不同矫正状态对儿童青少年近视进展的影响

柳国雍 胡媛媛 徐倩 杨志鹏 于明坤 王艺蓉 何明光 毕宏生

作者单位：1山东中医药大学眼科与视光医学院，济南 250014；2山东中医药大学附属眼科医院，济南 250002；3香港理工大学，香港 100872

近视是影响儿童青少年眼健康的全球性公共卫生问题，尤其在东亚国家近视患病率较高[1]。我国儿童青少年总体患病率为53.6%[2]，至2050年时将可能高达84%[3]。近视或高度近视不仅能够引起一系列严重的并发症[4]，还对社会造成一定的经济负担[5]，应积极对儿童青少年采取预防近视发生和延缓近视进展的干预措施。

目前，有多种方法能够延缓近视进展，其中框架眼镜是最常用的方法之一。然而我国儿童近视欠矫普遍存在，研究发现约1/3的城市儿童[6-7]和1/2的农村儿童[8-9]存在近视矫正不足。之前有研究报道近视欠矫可能是延缓儿童青少年近视进展的有效方法[10]，但越来越多研究结果表明欠矫状态对于延缓儿童青少年近视进展无效[11-12]，甚至会加速近视进展[13-14]。同时，儿童青少年时期是视觉发育的关键阶段，眼科医师提倡应对近视儿童进行完全矫正，达到最佳的矫正视力[15]。然而，在非随机的观察性研究中，近视足矫和欠矫儿童组间混杂因素的不均衡可能使研究结果产生偏倚。倾向性评分匹配（Propensity Score Matching，PSM）在一定程度上能够减少混杂因素对研究结果的影响，因此本研究基于PSM分析不同矫正状态对儿童青少年近视进展的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄6～14岁的近视儿童青少年；②日常配戴普通框架眼镜；③基线及随访数据完整。排除标准：①弱视、斜视、屈光参差等；②不同意进行睫状肌麻痹；③随访时矫正状态与基线相比发生改变；④随访期间更换过与基线度数不同的眼镜；⑤随访期间采用了除普通框架眼镜之外的矫正手段或其他延缓近视进展的方法，包括角膜塑形镜、周边离焦设计框架眼镜、特殊设计的软性接触镜、视觉训练和低浓度阿托品等。

采用多阶段分层整群随机抽样方法，于2021年9月至10月抽取山东省桓台县4 所小学和2所中学的在校学生共4 657 例进行近视流行病学调查，并于2022年9月—10月再次对纳入对象进行调查。近视定义为睫状肌麻痹后等效球镜度（SE）≤-0.50 D，其中-3.00 D≤SE≤-0.50 D为低度近视，-6.00 D≤SE＜-3.00 D为中度近视，SE＜-6.00 D定义为高度近视[16]。在近视且配戴框架眼镜儿童青少年中，日常生活视力＜0.8 且通过增加负镜片矫正使视力至少有2行改善，则确定为近视欠矫，其他为近视足矫[12]。本研究严格遵循赫尔辛基宣言，并通过山东中医药大学附属眼科医院伦理委员会审批（批号：HEC-KS-2020016KY01），所有参与研究的儿童青少年及其父母均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查人员组成 山东中医药大学附属眼科医院2 名眼科医师评估眼部情况，6 名专业验光师负责测量视力、球镜度、柱镜度、眼轴长度（Axial length，AL）和眼压等参数，2名调查员负责调查问卷收发与录入。

1.2.2 质量控制 所有调查人员在研究前进行统一培训，熟悉各项检查流程及标准。检查现场采取统一标准，所有仪器每天使用前进行校准。在检查过程中，检查数据通过专门的APP实时上传，以保证数据的准确性。

