短程团体认知行为治疗联合计算机化认知行为治疗对青少年抑郁的改善作用

林涌超，郑名瀛，邹晔峰，向美玲，郑海林

福建省福州神经精神病防治院/福建医科大学附属福州神经精神病医院心理康复中心，福建福州 350008

抑郁症定义为以情绪低落、兴趣缺乏及疲乏为主要临床特征的一类心境障碍，近40%的人在青少年时期就经历首次抑郁发作。青少年因生理、心理和社会处于转换的过渡时期有更高风险出现情绪问题，并发展为抑郁症[1]。计算机化认知行为治疗（Computerized Cognitive Behavioral Therapy, CCBT）通过人机对话来实现治疗，减少治疗师的参与，具有更易获得、治疗时间更灵活、治疗成本更低等优势，已被证实在抑郁、焦虑情绪障碍方面具有改善作用。但因缺乏个性化，也存在脱落率高，依从性低等局限性[2]。团体认知行为疗法（Group Cognitive Behavioral Therapy, GCBT）对抑郁症的治疗有显著效果，即使是短程GCBT 依然被证实可以减轻患者的抑郁症状及减少自杀倾向[3]。为明确治疗效果，本研究选取2022年8 月—2023 年8 月福建省福州神经精神病防治院收治的90 例青少年抑郁症患者为研究对象，旨在探究疗效，并观察短程GCBT 和CCBT 联合治疗是否具有更好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的90 例青少年抑郁症患者为研究对象。依照随机数表法分为CCBT 组、GCBT组和CCBT+GCBT 组，每组30 例。CCBT 组治疗期间因无法坚持完成治疗，要求退出18 例，因病情加重住院退出1 例，完成5 周治疗11 例。GCBT 组3 例患者因事退出治疗，完成5 周治疗27 例。CCBT+GCBT 组30 例患者均完成5 周治疗。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经过本院医学伦理委员会的批准[2021 伦审第（9）号]。

表1 3 组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所纳入的全部患者均符合ICD-10中抑郁障碍诊断[4]；②年龄13～18 岁，患儿家属知情同意；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24, HAMD-24）评价后获得的总分≥21 分；④获得患者及监护人的知情同意。排除标准：①合并精神分裂症者；②合并脑器质及躯体疾病所致或伴发情绪障碍者；③无法配合团体治疗的研究者；④合并物质使用障碍者；⑤合并其他妄想性障碍者。

1.3 方法

3 组患者均服用抗抑郁药物舍曲林（国药准字H10980141；规格：50 mg），25 mg/次，1 次/d。

在上述基础上，CCBT 组合并5周的CCBT，GCBT组合并5 周的GCBT，CCBT+GCBT 组合并5 周的GCBT 及CCBT。CCBT 设置为5 期的抑郁治疗板块，每个项目均设有5～6 个治疗模块，平均7 d 进行1 次，根据具体内容时间间隔有所不同，20～30 min/次。GCBT 设置为5 期，1 次/周，每次团体人数控制在8～10 名，分别由2 名培训心理治疗师主持，100 min/次。GCBT 分为3 个阶段，第1 阶段：治疗师自我介绍，引导互相介绍。培养安全感，增加团体凝聚力。强调团体治疗目标、规则、流程。行心理教育，介绍GCBT 原理、抑郁症概念及GCBT 治疗原理，初步填写学习思维记录表，学习识别与应对负面情绪。结束时布置作业，完成记录表。第2 阶段：团体工作阶段。检查作业并分享，同时分享一周的感受、进步和困难，回顾上一次治疗内容。进一步学习应对负面情绪的方法，学习如何对自身存在的恶性循环和回避模式进行中断，学习思维中断法。介绍认知歪曲并学会识别与挑战，治疗中掌握识别与挑战歪曲认知常用技术：如成本效益法、苏格拉底问答法等。并学习重归因技术，改变归因方式，寻找替代想法。结束时布置家庭作业。第3 阶段：主要是团体的结束。回顾历次GCBT 完成情况，并对前4 次治疗进行分享与反馈，内容包括困惑或困难。进行预防复发工作：包括如何预防抑郁情绪的复发、学习设立合理的目标、完成周活动计划表、学习应对卡片、总结日常生活中负面情绪的应对方式、恶性循环和回避模式的应对、复习归因方式与认知挑战技术。为治疗即将结束分离，成员互相写下正性评价与祝福，鼓励表达感受和想法，并给予支持和指导。对团体治疗进行总结。CCBT+GCBT 组设置5期，每期实施GCBT 前执行CCBT 治疗1 次，在实施GCBT 过程中结合在CCBT 治疗中的治疗板块，进行讲解、角色扮演及小组讨论，组员相互分享心得。

