基于APR三角的Glisson蒂入路在腹腔镜下解剖性肝右前叶切除术中的应用

曾滢滢 朱毓豪 王永菲 雷世舟 江斌

依据传统的Couinaud肝分段法,肝右静脉为右前叶和右后叶之间的分界线,而实际门静脉解剖肝分段法中[1],S8的门静脉分支常跨过肝右静脉支配部分的S7区域,用传统的超声定位肝右静脉作为右前叶和右后叶的离断面,易导致术后缺血和胆漏等并发症。曹君等[2]提出右前肝蒂、右后肝蒂和肝右静脉(anterrior pedicle-posterior pedicle-right hepatic,APR)之间的类三角区域是在腹腔镜足侧视野下,存于不同平面三条管道在第一肝门右侧相互交错投影形成。我们通过ARP三角入路,优先控制右侧肝段血流和预阻断右前肝蒂,根据缺血线确定离断区域,腔镜超声辅助定位肝静脉,实施腹腔镜下肝右前叶解剖性切除,现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2022年8月我院行腹腔镜下解剖性肝右前叶切除术治疗的病人28例,其中基于APR三角入路14例,为实验组,基于传统入路14例,为对照组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批,术前均告知手术方式并签署知情同意书。纳入标准:(1)术前MRI及CT增强检查诊断局限于肝Ⅴ、Ⅷ段;(2)年龄18～79岁;(3)肝功Child-Pugh A级,吲哚菁绿(ICG)15分钟滞留率<10%,剩余肝体积可耐受手术;(4)心肺功能可耐受手术;(5)基于APR三角入路或传统入路。排除标准:术中未执行解剖性肝切除,包括未显露肝静脉、主要肝蒂;术中中转开腹或发现其他病灶更改手术方式;术后因非手术原因延长术后住院时间。

表1 两组基本情况和手术情况

二、方法

1.手术方法:两组病人统一采用大字位,右侧肝区垫高,头高足低各30°体位,Trocar分布双术者5孔布局:脐右侧、剑突下、右腋中线肋缘下、脐上5 cm、右腋前线脐上1 cm切口置入10 mm、5 mm、5 mm、12 mm、12 mm套管。脐旁观察孔Trocar连接CO2气腹,气腹压力为14 mmHg,控制低中心静脉压1～3 cmH2O,第一术者立于病人右侧,第二术者立于病人左侧,扶镜手位于中间。常规切除胆囊。均在间断性Pringle阻断法(15/5,阻断15分钟,不阻断5分钟,重复)阻断第一肝门的前提下进行肝实质离断。超声刀切断肝周围韧带,解剖显露第二肝门。(1)实验组:下降肝门板,横劈胆囊板,沿肝实质与肝蒂间隙Laennec膜钝性分离寻找右前肝蒂,打开Rouviere沟寻找右前肝蒂,解剖APR三角,阻断右前肝蒂,电凝钩标记肝表面缺血区域,术中超声定位肿瘤边界和肝中、肝右静脉主干走行,循右侧缺血线和肝中静脉主干右侧为指引离断腹侧肝实质,解剖游离肝中静脉右侧主要分支V5、V8v、前裂静脉结扎离断,解剖肝腔静脉隐窝和肝右静脉根部,再次解剖APR三角,切割闭合器离断右前肝蒂,循右侧缺血线和肝右静脉主干左侧指引离断背侧肝实质,解剖游离肝右静脉左侧主要分支V5d、V8d结扎离断,直至肝右静脉根部,完整切除肝右前叶。(2)对照组:术中腔镜超声定位肿瘤边界和和肝中静脉、肝右静脉主干走行,电凝钩标记静脉主干走行,沿肝中静脉右侧以超声刀自尾侧向头侧离断肝实质,解剖并结扎离断肝中静脉右侧主要分支V5、V8v、前裂静脉等。肝内解剖右前肝蒂并结扎后离断。沿肝右静脉左侧以超声刀自尾侧向头侧离断肝实质,解剖并结扎离断肝右静脉左侧主要分支V5d、V8d,直至肝右静脉根部,完整切除肝右前叶。

2.观察指标:术前和术后第1、3、5天的白细胞计数(WBC)、中性粒细胞和淋巴细胞比值(NLR)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB),手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、术中输血、Clavien-Dindo并发症分级、术后并发症(出血、胆瘘)、术后病理报告、术后住院时间。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围术期情况比较见表2:实验组手术时间、肝门阻断时间,均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人术中出血量、术中输血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两种腹腔镜下解剖性肝右前叶切除术手术方式均顺利完成。

