窄处内径、肱动脉流速、肱动脉平均血流量）。（2）随访患者术后1、3、6、9、12个月AVF 的通畅情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据，正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t 检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，两组比较采用采用秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用2检验或Fisher 精确检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组基本资料比较 3 组患者性别、年龄、内瘘部位、透析龄、内瘘使用时长及原发病差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 不同手术方式患者基本资料比较

2.2 3 组手术时长、出血量及一次手术成功率比较超声组手术时长、出血量均低于DSA组和手术组（均P ＜0.05）：3 组一次手术成功率差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 不同手术方式患者手术时长、出血量及一次手术成功率比较

2.3 3 组疗效比较

2.3.1 超声组PTA 术前后参数比较 与术前相比，术后AVF 狭窄处血管内径明显增大，狭窄处流速降低，肱动脉平均血流量明显增加（均P＜0.05），见表3。

表3 超声组PTA 术前后参数比较

2.3.2 DSA 组PTA 术前后参数比较 与术前相比，术后AVF 狭窄处血管内径明显增大，狭窄处和肱动脉流速下降，肱动脉平均血流量明显增加（均P ＜0.05），见表4。

表4 DSA 组PTA 术前后参数比较

2.3.3 超声组与DSA组治疗前后参数比较 超声组与DSA 组术后狭窄处内径增加值，肱动脉平均血流量增加值，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 超声组与DSA 组治疗前后效果比较

2.3.4 手术组术前后参数比较 内瘘重建术后肱动脉平均血流量值[（622.32±127.56）ml/min]高于术前[（213.02±137.88）ml/min]，差异有统计学意义（t=25.89，P ＜0.05）。

2.3.5 3 组术后通畅率比较 3 组术后1、3、6 个月通畅率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；手术组术后9 个月通畅率高于DSA 组（P ＜0.05）；手术组术后12 个月通畅率高于DSA 组和超声组（均P ＜0.05），见表6。

表6 不同手术方式患者通畅率比较 例（%）

3 讨论

终末期肾病患者的首选治疗方案为血液透析，血管通路是血液透析患者的“生命线”。AVF 狭窄是造成血管通路功能丧失的主要原因，占AVF 患者的一半以上[6]。PTA 术具有简单易行、治疗效果确切、可反复进行等特点，可以最大限度地保留内瘘血管和透析穿刺点[7]。此外，其可在放射介入或超声引导下进行。随着超声设备及技术的飞速发展，越来越多的国内外学者采用超声引导下PTA 术治疗血液透析患者AVF 狭窄[8]。

本研究回顾性分析超声、DSA 和手术在治疗AVF狭窄中的差异，结果显示超声组在手术时长、手术出血量方面优于DSA 组和手术组（均＜0.05）。这提示超声具有更大的优势。超声引导下能够实时观察到血管情况，且无辐射，提升了手术的安全性。

超声组与DSA 组治疗后狭窄处内径均明显增大，狭窄处流速均下降，肱动脉血流量均明显增加（均＜0.05）。超声组与DSA 组治疗后狭窄处内径增加值，肱动脉平均血流量增加值差异均无统计学意义（均＞0.05）。由于外科手术是将狭窄部分的血管切除修剪后重新吻合，因此手术组无法比较治疗前后狭窄处内径值、狭窄处流速等值，但内瘘重建术后肱动脉平均血流量值高于术前（＜0.05）。本研究结果与文献[9-10]的治疗研究结果相似。这提示超声、DSA、手术3 种方法对于AVF 狭窄的治疗均有较好的疗效。

本研究结果显示，3 组术后1、3、6 个月AVF 通畅率差异无统计学意义（均＞0.05）；超声组、手术组通术后9 个月畅率高于DSA 组（均＜0.05）；手术组术后12 个月通畅率高于DSA 组和超声组（均＜0.05）。外科手术治疗AVF 狭窄远期通畅率较高，却不能节约血管资源，手术适应证相对受限，且存在手术禁忌，若病变的狭窄静脉距离原内瘘吻合口较远，则手术很难进行，也不能解决狭窄问题。DSA 引导下PTA 术在成像上更具整体观，但存在一定辐射安全性问题，对比剂会加重代谢负担。超声引导下PTA 术不需要注射对比剂，减轻了患者肾脏负担。

本研究的局限性为患者病例数较少，且是回顾性研究，观察时间较短，有待于今后更多的前瞻性研究及多中心多样本量的研究随访。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突