基于生命帮助计划的多学科协作干预在老年髋部骨折患者术后康复中的应用

徐艳芳,左立新*,刘晓辉,王丽冰,刘永刚

(1.安阳市人民医院 河南安阳455000;2.河南护理职业学院康复教研室)

髋部骨折作为临床上一类发病率较高的骨科常见病及多发病,近年来呈现出了较高的发病趋势[1]。当前仍然主张采用手术治疗,以快速解除患者在活动上的限制,促进预后恢复。有研究报道指出,绝大多数的老年髋部骨折手术患者在术后1年内的日常生活能力以及髋关节功能无法恢复至正常水平,这也对术后康复期间所实施的干预方法提出了更高的要求[2]。鉴于既往临床工作中常规干预方法的有限性,我院对就基于生命帮助计划的多学科协作干预方法展开分析研究。生命帮助计划核心理念在于最大限度帮助患者发挥自身的能动性,由此更好的从住院过渡到居家,并制订可靠的干预对策。而多学科协作干预则是一种融合了各学科知识及干预方法的综合干预方案,二者联合应用可能会取得更好的干预效果。我院对基于生命帮助计划的多学科协作干预在老年髋部骨折患者术后康复中的应用效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年2月1日～2021年2月28日收治的120例老年髋部骨折患者作为研究对象。纳入标准:符合《老年髋部骨折诊疗专家共识2017》[3]中的诊断标准;属于脆性髋部骨折类型;符合全麻操作标准;年龄>65周岁;患者签署了知情权同意书。排除标准:因肿瘤所导致的病理性骨折、陈旧性骨折、多发骨折;合并重要脏器功能障碍或损伤者;合并精神疾病或痴呆者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各60例,两组共有9例患者因各种原因退出研究、转院或者临床资料缺失,最终纳入111例患者。对照组57例,男35例、女22例,年龄(68.39±2.14)岁;骨折部位:股骨颈20例,股骨粗隆间28例,股骨粗隆下9例;受教育程度:初中及以下23例,高中20例,大专及以上14例;手术方式:全髋关节置换术24例,内固定术33例;合并症:高血压5例,糖尿病4例,冠心病3例,慢性支气管炎4例。观察组54例,男31例、女23例,年龄(69.10±2.25)岁;骨折部位:股骨颈18例,股骨粗隆间26例,股骨粗隆下10例;受教育程度:初中及以下25例,高中18例,大专及以上11例;手术方式:全髋关节置换术20例,内固定术34例;合并症:高血压4例,糖尿病5例,冠心病4例,慢性支气管炎2例。两组性别、年龄、骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学原则。

1.2 方法 对照组在术后康复过程中采用常规护理干预,包括心理疏导、健康教育、基础指标评估、综合干预、常规镇痛、饮食控制以及功能锻炼等[4]。观察组在对照组基础上采用基于生命帮助计划的多学科协作干预。两组均连续干预3个月,具体方法如下。

1.2.1 构建基于生命帮助计划的多学科协作干预小组 由骨科主任担任组长,负责组建基于生命帮助计划的多学科协作干预小组,制订及统筹干预方法,同时负责整个小组干预方法的协调及监督。其他成员包括骨科医生3名、内科医生2名、老年医学医生1名、药剂科医生1名、营养科医生1名、康复科医生1名、骨科护士5名。骨科医生负责评估患者病情及术后干预方案的制订,老年医学医生及康复科医生负责对小组内成员进行统一培训,内科医生负责对全部患者临床资料以及基础疾病史的筛查及评估,麻醉科医生负责对患者术后风险进行评估并制订镇痛方案,药剂科医生负责制订术后用药方案,营养科医生负责对患者术后营养状态的评估及制订,骨科护士负责各干预方法的具体实施及协调[5]。

1.2.2 制订基于生命帮助计划的多学科协作干预方案 结合美国哈佛大学老年医学中心研制的生命帮助计划,考虑到老年髋部骨折患者合并症较多,身体素质差,存在不同就诊目的及医疗诉求等情况,强调各个科室之间相互配合工作的重要性,制订如下干预方案[6]。

1.2.2.1 术后镇痛联合早期活动干预 ①镇痛干预:术后对患者疼痛情况进行全面评估,通常情况下,患者疼痛属于中重度级别,且疼痛本身容易对患者的凝血、炎性反应以及机体免疫功能带来诸多不良影响。疼痛分级参考视觉模拟评分法(VAS),轻度疼痛患者首选物理冰敷降温;中度及重度疼痛患者给予多角度镇痛干预,首先给予镇痛药物指导,30 min后由护士对疼痛程度进行再次评估,若疼痛未得到有效缓解,则由麻醉医生实施区域阻滞麻醉处理。②早期活动干预:由康复医生对患者当前躯体功能以及病情进行评估,制订针对性的康复干预对策,例如上肢及下肢活动、关节活动、肌力锻炼、抗阻训练、踝泵运动等,具体实施强度及频率由康复医生制订,并在实施期间对其恢复情况进行观察[7]。

