超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞与髂筋膜阻滞在老年髋部手术中临床效果的比较

任伟，刘静，张丽，郑凯

1.泰安市中心医院麻醉科，山东泰安 271000；2.泰安市中心医院疼痛科，山东泰安 271000

随着全球人口的老龄化趋势，老年髋部骨折的发生率逐年上升，成为公共卫生问题之一。这类手术对于患者的生活质量和预后影响深远，因此手术过程中的麻醉与术后的疼痛管理显得尤为重要[1-2]。椎管内麻醉因其在髋膝关节等四肢手术中的出色表现，已广受推荐，而近年来，区域神经阻滞技术在骨科手术中的应用也获得了越来越多的关注。尤其是超声引导下的前路髂腰肌间隙阻滞和髂筋膜阻滞，不仅有助于患者更易于摆放体位，同时能够减少镇痛药物所带来的不良反应[3-5]。相关研究显示，前路髂腰肌间隙阻滞与后路腰丛阻滞均可为髋部手术提供安全有效的麻醉和镇痛[6]。同时，髂筋膜阻滞因其在疼痛管理上的出色效果，已被认为是一种重要的镇痛手段[7]。然而，这两种方法在老年髋部手术中的具体效果与应用价值如何仍有待进一步探讨。为此，本研究方便选取2022 年1 月—2023 年1 月在泰安市中心医院中择期腰麻下行全髋关节置换术的52 例髋部骨折患者为研究对象，对超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞与髂筋膜阻滞在老年髋部手术中的临床效果进行深入比较，以期为临床实践提供有价值的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院中择期腰麻下行全髋关节置换术的52 例髋部骨折患者为研究对象，采用随机数表法分为A 组与B 组，每组26 例。A 组中男11 例，女15 例；年龄65～81 岁，平均（69.8±7.4）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级分布为：Ⅱ级16 例、Ⅲ级10 例。B 组中男10 例，女16 例；年龄65～84 岁，平均（71.2±4.4）岁；ASA 分级分布为：Ⅱ级15 例、Ⅲ级11 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会批准（No.2023-05-16）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄65～85 岁；②ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级；③首次接受单侧髋部手术；④患者或家属已充分了解本研究，并愿意签署知情同意书者。

排除标准：①有精神或神经病史者妨碍正常沟通的障碍，可能影响患者对治疗效果的主观评估者；②凝血功能障碍，增加术中出血风险者；③严重的心血管疾病，可能增加麻醉风险者；④精神疾病或听力障碍及失语症等者；⑤穿刺部位感染者；⑥存在对局部麻醉药过敏的病史或曾因下肢神经肌肉损伤而接受治疗者；⑦下肢神经肌肉损伤病史者；⑧其他不适合进行本研究的医学条件或特点者。

1.3 方法

术前患者常规禁饮食，均不使用术前用药。入室后建立上肢外周静脉通路，常规监测脉搏氧饱和度、心电图以及无创袖带血压，经鼻导管吸氧。

A 组患者行超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞：患者保持仰卧位，常规消毒铺单，在髂前上棘下方靠内侧3～4 cm 处放置低频（2～5 MHz）凸阵探头进行横截面扫描；股外侧感觉神经途经腰大肌的外部，通过髂筋膜后，继而越过髂肌的前端。股神经沿腰大肌后段向下，于L5 或S1 水平在肌肉的外端显示，并在腰大肌与髂肌的交接部位，向下通过髂筋膜离开骨盆。闭孔神经延续腰大肌的后部，并在L5 水平在肌肉的内侧展现。而腰骶神经束位于腰大肌的内部。在超声引导下，从探头外端进行针刺，并在相应平面内实施阻滞。确保无血液回流后，将局部麻醉药0.33%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20227129；规格：10 mL ∶ 75 mg）30 mL 注射至髂腰肌间隙内。

B 组患者行超声引导下髂筋膜阻滞：取平卧位，高频超声探头（6～12 MHz）置于腹股沟韧带上，短轴扫描识别股动脉、缝匠肌，之后将缝匠肌放在屏幕中央，向头侧移动探头到髂前上棘，其下阴影内侧是髂肌，然后将超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，选择股外侧作为穿刺点，使用平面内技术进行逐层穿刺，确保探头能够到达髂筋膜间隙。通过水分离技术确认针尖位置准确，确保无血后可以继续操作。注射0.33%盐酸罗哌卡因注射液30 mL。

