复方密蒙花蒸汽眼贴治疗白内障术后干眼的临床疗效

杨宋阳 王骞 黄侠 朱俊英 利娇 陈鹏

作者单位：郑州市第二人民医院 郑州市眼科研究所 郑州市眼科医院，郑州 450006

近年来，随着人们生活方式和环境的变化，干眼的发病率逐年升高。白内障超声乳化联合人工晶状体（ⅠOL）植入术作为眼科常见手术，给亿万人带来光明[1]。但是，在手术切口损伤角膜神经，中性粒细胞和巨噬细胞募集加重角膜炎症反应，围手术期药物破坏角膜上皮细胞微绒毛等因素的共同作用下，白内障术后患者的泪膜稳定性下降伴眼表损害，导致干眼的发生和加重，影响了视力相关的生活质量，干眼已经成为白内障术后最为常见的不适主诉之一[2]。

干眼的常规治疗措施包括药物滴眼、物理治疗、脉冲激光等，取得了一定的效果，但是存在使用不便、经济负担重等问题[3]。眼贴疗法作为中医外治法的代表形式，将药物成分直接作用于皮肤，加热后有助于舒张毛细血管、加快药物成分的渗透吸收，已有多项研究证实中药眼贴治疗干眼的安全性和有效性[4]。炎症反应是干眼发病过程中的关键机制，密蒙花具有清热泻火、养肝明目、退翳的功效，动物模型表明其可以减轻组织炎症浸润，维持泪膜稳定[5]。然而，目前关于密蒙花治疗干眼的临床研究鲜见报道。本研究旨在通过对干眼症状评分、泪膜破裂时间（Tear film break-up time，BUT）、基础泪液分泌试验（SchirmerⅠtest，SⅠt）、角膜荧光素钠染色评分（Corneal fluorescein staining，CFS）等指标的观察分析，探究复方密蒙花蒸汽眼贴对白内障术后干眼的治疗效果，以期为临床治疗干眼提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①双眼行白内障手术或单眼行白内障手术，且近期无对侧眼手术计划；②术后4 周出现干眼[6]，同时满足2 s＜BUT≤10 s，2 mm＜SⅠt≤10 mm，CFS阳性；③手术前后能配合完成各项眼部检查。排除标准：①白内障术后角膜切口愈合不良；②患有眼外伤、角结膜炎、葡萄膜炎、青光眼等其他影响疗效评价的眼表疾病；③合并睑板腺功能障碍者，包括睑缘和睑板腺开口异常、睑酯分泌异常等；④6个月内使用过影响泪液分泌功能药物，如抗组胺药、抗抑郁药、各种人工泪液等；⑤6个月内有玻璃体切割手术、抗青光眼手术、翼状胬肉等眼手术史。

连续纳入2022年3—9月于郑州市眼科医院行超声乳化联合ⅠOL植入术，且术后4周有干眼的白内障患者。采用随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组给予复方密蒙花蒸汽眼贴（郑州市新视明科技工程有限公司），蒸汽眼贴由眼贴和眼罩组成，眼贴包含密蒙花提取物、马齿苋提取物、鱼腥草、枸杞、桑叶、冰片、薄荷脑等物质，眼罩包含发热基质；对照组给予复方密蒙花蒸汽眼贴模拟剂（郑州市新视明科技工程有限公司），除药物成分外，眼贴的外观气味与复方密蒙花蒸汽眼贴保持一致，眼罩无发热基质。本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案经过郑州市第二人民医院医学伦理委员会的审批（批号：KY2024005）。所有受检者均知情并签署知情同意书。

1.2 手术和用药方法

所有手术均由同一经验丰富的医师完成。患者进入手术室后清洗术眼，术前30 min滴1%复方托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3次。经透明角膜缘11:00方位做3.0 mm主切口，2:00方位做辅助切口，注入黏弹剂后，连续环形撕囊，在晶状体囊袋内超声碎核，吸出晶状体皮质，囊袋内植入ⅠOL，吸除黏弹剂，无菌0.9%氯化纳溶液密封切口。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布包扎术眼，手术完成。术后第1 d起给予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液4次/d，持续2周，药物间隔10～15 min；第3周起仅点普拉洛芬滴眼液，每周递减剂量1次/d，6周后术眼无任何炎症反应可停止用药。第4周出现干眼者，按照分组每日午睡前和晚睡前闭目后将蒸汽眼贴敷于眼部，每次20 min。