1.2.3 检查方法 基线和随访检查包括：使用裂隙灯显微镜和间接检眼镜对儿童青少年进行眼前节检查和眼底检查；采用标准检查距离为3 m的视力表灯箱（#600722，美国Good-Lite公司）检查日常生活视力和最佳矫正远视力；采用光学生物测量仪（ⅠOLMaster 500，德国Carl Zeiss公司）测量双眼的眼轴长度5次，每次测量信噪比应≥10，最后取平均值记录；采用非接触式眼压仪（Topcon CT80，日本Topcon公司）测量双眼眼压；采用自动电脑验光仪（ARK-1，日本Nidek公司）测量双眼睫状肌麻痹前后的屈光度3次，球镜度、柱镜度的最大值与最小值差应＜0.50 D，每次测量信噪比应≥8，最后取平均值记录。

本研究使用1%盐酸环喷托酯滴眼液（美国Alcon公司）进行睫状肌麻痹，共滴3次，每隔5 min滴1 次，每次双眼各滴1 滴，闭眼休息30 min后观察瞳孔反应和瞳孔直径；如果瞳孔光反射消失且瞳孔直径≥6 mm，则进行屈光度检查；若瞳孔直径＜6 mm，则再滴1次1%盐酸环喷托酯滴眼液，10 min后进行屈光度检查。

1.2.4 调查问卷 在基线时，采用类似于儿童屈光不正研究中使用的标准化问卷进行调查。问卷内容包括儿童青少年的一般人口学特征、父母近视情况、室内近距离工作时间和户外活动时间等资料。1.2.5 指标观察 包括儿童青少年视力、AL、睫状肌麻痹前后SE和眼压等指标，主要观察指标为1年内的近视进展量，SE变化量=基线SE-随访SE，AL增长量=随访AL-基线AL。

1.3 统计学方法

调查研究。使用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计学分析。因双眼间数据存在高度相关性，故只纳入右眼数据进行分析。采用Shapiro-Wilk检验进行计量数据的正态性检验，若符合正态分布则采用±s表示，若严重偏态分布则采用M（Q1，Q3）表示。计数数据采用频数和构成比表示。采用独立样本t检验比较组间年龄、基线SE和基线AL的差异，采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验比较组间SE变化量和AL增长量的差异，采用Fisher精确检验进行组间分类资料比较，采用Pearson相关分析比较SE变化量与AL增长量的相关性。使用PSM对不同近视矫正状态的儿童青少年按1∶1进行性别、年龄、基线SE和基线AL等因素匹配，卡钳值设为0.1。分别以SE变化量（Model 1）与AL增长量（Model 2）为因变量，建立多因素广义线性模型（Generalized linear model，GLM）分析近视进展的影响因素。采用方差膨胀因子诊断检验自变量是否存在多重共线性。将单因素GLM分析中P＜0.05且VⅠF＜2的自变量纳入多因素GLM分析。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSM前后基线特征比较

排除非近视者2 843例，近视不戴镜者482例，失访及随访数据不完整者545例，随访期间矫正状态发生改变或更换与基线时眼镜度数不同者318例，随访期间采用其他延缓近视进展方法者或符合其他排除标准者11 例，本研究最终纳入近视儿童青少年458例。近视儿童青少年年龄6～14（10.7±2.0）岁，其中男224例（48.9%），女234例（51.1%），近视足矫273例（59.6%），近视欠矫185例（40.4%）。1∶1进行PSM性别、年龄、基线SE、基线AL和父母近视后，近视足矫组和近视欠矫组各156例，2组儿童青少年性别、年龄、基线SE和基线AL等基线数据差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2组儿童青少年PSM前后的基线特征见表1-2。

表1.近视足矫和近视欠矫儿童青少年PSM前后的基本情况比较Table 1.Comparison of basic conditions before and after PSM in children with myopia full correction and undercorrection

表2.近视足矫和近视欠矫儿童青少年PSM前后的室内近距离用眼时间和室外活动时间情况比较Table 2.Comparison of indoor near work time and outdoor activity time before and after PSM in children with myopia full correction and undercorrection