1.2.2.2 预防及避免骨质疏松 术后对患者的骨密度进行测量,若患者骨密度处于较低水平,需要配合给予抗骨质疏松治疗。同时需要向患者及家属讲解骨质疏松的病理知识及预防措施,纠正其既往错误的生活习惯,强调功能锻炼的重要性[8]。

1.2.2.3 强化常规干预对策 ①加强患者认知情况的干预,增加与患者之间的沟通,引导患者回忆骨折前正常且愉悦的生活状态。②评估患者营养情况,询问患者及其家属饮食情况,给予动态的调整及纠正,在患者出院前再次给予营养指导。③加强对髋部骨折术后各类并发症的防治工作,例如肺部感染、下肢深静脉血栓形成、骨折愈合不良等。预防肺部感染需要指导患者加强深呼吸和咳痰训练,一旦患者出现咳痰无力的情况,需给予生理盐水雾化处理,同时增加患者翻身的频率,预防肺部感染或压力性损伤。同时加强患者下肢按摩及运动,指导患者口服抗凝药物以预防下肢深静脉血栓形成。另外通过加强运动以及日常生活细节指导,合理调节饮食等,避免骨折愈合不良的发生[9]。④加强心理疏导及支持,增强与患者的沟通及交流,通过下棋、打扑克、听戏曲等活动分散患者对疾病本身的注意力等。

1.2.3 控制管理 每日安排1名骨科护士负责查房,建立微信群,加强与患者及其家属之间的沟通交流。每月开展1次小组内讨论,加强各个学科及干预人员的沟通及交流,提高团队内部的工作协调能力。

1.3 观察指标 比较两组干预前后髋关节功能、日常生活能力、生存质量,同时观察术后康复期间的并发症发生率。①采用Harris髋关节评分表评价髋关节功能,包括关节活动度、关节畸形、功能以及疼痛程度,评分越高表示患者髋关节功能越好[10]。②采用Barthel指数量表对日常生活能力进行评定,内容包括穿衣、修饰、吃饭、如厕、大便、小便、洗澡、转移、活动及上楼梯,满分为100分,评分越高表示患者日常生活能力越强[11]。③采用世界卫生组织生存质量测定问卷(WHO-QOL-BREF)评定生存质量,评价指标包括心理功能、躯体功能、生活质量、社会功能及物质生活,每个指标满分为100分,评分越高表示患者生存质量越高[12]。④术后康复期间并发症包括肺部感染、下肢深静脉血栓形成、压力性损伤、骨折愈合不良等。

2 结果

2.1 两组干预前后髋关节功能及日常生活能力评分比较 见表1。

表1 两组干预前后髋关节功能及日常生活能力评分比较(分,

2.2 两组干预前后生存质量评分比较 见表2。

表2 两组干预前后生存质量评分比较(分,

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

老年髋部骨折具有较高的发病率和病死率,对患者肢体健康及生活质量的威胁较大,已经成为当前面临的医疗保健的重要问题。近年来,临床发现手术治疗能够有效实现早期功能锻炼,有利于促进术后康复,但由于老年患者本身体质减弱,基础疾病较多,常规术后康复干预方法已经无法满足基本需求。

医院老年生命计划(HELP)最早是由Inouye教授于1999年设计的多模式管理策略,在既往临床工作中旨在预防住院老年患者发生谵妄,降低谵妄等认知功能的发病率,已在全球200多家医院范围内成功实施。有研究报道指出,HELP方案核心工作内容在于通过有效识别患者的谵妄风险,并个体化设计干预方案,旨在进一步促进患者改善认知功能,快速恢复早期活动以及进食能力,达到提高生活质量的目的,并取得了较好的效果[13]。之后,在其基础上,HELP方案开始经过优化增添了其他干预措施,如镇痛、并发症防治、营养干预、心理疏导等,旨在进一步促进老年患者获得更好的预后,且其应用范围也不断扩大。本研究中,我院在生命帮助计划基础上构建了多学科协作干预方案,通过加强骨科医生、内科医生、老年医学医生、药剂科医生、营养科医生、康复科医生以及骨科护士之间的协同合作,为患者提供多角度及多方面的干预对策,充分发挥了各个学科的优势,改善了患者的自身条件。同时增加了对小组干预活动的控制管理工作,增强了小组内成员的相互配合,帮助团队人员更好地了解其内在信息,保证干预计划的顺利实施及落实。

本研究结果显示,干预后,观察组Harris髋关节评分、Barthel指数量表评分、WHO-QOL-BREF量表评分均高于对照组(P<0.05),并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。表明基于生命帮助计划的多学科协作干预进一步改善了患者的髋关节功能,在提高患者日常生活能力及生存质量的同时,降低了术后并发症发生风险,促进了患者术后康复。

综上所述,在常规护理干预基础上实施基于生命帮助计划的多学科协作干预,促进了老年髋部骨折患者术后髋关节功能康复,有效改善了患者日常生活能力及生存质量,同时降低了术后康复期间的并发症。