隐匿型Lisfranc损伤的诊断与微创手术治疗研究进展

任梓瑞 综述 吕 扬 审校

(北京大学第三医院骨科,北京 100191)

Lisfranc损伤是指发生在跖跗关节(Lisfranc关节)的损伤,包括涉及跖跗关节的骨性或韧带组织损伤。隐匿型Lisfranc损伤(subtle Lisfranc injury,SLI)是Lisfranc损伤的重要类型,指由运动造成跖跗关节的低能量损伤,多以纯韧带损伤为主,并出现骨结构在静态下的不稳定。SLI多见于间接受力的低能量损伤,也可为直接受力的高能量损伤。由于SLI临床症状、体征缺乏特异性,影像学证据也存在争议,约1/3患者因漏诊而导致严重创伤后关节炎以及中足不稳定、扁平足畸形甚至严重残疾[1],因此需要通过病史、症状、临床检查和综合影像学分析及早做出诊断。由于SLI的复杂性,不同术式和内固定选择都有可能引起术后并发症,不利于关节功能恢复。微创手术相对简单、安全,可以优化治疗效果,有利于损伤后功能恢复。本文就近年来SLI诊断与治疗进展,尤其微创手术治疗进行总结与分析,为临床更有效的诊治提供参考。

1 临床诊断

1.1 症状与体格检查

SLI临床表现和机制比较复杂,常见足底骨间韧带(Lisfranc韧带)损伤,足部横弓失去稳定性,足内侧柱和中间柱之间出现裂隙,导致足中部塌陷、疼痛和关节炎。常见非典型症状包括中足肿胀和站立性疼痛,尤其下楼时出现中足疼痛。大部分SLI临床症状不明显,仅在剧烈活动或负重时才会有所加重,易出现误诊和漏诊[2,3]。中足肿胀和足底瘀斑通常高度怀疑SLI。第一跖骨头相对于第二跖骨头背屈和跖屈,沿足部宽度方向出现压缩性疼痛或弹响声也提示Lisfranc损伤[4]。SLI在固定关节时被动外展中足也可能出现疼痛[5];同时由于楔骨间不稳定性,第一和第二脚趾间距可能明显增加。上述表现一般对高能量引起且较为严重的Lisfranc损伤和关节脱位具有较好的诊断价值,而对低能量导致SLI的诊断略有不足。

中足部位“突起”对SLI早期诊断具有重要价值。Herscovici等[6]报道7例足部扭伤后至少6周中足疼痛,第一跖跗关节内侧边缘部位突出、压痛,站立位X线检查显示跖跗关节半脱位。但“突起”是SLI过程中产生的部分病理改变,其他原因如肿瘤、囊肿、风湿结节也可导致足中部疼痛和出现“肿块”或“突起”,因而不能作为SLI独立诊断标准;并且“突起”在SLI中出现机率也存在争议。总体来说,持续性中足疼痛、既往扭伤病史以及中足“突起”相结合有助于SLI初步诊断。

1.2 影像学检查

目前SLI临床诊断主要通过影像学检查。如果X线检查中足关节位置和参数正常,且临床怀疑存在隐匿型Lisfranc损伤,应在负重条件下(通常伤后7～14 d)进行X线检查,其中前后位第二跖骨内侧边界和中间楔骨的对位分析是最常用的诊断方法。站立侧位负重X线检查可识别跖跗关节处的纵弓变平和背侧移位[7]。X线检查需要分析3个关节位置评估微小跖跗关节移位:第一跖骨近端部分和第二跖骨之间的距离(M1-M2距离、MT1-MT2距离或Lisfranc距离),内侧楔骨到第二跖骨的距离(C1-M2距离或MC-MT2距离),以及内侧楔骨到中间楔骨的距离(C1-C2距离)。尽管90% SLI在非负重X线仅表现C1-M2距离轻微异常,但有可能已经存在严重软组织损伤,这种损伤可能是单独Lisfranc韧带断裂,或者是跖跗关节复合体的损伤,因此足部X线无异常时同样应当给予高度重视[8]。

负重条件下中足X线关节位置的异常可判断SLI跖跗关节分离程度。De Bruijn等[9]分析26例SLI和26例孤立性第五跖骨撕脱骨折(对照组)负重和非负重X线,结果显示,SLI在非负重条件下只有C1-M2距离较对照组明显增大(均数差MD=1.35 mm,P<0.001);而负重条件下C1-M2距离和C2-M2距离均显著增大(MD=2.97 mm,P<0.001;MD=1.98 mm,P<0.001)。正常人群平均M1-M2距离在非负重X线中为1.3～2.6 mm[10],在负重X线中可以增加到2.9 mm[11]。在非负重和负重条件下,正常双足X线M1-M2最宽距离分别为4.1和5.0 mm[12],左右足骨间以及韧带距离的差异应小于1 mm[13]。另外,非负重条件下C1-M2距离应<2 mm[10],而在负重条件下可以增加达3.5 mm[14]。如果出现以下异常应高度怀疑Lisfranc损伤[7]:①非负重条件下M1-M2距离>4 mm,负重条件下M1-M2距离>5 mm,或与正常对侧相差>1 mm;②非负重条件下C1-M2距离>3 mm而<5 mm,负重条件下相对于正常对侧相差>1 mm。因此,在怀疑SLI时,负重X线影像学评估足部关节结构与指导治疗具有非常重要价值。超声对于SLI诊断存在局限性,主要是无法评估更深层次的关节结构改变,如骨间韧带和Lisfranc韧带异常,这对维持跖跗关节稳定发挥重要作用[8]。

