DRG支付下的综合管理干预对促进中药合理使用的研究

葛欣,张士伟,刘平,赵逢平,程慎令

疾病诊断相关分组(DRG)作为一种新型的医疗保险支付方式,在提高医疗服务透明度与服务效率、有效控制医疗支出方面具有巨大潜力,近年来被我国引入并实施。根据2021年11月份国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,到2025年底,DRG/DIP支付方式要覆盖到所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金全面覆盖[1-2]。目前各级医疗机构中中成药使用还存在许多问题,如超适应证用药、未辨证施治用药、重复用药、未重视药品不良反应等。DRG支付下,是医疗机构各个部门包括医疗、护理、药学、质控、运营协调配合,多方面综合干预以期精细化管理,资源优化配置,如何使以有限的用药成本实现最优的治疗效果。本研究旨在通过综合干预管理,提升临床医师的DRG理论知识水平及中医药理论知识水平,在中医药服务中充分发挥DRG的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 自2021年7月—2022年6月滕州市中心人民医院集中开展中医药综合管理干预活动。随机收集2020年7月—2021年6月(干预前)和2022年7月—2022年10月(干预后)医师(100名)中医药知识水平得分、中成药门诊处方(1 000张)、中药处方(200例)费用、患者对中药房药学服务满意度等数据。

1.2 干预方法 干预前医院实行常规中医药管理,无特殊干预措施。干预后医院开展DRG知识培训和中医药综合管理干预活动,综合整顿了医务人员的中医药素质、加强了合理用药软件建设。具体干预措施:(1)加强培训,即对全体医师进行DRG相关知识培训,尤其是与中成药处方使用相关的医师进行中医药知识、中成药临床应用指导原则等知识培训,考核合格后授予临床医师中成药使用处方权、调剂药师调剂权、审方药师审核权。(2)结合医院中成药药品目录,制定适合各专业治疗路径的中成药合理使用制度,优化与总结临床路径。进行专业培训,规范临床用药行为,并系统评估中成药合理使用指标,对临床不合理用药的特点及原因进行总结,及时反馈并采取整改措施。(3)中成药用药多环节监督:结合医院上线的合理用药管理系统(杭州逸曜信息技术有限公司提供)前置审核,实现事前提醒、事中审核、事后能够随机抽取处方点评,通过发现问题结合专业情况专项质控,实现从医师—药师—护士—合理用药软件等多个环节进行中成药用药审核监督。医师在开具中成药时要根据中医药理论,针对某种病证辨证选药,或辨病辨证结合选药。合理用药软件实时提醒,5级以上预警信息提示更改,8级预警信息直接拦截,7级及以下预警信息药师根据实际情况进行打回双签、拦截等处置,实现信息系统及时沟通,调剂药师与护理人员多方复核,确保用药安全。

1.3 观察指标

1.3.1 医师中医药知识水平:比较干预前后医师中医药知识水平得分,包括中医理论基础,中药、中成药基础,辨证施治,中成药适应证,配伍禁忌和特殊人群用药。

1.3.2 中成药处方不合理用药发生率及原因:参照2010年《中成药临床应用指导原则》、2008年《中药注射剂临床使用基本原则》、2015版《中华人民共和国药典临床用药须知—中药成方制剂分册》、《中药处方格式及书写规范》及《中医病症诊断疗效标准》、2010版各系列中医药教材、国内公开发行的学术期刊及各药品说明书进行处方点评,判断其用药合理性与不合理原因。

1.3.3 中药处方费用:随机抽查200例中医科门诊患者处方相关费用,

1.3.4 满意度:采用自拟满意度调查表统计上述所纳入患者对中药房药学服务的满意度,分为非常满意、比较满意、一般满意、不满意,总满意度=(非常满意+比较满意+一般满意)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 中医药知识水平得分比较 干预后医师对中医理论基础,中药、中成药基础,辨证施治,中成药适应证,配伍禁忌和特殊人群用药掌握得分均明显高于干预前,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 干预前后医师中医药知识水平得分比较分)

2.2 不合理中成药处方发生率比较 干预后不合理处方35张(3.5%),少于干预前的92张(9.2%),差异有统计学意义(χ2=27.317,P<0.001)。

2.3 不合理中成药处方原因比较 不合理用药情况包括不规范处方、未辨证施治、用法用量不适宜、联合用药不适宜、配伍禁忌和超适应证用药。干预后各项不合理原因占比均较干预前降低,其中未辨证施治、联合用药不适宜及超适应证用药三项差异显著(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 干预前后不合理中成药处方原因比较 [张(%)]

2.4 中药处方费用分布比较 干预前中药处方金额段多在200～299元,占比41.0%;其次为100～199元,占比26.5%。干预后中药处方金额段多在100～199元,占比44.5%;其次为200～299元,占比26.0%。干预前后最高与次高金额段比较差异显著(P均<0.01),见表3。