1.3 检查和指标评估方法

记录研究对象一般情况，包括年龄、性别、症状、既往眼部病史及治疗史。进行全面的眼科检查，包括裂隙灯显微镜眼前节检查（眼睑、睑缘及睑板腺、结膜、角膜等）、裸眼视力和眼底检查。所有纳入对象在术前1 d，术后4、6、8周由同一医师在同一检查室进行眼表相关检查，检查前至少30 min避免使用滴眼液或进行其他接触眼表的检查，检查按照干眼症状评分问卷、BUT、CFS、SⅠt的顺序进行。

1.3.1 干眼症状评分 使用中国干眼问卷量表进行评分[7]，包括12个问题，每题0～4分，总分48分，从病史、诱发因素以及眼表症状评估干眼的严重程度。分数越高，干眼症状越重。

1.3.2 BUT 使用无菌0.9%氯化纳溶液浸润的荧光素钠试纸条轻触结膜，瞬目眨眼至荧光素钠染色均匀分布，宽裂隙光带下观察最后1次瞬目完成后至泪膜第1个破裂斑形成的时间，即BUT，连续测量3次取平均值。

1.3.3 CFS 使用荧光素试纸条，以钴蓝光观察角膜染色情况。将角膜分为上方、鼻侧、颞侧、下方4个象限，每个象限为0～3分。无染色，计为0分；1～30个点状着色，计为1分；＞30个点状着色但染色未融合，计为2分；角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等，计为3分[8]。

1.3.4 SⅠt 嘱患者向内上方注视，将泪液检测试纸条的一端折叠5 mm，夹于下睑缘中外1/3结膜囊内，轻闭双眼，5 min后测量滤纸湿润长度。

1.4 统计学方法

前瞻性队列研究。采用SPSS 26.0对数据进行分析和处理。2组患者手术前的性别、既往史比较分析采用卡方检验，年龄比较分析采用独立样本t检验，2组患者手术前后不同时间的干眼症状评分、BUT、CFS和SⅠt均符合正态分布，以±s表示，采用双因素重复测量方差分析进行比较分析，组内两两比较采用Bonferroni检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及眼表状况

最终纳入患者120例（120眼），年龄（65.2±2.6）岁，其中男52例（52眼），女68例（68眼）。既往史包括糖尿病21例，吸烟史21例，哮喘史3例。所有纳入对象均在白内障术后4 周时有干眼症，术后6周时术眼均无炎症反应，停用普拉洛芬滴眼液。2组间患者一般情况、术前眼表参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1.白内障术后干眼患者的术前一般情况及临床特征Table 1.Preoperative baseline clinical characteristics and demography of dry eye patients after cataract surgery

表2.2组白内障术后干眼患者手术前后干眼症状评分、BUT、CFS、SⅠt的比较Table 2.Comparison of dry eye questionnaire, BUT, CFS, SⅠt before and after surgery between control and treatment groups of dry eye patients after cataract surgery

2.2 各干眼指标变化情况

2.2.1 干眼症状评分 治疗组和对照组的干眼症状评分随时间变化组间总体差异均有统计学意义（F时间=80.72，P＜0.001；F组别=29.55，P＜0.001；F交互=8.34，P＜0.001）。术前和术后4周，2组干眼症状评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后6周和8周，治疗组干眼症状评分较对照组均降低，差异有统计学意义（t=11.33，P=0.001；t=36.63，P＜0.001）。治疗组各观察时间点干眼症状评分总体比较差异有统计学意义（F=54.10，P＜0.001），其中，术后4周较术前评分升高（P＜0.001），术后6周和术后8周均较术后4周逐渐减低（均P＜0.001），术后8周较术后6周降低（P＜0.001）；对照组各观察时间点干眼症状评分总体比较差异有统计学意义（t=40.87，P＜0.001），其中，术后4 周较术前评分升高（P＜0.001），术后6 周和术后8 周均较术后4 周逐渐减低（P=0.026，P＜0.001），术后8周较术后6周降低（P=0.001）。见表2。