CT相比X线检查可以显示中足关节重叠结构变化,发现隐匿性骨折。Haapamaki等[15]对282例足部外伤急诊患者行X线和CT检查,诊断19例21处Lisfranc骨折脱位,CT显示跖骨骨折数量(21处)相比X线(13处)高出约60%,跗骨骨折和关节排列不良数量(12处)则是X线(6处)的2倍。当CT显示非移位骨折时,很可能同时存在Lisfranc韧带断裂。如果CT显示SLI存在1处及以上骨折(不包括第二跖骨基底或内侧楔骨的小撕脱骨折),则SLI损伤模式更为复杂。Shim等[16]回顾30例SLI影像学资料,在双侧负重X线片上测量C1-M2和M1-M2距离,并在双侧CT中测量轴位和冠状面的3个点(顶部、中部和底部)的C1-M2距离,手术指征为CT双侧差异>1 mm。结果显示双侧C1-M2和M1-M2距离差异>1 mm的敏感性分别为91.7%和54.2%,特异性为66.7%和16.7%。CT中各点双侧差异均有助于手术或保守治疗的选择(P≤0.038)。CT显示SLI存在骨折时需要彻底检查邻近关节,以确定是否存在跖跗关节复杂损伤。负重CT可以在Lisfranc区域准确观察关节细微结构变化,特别是识别背侧韧带损伤;并通过M1-M2距离、C1-M2距离和关节体积等关键参数的分析,更全面评估Lisfranc损伤状况[17～19]。

MRI可以对Lisfranc韧带损伤进行直接评估,具有较高的灵敏度和特异性。只有临床高度怀疑SLI并且其他影像学检查正常,才考虑MRI检查。相比X线、超声和CT检查,MRI不能在负重条件下进行。只有在特殊情况下才考虑CT和MRI联合评估SLI骨和软组织损伤,特别是评估微小或不完全Lisfranc韧带损伤。多种影像学手段联合应用是分析Lisfranc韧带损伤程度和跖跗关节错位的最佳方法,准确率接近100%[7,14]。

综上所述,常规或负重X线是SLI早期诊断的重要检查方法,需要优先选择。如果双侧C1-M2距离相差>1 mm,或M1-M2距离>5 mm或双侧相差>1 mm,应高度怀疑SLI。CT相比X线检查更有助于判断是否存在移位骨折和轻微骨折伴脱位。MRI虽然是评估韧带异常或损伤的最佳方法,但是对于SLI的实用性需要进一步研究。

2 治疗

2.1 非手术治疗

非手术治疗SLI的效果非常有限,主要适用于中足扭伤而非韧带损伤者,以及影像学和体格检查均显示关节稳定的SLI。非手术治疗包括步行靴或短腿石膏固定2～8周,固定期内定期进行X线复查以判断病情进展;固定方式取决于受伤的时间和严重程度[20]。大多数SLI在8～16周康复,特殊情况可长达6个月,在此期间需要多次负重X线复查和体检随访。如果非手术治疗期内关节不稳定性无明显改善,建议手术[21]。非手术治疗的恢复时间较长,需要充分休息以促进损伤的软组织愈合[22];同时还需要适当的矫形治疗以及本体感受训练[23,24]。

2.2 手术治疗

SLI治疗目标是解剖学复位和关节对位固定。对于持续移位、不稳定Lisfranc损伤,应根据损伤严重程度和肢体功能需求选择最佳手术方案[20,25]。传统手术方式通常为切开复位内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)或原位关节融合(primary arthrodesis,PA),没有足够的证据表明更倾向于ORIF还是PA。目前认为SLI疗效与稳定的解剖学复位关系密切,而与损伤严重程度或移位模式关联较弱。因此,经皮微创关节技术能有效地解剖复位,最大限度降低术后软组织并发症风险,并缩短恢复时间[26,27]。

经皮复位螺钉内固定(percutaneous reduction and internal fixation,PRIF)通过经皮闭合解剖复位后使用桥接板和螺钉进行固定。Del Vecchio等[28]报道PRIF治疗5例低能量Lisfranc损伤,随访18～21个月,4例获得解剖复位,1例接近解剖复位,美国足踝矫形外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足评分95～100分。Chen等[29]对低能量Lisfranc损伤行PRIF或ORIF各16例,平均随访43个月,结果显示PRIF组AOFAS中足评分(89.1 vs. 76.4,P=0.03)和曼彻斯特牛津足问卷(Manchester Oxford Foot Questionnaire,MOxFQ)评分(10.0 vs. 27.6,P=0.03)均明显优于ORIF组,ORIF组3例中足骨关节炎,而PRIF组为0。

综上所述,当前SLI最佳手术方案仍然存在争议,经皮微创技术具有疗效确切、操作简单、术后并发症少、恢复时间短等优势,Suture Button相比传统的经皮复位螺钉内固定具有潜在优势,但还需要进行前瞻性随机对照试验对其适用范围、预后等进行明确的认识。

3 小结

目前大约20%的SLI在最初诊断中被误诊或漏诊。中足肿胀和站立时疼痛缺乏特异性,但中足“突起”作为一个重要体征有助于早期识别SLI。负重X线和CT检查能提供可靠的诊断依据,CT联合MRI可以进一步明确韧带和软组织损伤程度。在治疗方面,切开复位内固定或原位关节融合是SLI常用方法,PRIF、CRPF、Suture Button固定等微创技术通过经皮复位和固定实现解剖或接近解剖复位的关节结构,减少软组织损伤,同时将开放手术的潜在并发症降至最低,有助于提早恢复日常及体育活动。但还应根据SLI病变的具体损伤情况,个性化地给予合适的诊断和治疗方案。