行神经阻滞30 min 后，均接受腰麻。患者侧卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，选择L2-3/L3-4间隙作穿刺部位，穿刺成功有脑脊液流出，注射0.75%盐酸丁哌卡因注射液（规格：5 mL:37.5 mg；国药准字H37022568）1.6～2.0 mL，将麻醉平面控制于T8～T10 水平，待麻醉平面稳定后摆好体位实施手术。开放上肢静脉后输注晶体液及胶体液，输液量根据补液原则按体质量计算，随时关注出血量、血压及尿量变化进行调整。如血流动力学不稳定，可酌情给予去氧肾上腺、麻黄碱、阿托品等血管活性药物保障呼吸循环稳定，必要时可重复给予。术者在关节置换成功进行冲洗后给予关节囊内注射“鸡尾酒”，即盐酸丁哌卡因注射液（国药准字H20123423；规格：1 mg）50 μg+1%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20227129；规格：10 mL ∶75 mg）10 mL+复方倍他米松注射液（国药准字X20000089；规格：1 mL ∶ 二丙酸倍他米松5 mg 与倍他米松磷酸钠2 mg）5 mg+肾上腺素注射液（国药准字H11021685；规格：1 mL ∶ 1 mg）0.25 mg+氟比洛芬酯注射液（国药准字H20183054；规格：5 mL ∶50 mg）50 mL＋0.9% 氯化钠注射液（国药准字H61023395；规格：100 mL ∶ 0.9 g）50 mL。术毕患者返回病房。当VAS 评分＞4 分时口服或肌内注射曲马朵50～100 mg 进行补救镇痛。神经阻滞的实施均由同一名经验丰富的麻醉医师实施，术前及术后疼痛评分及其他研究数据的收集均由其他医师进行，负责收集数据的人员与患者均不知晓分组情况。

1.4 观察指标

本研究对两组患者在不同时间节点下的各项指标进行了对比。①利用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评估疼痛情况，分值0～10分，分值低说明疼痛程度低，包括静息状态和被动活动时的疼痛强度。②监测两组患者阻滞前、阻滞12、24、48 h 的血流动力学变化，如平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）、心率（Heart Rate,HR）进行了测量记录。主要阻滞指标包括神经阻滞操作时间、神经阻滞起效时间、阻滞维持时间。③不良反应，包括穿刺部位出血、局麻药中毒、心血管异常、腹腔脏器损伤、局部异感、感染等进行详细统计。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料（VAS、血流动力学指标、主要阻滞指标）以（±s）表示，行t检验；计数资料（不良反应）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静息状态及被动活动VAS 评分比较

在T0、T1 阶段，两组的静息状态及被动活动VAS 评分比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），但T2～T5 时，且A 组静息状态及被动活动VAS 评分显著低于B 组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者静息状态及被动活动VAS 评分比较[(±s)，分]

表1 两组患者静息状态及被动活动VAS 评分比较[(±s)，分]

注：VAS：视觉模拟评分法。

组别A 组（n=26）B 组（n=26）t 值P 值静息状态VAS 评分被动活动VAS评分T5 2.74±0.29 3.14±0.37 4.339＜0.001 T0 5.25±1.25 5.02±1.13 0.696 0.490 T1 4.45±0.95 4.72±1.03 0.983 0.331 T2 3.02±0.48 4.16±0.43 9.020＜0.001 T3 2.76±0.45 3.82±0.41 8.879＜0.001 T4 1.86±0.32 3.13±0.49 11.065＜0.001 T5 1.04±0.27 1.85±0.36 9.178＜0.001 T0 7.58±0.48 7.52±0.34 0.520 0.605 T1 7.33±0.42 7.41±0.58 0.570 0.571 T2 5.28±0.46 6.21±0.37 9.242＜0.001 T3 4.70±0.37 5.43±0.32 6.880＜0.001 T4 4.05±0.34 4.89±0.29 9.014＜0.001