1.4 观察指标

汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression-24 Item，HAMD-24）是最普遍的用于评定抑郁状态的量表[5]，大部分项目以0～4 分5 级评分法，少数以0～2 分的3 级评分法。总分＜8分为无；总分8～20 分为轻度；总分21～35分为肯定；总分＞35 分为严重。中学生心理健康量表（Mental Health Scale for Middle School Students， MSSMHS）评估[6]。包含60 个条目，每个条目均采用5 级计分，分为学习压力感（1～5 分）、偏执（1～5 分）、敌对（1～5 分）、人际关系敏感（1～5分）、抑郁（1～5 分）、焦虑（1～5 分）、自我强迫（1～5分）、适应不良（1～5 分）、情绪不稳定（1～5 分）、心理不平衡（1～5 分）10 项因子。用总均分评定，得分越高，表明心理健康状况越差。均由3 名精神科医师对入组患者进行本次所纳入的相关量表进行判定评分，对研究者进行与研究结果的一致性评价，Kappa值为0.88～0.92。对比3 组患者在治疗前及治疗后5 周HAMD-24、MSSMHS 评定抑郁症状及总体心理健康状况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料（MSSMHS 评分）以（±s）表示，行t检验；非正态分布的计量资料（HAMD-24 评分）以[M（P25，P75）]表示，组间差异比较行秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前、后HAMD-24评分比较

2.1.1 HAMD-24 评分 治疗前，3 组患者HAMD-24评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，3 组患者HAMD-24评分均下降，差异有统计学意义（P均＜0.05），CCBT+GCBT 组HAMD-24 评分低于GCBT 组和CCBT 组，但3 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.1.2 HAMD-24 减分率 CCBT 组HAMD-24 减分率[0.64（0.32，0.81）]分，GCBT 组HAMD-24 减分率[0.45（0.21，0.60）]分，CCBT+GCBT 组HAMD-24 减分率为[0.55（0.32，0.70）]分，3 组患者HAMD-24 减分率结果比较，差异无统计学意义（Z=-1.854，P=0.069）。

2.2 3 组患者治疗前、后MSSMHS 评分比较

治疗后，3 组MSSMHS 评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），3 组患者的人际关系敏感及心理不平衡评分比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 3 组患者治疗前、后MSSMHS 评分比较[(±s)，分]

表3 3 组患者治疗前、后MSSMHS 评分比较[(±s)，分]

注：与同期CCBT 比较，*P＜0.05；与同期GCBT 比较，aP＜0.05。

组别CCBT 组（n=11）GCBT 组（n=27）CCBT+GCBT 组（n=30）总均分2.37±0.38 1.21±0.42 2.42±0.35 1.99±0.39 2.45±0.44 1.84±0.36时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后自我强迫2.18±0.62 1.79±0.46 2.15±0.77 1.67±0.56 2.20±0.71 1.50±0.51偏执2.19±0.78 2.10±0.48 2.26±0.81 2.07±0.55 2.10±0.76 1.90±0.55敌对2.52±0.59 2.21±0.43 2.44±0.64 2.00±0.68 2.37±0.81 1.83±0.70人际关系敏感2.43±0.71 2.20±0.50 2.37±0.74（2.11±0.51）*2.50±0.82（1.73±0.64）a*抑郁3.60±0.72 2.42±0.54 3.59±0.69 2.30±0.87 3.63±0.77 2.10±0.71焦虑2.40±0.51 2.31±0.60 2.37±0.63 2.26±0.76 2.57±0.68 2.13±0.54学习压力1.99±1.14 1.83±0.57 1.96±1.10 1.70±0.54 2.10±0.96 1.93±0.79适应不良2.20±0.69 1.95±0.53 2.15±0.72 1.89±0.51 2.00±0.79 1.80±0.66情绪不稳定3.10±0.68 2.34±0.63 3.00±0.73 2.07±0.73 3.13±0.82 2.00±0.74心理不平衡1.90±0.61 1.86±0.49 1.89±0.58（1.81±0.48）*（1.87±0.73）（1.43±0.50）a*