2.2.2 BUT 治疗组和对照组的BUT随时间变化组间总体差异均有统计学意义（F时间=47.42，P＜0.001；F组别=8.57，P=0.004；F交互=2.69，P=0.046）。术前及术后4 周和6 周，2 组BUT的差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后8周，治疗组BUT较对照组升高（t=7.67，P=0.007）。治疗组各观察时间点BUT总体比较差异有统计学意义（F=38.05，P＜0.001），其中，术后4 周较术前BUT降低（P＜0.001），术后6周和8周均较术后4周逐渐升高（均P＜0.001），术后8周较术后6周升高（P=0.002）；对照组各观察时间点BUT总体比较差异有统计学意义（F=17.64，P＜0.001），其中，术后4周较术前BUT降低（P＜0.001），术后6 周和8 周均较术后4 周逐渐升高（P=0.002，P＜0.001）。见表2。

2.2.3 CFS 治疗组和对照组的CFS随时间变化组间差异和交互差异均无统计学意义（F组别=0.18，P=0.671；F交互=0.83，P=0.477），时间差异有统计学意义（F时间=20.25，P＜0.001）。术前，术后4、6、8周，组间CFS差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗组各观察时间点CFS总体比较差异有统计学意义（F=8.26，P＜0.001），其中，术后4周较术前CFS升高，差异有统计学意义（P＜0.001），术后8周较术后4周降低（P=0.017）；对照组各观察时间点CFS总体比较差异有统计学意义（F=14.67，P＜0.001），其中，术后4周较术前CFS升高（P＜0.001）。见表2。

2.2.4 SⅠt 治疗组和对照组的SⅠt随时间变化组间差异和交互差异均无统计学意义（F组别=1.26，P=0.263，F交互=1.65，P=0.177），时间差异有统计学意义（F时间=35.07，P＜0.001）。术前及术后4周和6周，2组SⅠt的差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后8周，治疗组SⅠt较对照组升高（F=4.73，P=0.032）。治疗组各观察时间点SⅠt总体比较差异有统计学意义（F=24.59，P＜0.001），其中，术后4周较术前SⅠt降低（P＜0.001），术后6周和8周均较术后4周逐渐升高（P=0.090，P＜0.001），术后8周较术后6周升高（P=0.001）；对照组各观察时间点SⅠt总体比较差异有统计学意义（F=17.81，P＜0.001），其中，术后4周较术前SⅠt降低（P＜0.001），术后8周较术后4周升高（P＜0.001）。见表2。

3 讨论

白内障超声乳化吸除术是治疗老年性白内障的有效手段，随着手术技术的不断成熟，患者对术后视觉和生活质量的期望相应提高[9]。白内障手术切口会造成角膜神经纤维损伤，引起切口延迟愈合、角膜上皮代谢活性降低和细胞骨架结构丢失，导致瞬目次数和泪液分泌减少，泪膜稳定性降低，影响术后视觉质量[10]。炎症反应在干眼的病理过程中发挥重要作用，制备手术切口、手术器械反复进入等均可导致中性粒细胞和巨噬细胞聚集，产生游离的自由基、蛋白水解酶和环氧合酶的催化产物等炎性介质，损伤了结膜上皮细胞和杯状细胞，加重泪液高渗、泪膜不稳定、细胞凋亡，反过来继续刺激和破坏眼表环境，形成炎症恶性循环[11]。炎症恶性循环是干眼症的核心驱动因素，抗炎治疗是打破该循环的重要手段 。