表3 干预前后患者中药处方费用分布比较 (n=200)

2.5 满意度比较 干预后患者中药房药学服务总满意度为94.0%,高于干预前的73.0%,差异显著有统计学意义(χ2=32.009,P<0.001)。见表4。

表4 干预前后患者对中药房药学服务满意度比较 [例(%)]

3 讨 论

中医药历史悠久,在疾病防治、保障人民群众生命健康与安全方面发挥着重要作用。笔者医院现有中成药30余种,以清热解毒、活血化瘀、益气扶正类为主。但在日常使用过程中,由于中成药的开具医师多为西医,未经过正规中医药理论基础培训,未真正按照中医理论进行辨证施治。在诊疗过程中,中西药联合用药现象普遍,临床安全性试验数据少;超适应证用药,未辨证施治用药较多,存在安全隐患;特别是在特殊人群的中成药使用中,忽视患者所处的特殊时期,未遵循中医辨证用药原则的现象较多[3-4]。其他的不合理用药问题还包括重复用药,未重视药品不良反应等。如在肿瘤患者中,中成药超适应证用药现象普遍存在。中成药的不合理使用不仅危害临床合理用药,还加重患者的经济负担[5-7]。DRG支付促使医院控制费用,提高医疗资源使用效率,提高医护人员业务能力,促使医疗资源优化配置,提升医院核心竞争力。

本研究中医院药学部联合医务部和中医科对临床西医师重点开展了中医药知识技能培训,提升中医药用药专业素质。经过培训,临床西医师明显提高了中成药辨证施治的能力,联合用药不适宜、超适应证用药在一定程度上得到纠正。

中成药的使用涉及医院管理多个环节,药师在处方审核和点评中的作用不可低估[8]。医院药师利用合理用药软件进行事前审核、事后点评,并将信息及时反馈给医护人员,从源头上纠正不合理用药现象。医院大力开展合理用药软件审核模块知识库的建设,并在管理制度上进行落实。这些干预措施形成一个有机的整体,促进医院中成药的合理使用,并提升了患者满意度。

为了进一步规范医院中成药的合理使用,笔者提出几点建议:(1)强化医嘱前置审核和处方点评工作,并将PDCA循环引入中成药处方点评中,对不合理用药情况进行记录分析,并及时反馈给医务部门,将奖惩制度与科室和个人绩效关联。如可将中医药服务质量、中医药费用、患者满意度等纳入考核指标,对未达到指标要求的科室和个人,降低其绩效薪酬以作惩戒;对完成指标较好的科室和个人,提高其绩效薪酬以作鼓励。医务人员开具不合理中成药处方3次以上者给予通报批评,批评后仍出现不合理中成药处方者暂停处方权,进行中医药知识培训并考核合格后才能重新授权[9]。(2)重视中成药说明书的使用。医师使用中成药前应熟悉其说明书,避免出现用法用量不适宜、无合适理由超说明书用药或无适应证用药现象[10]。对于少数不可避免的超说明书用药,医院将建立规章制度进行分级管理,最大限度保障患者权益。(3)发展和优化合理用药软件。医院合理用药管理系统具有事前提醒功能,配合前置审方系统,能够有效拦截多数不合理处方。中医科实施DRG支付面临的问题为诊断编码具有不适用性,是由于现行的DRG支付和评价系统均基于西医诊断,而未包含中医学在内。由于中西医的诊断理念不同,而中医病名诊断、中医证型诊断、中医传统特色操作等“中医信息”尚未被纳入现有的DRG支付、评价体系中[11-13]。虽然中医科的病历及首页书写实行中医和西医双诊断、双编码,但由于中医疾病诊断的某个证型可对应西医多个诊断,并且西医诊断亦可对应中医疾病诊断的多个证型,再加上中医疾病诊断名称及证侯分类相对滞后,使得部分中医诊断无对应的西医诊断,进而导致编码困难,因此无法基于DRG进行支付,给中医科临床医师的日常工作带来一定限制。因此仍需完善系统规则库,及时优化并更新规则,使临床诊断要点与疾病名称、中医证型科学合理的匹配,并优化中成药审核规则,增设相应审核模块,促进临床西医师合理规范使用中成药[14-15]。

综上所述,在DRG付费制度下,疾病诊疗的规范化得以实现,有利于控制医疗费用不合理增长,降低医疗成本,提升医疗服务质量;同时有利于医保基金的管理,促进医疗资源合理利用。将中成药纳入DRG付费制度可充分发挥中医药特色优势,构建中医药激励政策,提高中医药服务的积极性,减少医疗资源浪费,促进中医药事业发展,实现“惠民生、强中医”,推进中医药现代化与国际化。

利益冲突所有作者声明无利益冲突