2.2 近视欠矫对近视进展的影响

PSM后，所有近视儿童青少年的SE变化量与AL增长量呈正相关（R2=0.56，P＜0.001） （图1）。近视欠矫组和近视足矫组的SE变化量分别为（0.94±0.49）D和（0.65±0.57）D，AL增长量分别为（0.52±0.25）mm和（0.35±0.22）mm；2组间的SE变化量、AL增长量差异均有统计学意义（Z=-4.91，P＜0.001；Z=-6.14，P＜0.001）。在低度近视、中度近视和高度近视下，近视欠矫组的SE变化量、AL增长量均大于近视足矫组（H=7.30，P=0.026；H=9.51，P=0.009） （图2）。随着年龄增长，近视儿童青少年的SE变化量和AL增长量逐渐下降，但各年龄段近视欠矫组的SE变化量和AL增长量始终大于近视足矫组（H=67.57，P＜0.001；H=153.87，P＜0.001） （图3）。

成立第三方机构。负责公务员薪酬市场化运行工作，这个机构必须能够保持中立，且能够接受广大人民群众监督，以确保其工作的公平和公正。其主要职能为，依据公务员的职位评价与市场其他行业职位评价，建立相对价值比较体系，为公务员市场化提供依据，并在此基础上确定本地区市场化薪酬指数(笔者定义薪酬指数为公务员的平均薪酬和市场平均薪酬的比值)。

图1.近视儿童青少年1 年SE变化量与AL增长量相关关系的散点图(312 眼)Figure 1.Scatter plot of SE change and AL growth within 1 year in myopic children (312 eyes)AL, axial length.

图2.不同近视程度近视足矫组与近视欠矫组1年的SE变化量和AL增长量比较 (312 眼)Figure 2.Comparison of SE change and AL growth within 1 year between myopia full correction group and myopia undercorrection group with different degrees of myopia (312 eyes)

图3.不同年龄阶段近视足矫组与近视欠矫组1年的SE变化量和AL增长量比较 (312 眼)Figure 3.Comparison of SE change and AL growth within 1 year between myopia full correction group and myopia undercorrection group at different ages (312 eyes)

2.3 近视进展的影响因素分析

单因素GLM分析Model 1 显示，近视欠矫（β=0.29，95%CI：0.17～0.41，P＜0.001）、基线SE（β=0.05，95%CI：0.01～0.09，P=0.047）与SE变化量呈正相关；年龄（β=-0.13，95%CI：-0.15～-0.10，P＜0.001）、基线AL（β=-0.09，95%CI：-0.15～-0.02，P=0.010）与SE变化量呈负相关；性别、父母近视、室内近距离用眼时间和户外活动时间与SE变化量均无相关性（均P＞0.05）。单因素GLM分析Model 2 显示，近视欠矫（β=0.17，95%CI：0.12～0.22，P＜0.001）、基线SE（β=0.03，95%CI：0.01～0.05，P=0.001）与AL增长量呈正相关；年龄（β=-0.09，95%CI：-0.10～-0.08，P＜0.001）、基线AL（β=-0.06，95%CI：-0.09～-0.03，P＜0.001）与AL增长量呈负相关；性别、父母近视、室内近距离用眼时间和户外活动时间与AL增长量均无相关性（均P＞0.05）。

多因素GLM分析Model 1显示，在调整性别、基线SE、基线AL、父母近视、室内近距离用眼时间和户外活动时间等因素后，近视欠矫（β=0.29，95%CI：0.18～0.39，P＜0.001）与SE变化量呈正相关，年龄（β=-0.13，95%CI：-0.16～-0.10，P＜0.001）与SE变化量呈负相关。多因素GLM分析Model 2显示，在调整性别、基线SE、基线AL、父母近视、室内近距离用眼时间和户外活动时间等因素后，近视欠矫（β=0.17，95%CI：0.13～0.21，P＜0.001）与AL增长量呈正相关，年龄（β=-0.09，95%CI：-0.10～-0.08，P＜0.001）与AL增长量呈负相关。

3 讨论

本研究表明，近视矫正状态是影响儿童青少年近视进展的独立因素，若处于欠矫状态可能会加速近视进展。特别是年龄较小的儿童青少年应定期进行视力和屈光度检查，对于欠矫者应及时更换眼镜处方，以延缓近视进一步加深。