干眼的基础治疗主要是局部滴眼、补充泪液，局限性包括滴眼液反复冲刷泪膜、破坏结膜囊正常菌群平衡、长期用药的毒性作用等，进一步加重了干眼患者的泪膜不稳定性[12]。传统医学认为干眼的主要发病机制是阴虚津亏、燥伤津液，眼贴疗法中药物不进入结膜囊，可避免各种滴眼液对泪膜和角结膜组织的反复刺激，不同类型的中药眼贴成分各异，但是大多通过改善炎症反应、减少生成氧自由基来治疗干眼[13]，复方密蒙花蒸汽眼贴在药物的基础上结合热敷，包含润目贴和润目罩两部分，润目贴含有密蒙花提取物、马齿苋提取物、鱼腥草、冰片、薄荷脑等多种中药成分，密蒙花的有效成分为黄酮，可以通过下调白细胞介素6（Ⅰnterleukin-6，ⅠL-6）、白细胞介素1β（Ⅰnterleukin-1β，ⅠL-1β）、肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）等炎症因子的表达来减轻泪腺组织的炎症反应，改善泪腺组织的超微结构，维持泪腺基础分泌量[14]，通过下调结膜中白细胞介素8β、p38丝裂原活化蛋白激酶，增加泪膜黏蛋白5AC的表达，保持泪膜稳定，减少组织炎症浸润[15]。马齿苋具有显著的抗炎活性，能够协同抑制ⅠL-6、ⅠL-1β的释放，且抗氧化活性呈剂量依赖性[16]。鱼腥草有广谱抗菌活性，通过调控转录因子Jun、丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶、丝裂原活化蛋白激酶，影响细胞因子受体结合、受体配体活动、整合蛋白结合等功能，发挥抗炎、抑制细胞凋亡的作用，抑制角膜上皮损伤进而阻碍干眼的发生发展[17]。润目罩内的铁粉与空气发生反应产生细微的水蒸气，向眼部传递热量，热效应有助于清除局部脂质沉积，加速眼周血液及淋巴循环，促进泪液分泌，协同发挥抑制眼表炎症反应的作用[18]。传统的眼睑热敷使用热毛巾或红外光，难以持久发热，温度控制不准确，频繁往返医院加重了患者的经济负担。蒸汽眼贴可以稳定释放热量，保持标准化、可重复的眼部加热，兼顾了便利性和经济性。

白内障术后干眼在术后1周最为严重，随后症状和体征会逐渐改善，但是在术后4周或者更长的时间内，患者仍会伴随泪膜不稳定或角膜上皮损伤[19]。CFS是评价角膜上皮细胞屏障功能完整性的重要指标，非甾体抗炎药可引起角膜上皮损伤[20]。本研究患者术后4 周角膜上皮仍有荧光素钠着染，随后4周逐渐好转，推测与停用普拉洛芬有关，治疗组较治疗前的CFS差异有统计学意义，可能是眼贴有助于减轻上皮细胞的炎症状态，帮助恢复细胞间连接。有研究发现超声乳化手术对角膜神经结构造成的损伤可持续长达10 个月，手术切口附近的神经数量在术后6个月时仍明显低于术前，表明角膜损伤的恢复是一个长期过程[21]。SⅠt提示泪腺分泌功能，BUT反映泪膜稳定性，对照组的这2个指标均较治疗前增加，推测是因为眼贴敷料具有局部保湿效果，减少了泪液蒸发，治疗组较对照组明显改善，表明药物和热敷作为整体，共同发挥了改善泪液分泌、稳定泪膜的作用，比单纯湿敷带来的收益更大。年龄是干眼症的重要危险因素，有调查显示50 岁以上人群中，57.5%的受检者出现至少1种干眼症状，16.6%的受检者有中重度干眼[22]，本研究的术前检查结果表明，术后4周有干眼的患者，术前大多即合并泪膜的稳定性下降和泪液分泌障碍，术后的眼部症状评分更高，BUT更短，更容易出现眼睑边缘异常、睑脂分泌和睑脂质量的下降[23]。本研究为单中心试验，可以在未来增加纳入病例样本数量、延长随访时间，验证复方密蒙花蒸汽眼贴治疗白内障术后干眼的安全性和有效性，进一步开展动物实验，探究密蒙花作用的分子机制，深化人们对眼贴疗法的认识。

目前白内障术后干眼获得越来越多的关注，白内障专科医师应当完善术前检查，积极监测白内障患者围手术期的眼表情况，缩短白内障术后干眼的恢复时间，预防控制术后干眼症的进展，优化白内障术后的视觉质量[24]。复方密蒙花蒸汽眼贴结合了药物和热敷两种治疗手段的优点，改善干眼症状评分，提高泪膜的稳定性，增加泪液的分泌量，可缓解白内障术后干眼患者的症状，改善手术体验，值得进一步推广和应用。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

志谢 感谢厦门大学附属厦门眼科中心医院刘祖国教授对本研究的指导与帮助，特致谢意

作者贡献声明 杨宋阳：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王骞、黄侠、朱俊英、利娇：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。陈鹏：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修