2.2 两组患者血流动力学指标对比

阻滞前、阻滞后12、24、48 h，两组血流动力学MAP、HR 指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标对比(±s)

表2 两组患者血流动力学指标对比(±s)

注：MAP：平均动脉压，HR：心率。

组别A 组（n=26）B 组（n=26）t 值P 值MAP（mmHg）HR（次/min）阻滞后48 h 78.24±9.36 77.95±9.20 0.113 0.911阻滞前102.54±10.85 104.23±10.96 0.559 0.579阻滞后12 h 93.21±10.24 92.84±10.07 0.131 0.896阻滞后24 h 98.21±10.52 97.82±10.37 0.135 0.893阻滞后48 h 104.38±11.26 105.85±11.41 0.468 0.642阻滞前75.82±9.35 75.28±9.14 0.211 0.834阻滞后12 h 72.15±9.22 71.43±9.16 0.282 0.779阻滞后24 h 78.15±9.61 79.02±9.34 0.331 0.742

2.3 两组患者主要阻滞指标对比

A 组神经阻滞操作时间、阻滞维持时间长于B组，但神经阻滞起效时间短于B 组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者主要阻滞指标对比(±s)

表3 两组患者主要阻滞指标对比(±s)

组别A 组（n=26）B 组（n=26）t 值P 值神经阻滞操作时间（min）14.22±5.21 10.89±4.63 5.168 0.003神经阻滞起效时间（min）4.82±1.23 8.37±2.46 12.046＜0.001阻滞维持时间（h）39.25±7.04 30.55±7.24 4.393＜0.001

2.4 两组患者不良反应发生情况对比

两组阻滞后的总不良反应发生率（7.69% vs 15.38%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况统计结果对比

3 讨论

髋部骨折疼痛不仅影响患者的身体健康，更可能导致术后谵妄的增加，进一步危害患者的生命[8]。术后谵妄与高发病率和病死率紧密相关[9]。从疼痛的本质出发，其起因主要是有害刺激作用于神经末梢，而对髋关节周围神经的解剖学有深入了解显得尤为关键，这为针对性地治疗提供了指导[10-11]。根据外科和麻醉的指南，为减轻髋部骨折患者的疼痛，推荐使用神经阻滞[12]。在本次着重比较了两种神经阻滞（腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞和前路髂腰肌间隙注射局麻药来阻断）在老年髋部手术中的临床效果[13]。结果显示，髋部骨折疼痛与术后谵妄之间有明确的联系，而应用神经阻滞的方式能够显著提高镇痛效果，其中前路髂腰肌间隙注射局麻药来阻断在临床中表现为安全而有效。

在本研究中，针对超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞与髂筋膜阻滞在老年髋部手术中的临床效果进行了比较。结果表明，在T0 和T1 阶段两组患者的静息状态及被动活动VAS 评分相当（P均＞0.05），但在T2～T5 阶段，A 组VAS 评分明显低于B 组（P均＜0.05），表明A 组的疼痛程度减少更为显著。具体来说，A 组的静息状态VAS 评分在T5 时仅为（1.04±0.27）分，而B 组为（1.85±0.36）分。在血流动力学指标方面，两组患者的MAP 和HR 在阻滞前后的不同时间点均相当（P均＞0.05）。此外，A 组的神经阻滞操作时间和阻滞维持时间均高于B 组，但起效时间低于B 组（P均＜0.05）。这可能与阻滞技术的不同及其对神经的影响有关。在不良反应方面，A 组和B 组的总发生率分别为7.69%和15.38%，尽管B 组的发生率较高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是由于样本量相对较小，或者两种阻滞技术在安全性方面实际上相差无几[14]，这与刘忠涛等[7]研究结果一致。

综上所述，超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞在老年髋部手术中可能具有更好的镇痛效果，尤其是在术后阶段。但在血流动力学稳定性和不良反应方面，两种方法均较为安全。这些差异可能与两种阻滞方法的作用机制、药物扩散范围及对周围结构的影响有关。为了更加深入地了解这两种方法的优缺点，未来可以开展更大规模的研究，并进一步探索它们在其他手术或患者群体中的应用价值。