在本研究中，我们发现近视欠矫与近视进展存在正相关关系，与近视足矫儿童青少年相比，近视欠矫者的近视进展量更大。然而，近视欠矫加速近视进展的具体原因目前尚未完全清楚。研究显示，近视欠矫状态使儿童眼睛受到模糊图像的影响，可能会刺激眼球产生调控眼球生长的因子，从而导致AL增长加快[17]，或许这与白内障或上睑下垂等疾病产生的形觉剥夺机制类似，都可能加速近视进展[18]。其次，动物研究还发现，在欠矫状态下，主要为长波长红光聚集在视网膜上。这种持续的红光刺激会使视网膜色素上皮细胞产生碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子等物质，导致巩膜异常生长[19]；同时，长波敏感视蛋白表达增多，诱导玻璃体增长和脉络膜变薄等变化，进一步加快近视进展[20]。

Chung等[14]在1项随机对照研究中发现，2年内欠矫0.75 D儿童的近视进展量始终高于足矫儿童，与本研究结果一致。除此之外，我们还发现在低、中、高不同近视程度中，欠矫儿童的近视进展量均大于足矫儿童。对于近视足矫儿童，当视远时，眼睛的远点靠近无穷大，能减少由视网膜中央凹处离焦引起的任何形式的视物模糊或形觉剥夺；当视近时，同样会减少在视网膜中央凹处的远视性离焦[21]。这可能是近视足矫儿童近视进展较慢的原因。

本研究结果提示近视欠矫可能并不是有效延缓儿童近视进展的方法。尽管在既往的动物研究中，近视欠矫产生的近视性离焦被认为可以延缓近视进展[22]，但动物研究中视觉任务与儿童日常的读写或使用电子屏幕存在很大差异，因此我们需慎重考虑近视欠矫对延缓儿童近视发展的作用。另外，有一种观点认为，通过欠矫减少近距离工作时的调节，可以延缓近视进展，但这种观点的证据仍不充分。事实上，欠矫能够破坏调节集合的生理平衡，并造成调节灵敏度降低，反而可能导致近视进展加快[23]。此外，近视欠矫还会给儿童的学习生活带来不良影响，影响儿童的阅读效率[24]和学习成绩[25]。因此，需加强科学近视矫正观念的宣传，对于处于视觉发育敏感期的近视儿童应及时更换合适的眼镜[26]。

Pärssinen等[27]研究发现，年龄是近视进展的重要影响因素，儿童近视时年龄越小，近视进展速度越快。本研究发现近视儿童的年龄与近视进展呈负相关，与上述研究一致。同时，我们将近视欠矫和近视足矫儿童按年龄分层后发现，2组儿童的近视进展量均随着年龄的增加而下降，但欠矫组近视增长量始终大于足矫组。已有研究指出，儿童近视发生年龄小，他们发展为高度近视的风险越高[28]。因此，对于年龄小的近视儿童，需格外注意近视矫正状态，避免近视快速进展为高度近视。

本研究数据来自基于儿童青少年人群的近视流行病学调查，研究对象的选择偏倚小，并较为全面地调整了混杂因素，保证了研究结果的可靠性；其次，通过PSM的方法，降低了混杂偏倚的影响，进一步提高了模型的准确性。尽管如此，本研究仍存在一定的局限性：首先，与随机对照研究相比，潜在的混杂因素和选择偏倚仍可能造成结果偏差；其次，经PSM会损失一部分样本量，可能会对研究结果造成一定的影响；此外，本研究未讨论实际欠矫量与近视进展的关系，我们将在后续研究中进行深入探讨。

综上所述，儿童青少年近视欠矫可能会加快近视进展。本研究结果提示家长和学校需更加关注儿童青少年视力和近视矫正状态，树立科学的近视矫正观念，并定期随诊，避免因欠矫导致近视程度进一步加深。同时临床医师应给予近视儿童青少年精确的足矫屈光处方和个性化诊疗方案，使儿童青少年保持良好的视觉状态。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 柳国雍：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。胡媛媛、徐倩、杨志鹏、于明坤、王艺蓉：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。何明光：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论。毕宏生：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修