3 讨论

抑郁症目前已成为青少年最常见的心理健康问题，因症状的隐蔽性、高复发率及高致残性，及时有效的干预显得尤为重要，这不仅能阻止疾病的进展，且能有效减少症状的复发。因而探索短程高效的治疗方式受到广泛关注。本研究通过短程CCBT及GCBT 治疗5 周后发现：①通过CCBT 及GCBT 等治疗均能改善青少年患者的抑郁症状，但CCBT 的脱落率高，依从性较低。②接受CCBT 及GCBT 联合治疗，可减少CCBT 治疗的高脱失率，且治疗效果优于单纯GCBT。

本研究共纳入90 例青少年抑郁患者，平均分为CCBT、GCBT 及GCBT+CCBT 3 组。CCBT 组在5 周治疗期间脱失19 例，脱失率高达63.3%，CCBT 高脱落的现象在既往其他研究中均有报道[7]，这可能与CCBT 具有高度结构化的特点有关，特定的治疗模块，固定的模拟场景，可能不利于来访者关联到现实生活中，导致依从性下降[8]。本研究结果中，经过5 周治疗后，人际关系敏感评分CCBT 组（2.20±0.50）分、GCBT 组（2.11±0.51）分、CCBT+GCBT 组（1.73±0.64）分均有明显下降（P均＜0.05），提示抑郁症状得到明显改善，这与王敏丽[9]调查的结果“观察组的人际关系敏感评分（1.32±0.21）分低于对照组（2.37±0.51）分（P＜0.05）”一致，研究表明CCBT 能改善抑郁症状。

本次研究中，通过5 周GCBT 及GCBT+CCBT 的青少年患者治疗后HAMD-24 得分、MSSMHS 总均分及MSSMHS 多项因子分在经过治疗后，其获得的结果是均出现明显改善的结果，通过本次研究的结果，提示了针对于青少年的抑郁症状中，以早期启用短程心理治疗技术，能在一定程度上改善相关的症状，由此获得的结果改善理想。有研究发现，即使通过2 周团体认知行为疗法也可有效改善患者的抑郁症状[10-12]。两组HAMD-24 得分未见明显统计学差异，进一步对比两组HAMD-24 减分率，我们发现3 组HAMD-24 减分率比较，差异无统计学意义（P=0.069），这可能与入组的样本量少有关，也可能与时间效应相关，随着治疗次数的增加，差异趋势可能存在显著性。对比3 组MSSMHS 总均分及因子分，发现3 组MSSMHS 人际关系敏感及心理不平衡两项因子分比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），这可能与抑郁个体消极的负性思维有关，常对各事件及压力源予以负面的评价，从而出现心理不平衡。此外，负性思维可导致抑郁个体难以处理人际关系，抑郁的个体既会对人际问题做出反应，也会造成人际问题。抑郁症状和相关行为被认为会引起他人的负面反应，这些不适宜的人际交往经历会促进抑郁症的持续或恶化[13-16]。在本研究中，短程GCBT+CCBT 联合治疗似乎比单纯GCBT 更能有效改善青少年患者的抑郁症状及相关伴随问题。

本研究存在一些不足之处。首先，本研究样本量相对较小，今后的研究还需扩大被试的样本量。其次，没有动态的跟踪青少年抑郁患者的症状变化，未将时间效应纳入分析中。希望未来能纳入更多地区的青少年抑郁患者，动态跟踪治疗前后症状变化，开展纵向研究，以期探索出更适合青少年抑郁患者的治疗方式。

综上所述，CCBT 及GCBT 等治疗能有效改善青少年患者的抑郁症状，CCBT 与GCBT 联合治疗疗效更优于单纯GCBT，且能有效降低CCBT 高脱失率，充分发挥CCBT 人机对话、不需要治疗师参与的优势，为青少年抑郁症的治疗提供参考依据。