表2 两组围术期指标比较

2.两组病人术前、术后实验室检查指标对比见表3:实验组术后1天ALT、术后1天AST、术后3天ALT、术后3天AST、术后3天TBil,均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。病人术后第5天ALT、AST,术后第1、5天的TBil和术后第1、3、5天的γ-GT、ALP、ALB比较,差异无统计学意义(P>0.05)。其他恢复情况如表2所示,实验组术后胸腔积液、腹腔积液各2例,对照组术后胸腔积液2例,腹腔积液3例,胆漏2例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),两组病人术后均未出现Clavien-DindoⅡ级以上并发症。两组病人术后病理肝细胞癌、肝血管瘤、胆管细胞癌构成比差异无统计学意义(P>0.05)。实验组病人术后住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),病人术后恢复更快。术后90天内均未出现病人复发或死亡,手术安全性一致。

表3 两组术前、术后实验室指标

讨论

腹腔镜下解剖性肝切除术具有精准和微创的双重优势,取得了不逊于开腹手术的肿瘤学疗效[3-5]。根治性切除和剩余功能性肝实质的完整保留是肝细胞癌独立预后因素,也是现代精准肝切除理论的要求[6]。肝右前叶切除术存在边界的划定和两个断肝面出血的难题,被划分为高难度手术[7]。肝脏断面的选择和肝蒂的处理是关键步骤[8]。手术方法分为肝实质优先法和肝蒂优先法[9],肝蒂优先最常用的是Glisson蒂横断式鞘外解剖,相较于鞘内解剖操作简易,同时避免了鞘内脉管损伤的可能[10-11]。随着门静脉流域三维重建的兴起,我们实践发现门静脉分段法更符合实际的肝段解剖[12],手术规划思路也转变为以门静脉流域为主。得益于腹腔镜独特的足侧视角,腹腔镜下实施肝蒂优先较开腹的腹侧视角操作更容易,原位前入路联合肝蒂优先法可先分离肝实质,离断血管后再游离周围韧带,可减少术中挤压造成的肿瘤细胞播散,符合无瘤原则,带来更好的生存获益[13-14]。

实验组完整切除荷瘤门静脉流域,保留了更多功能性肝实质,术后肝功能酶学指标较对照组均低,术后住院时间更短。经验丰富的术者也可采用区域性阻断入肝血流,减少健侧肝脏的缺血再灌注损伤,术后肝功能酶学指标增幅更小[15]。Laennec膜的存在可以作为解剖性肝切除术的标记和入路,即术者在不解剖破坏肝实质的情况下,可以将出入肝管道和Laennec膜分离[16]。我们对于右前肝蒂解剖经验:(1)从Rouviere沟入路,部分深入肝脏的病例可劈开部分肝实质[17];(2)借助金手指建立隧道绕过右前肝蒂,放置阻断带;(3)无菌手套袖套制作阻断带,阻断缺血效果相较于动脉夹更佳;(4)离断时最大程度裸化肝蒂管道,远离保留侧和肝蒂汇合处,避免术后胆道狭窄。此外,循肝静脉断肝的过程中,也可以利用Laennec膜将肝实质与静脉进行有效分离。术中静脉撕裂大出血和输血被认为是导致术后并发症和肿瘤复发的主要因素[18]。通过对APR三角的解剖,肝右静脉一般在肝蒂分叉处1～2 cm可寻及,静脉壁薄且分支众多,容易撕裂,我们发现循肝静脉主干与肝实质的Laennec膜间隙解剖,解剖静脉窝,从头侧向尾侧方向剥离肝右静脉根部肝实质,可减少肝右静脉根部损伤和出血。

以门静脉流域划分的肝段实际边界是不规则曲面,而不是Couinaud分段描述的是一个固定角度的平面,右前和右后叶分界线常呈现为不规则的凹切面[19]。对照组术后2例胆漏,是由于S8残余肝所致。少数病例在肝门板与肝脏之间存在细小的血管和胆管[20],行下降肝门板操作时损伤也可造成术后胆漏。对于缺血线作为离断线仍具有局限性。我们的体会:(1)经验性操作,按原分界线往右侧偏移1 cm后斜面切除淤血肝实质;(2)借助术中ICG荧光染色反染法,在深入离断肝实质时指引目标肝脏离断面,实施精准肝右前叶解剖性切除,而对于S8肝蒂来源于右后肝蒂变异的病例,ICG正染法意义更大[21]。

综上,基于APR 三角入路、腹腔超声辅助定位的腹腔镜下解剖性肝右前叶切除术安全可行。在术前通过三维重建门脉系统,依据荷瘤门静脉流域规划手术范围,确定目标肝蒂的变异情况,制定个性化手术方案,术中通过对APR三角的解剖控制右侧肝段出入管道,腹腔超声辅助确认主要管道结构,确保手术安全可行。APR三角入路目前已被多中心关注,相信后期会有更多大样本量、高级别循证医学证据验证,我们将在今后工作中进一步研究证实。