硬膜外阻滞复合脊柱定点旋转复位法治疗急性腰椎间盘突出症的效果

2024-04-17陈靖军蒋嘉兴赵永凯赵向波勾志静韩雪萍

河南医学研究 2024年6期

陈靖军,蒋嘉兴,赵永凯,赵向波,勾志静,韩雪萍

(1.河南科技大学第一附属医院疼痛科,河南洛阳 471000;2.郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部,河南郑州 450052)

腰椎间盘突出症是临床常见的腰部疾患,多为椎间盘、髓核、纤维环等部位因遗传、外伤、长期劳损等因素的影响导致,使髓核与其相邻组织突出压迫周围神经根从而引起腰部或腿部疼痛等症状[1],严重影响患者的日常工作及生活[2]。神经根及椎管减压术对于部分严重及复杂的腰椎间盘突出症患者疗效确切[3-4],但因其创伤较大、远期预后难以保证而不能被广大患者接受。硬膜外阻滞具有抗炎、消除神经水肿、镇痛的作用,通过对受压神经根进行精准定位穿刺并注射局部麻醉药或皮质类固醇激素等,阻断神经传导,从而减轻疼痛、缓解症状[5],具有创伤小、操作简单等优势。脊柱定点旋转复位法属于中医正骨手法的一种[6],通过牵拉,旋转等操作手法放松脊柱的椎间关节,再通过定点旋转的方式使错位的关节复位,还能有效改善脊柱的生理弯曲,促进脊柱功能的恢复。但脊柱定点旋转复位法用于腰椎间盘突出症的治疗周期较长,通常4次为1个周期,对于急性期患者并不能达到短期缓解疼痛的疗效。本文拟以腰椎间盘突出症急性发作期的患者作为研究对象,将硬膜外阻滞抗炎镇痛的优势与脊柱定点旋转复位法改善脊柱结构,促进功能恢复的特点相结合,本着不同疗法优势互补的理念,观察其治疗效果,为临床治疗方式的选择提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2022年4月至2023年10月河南科技大学第一附属医院开元院区疼痛科收治的90例腰椎间盘突出症急性发作期的患者,以随机数字表法分成试验组、手法复位组和硬膜外阻滞组,各30例。本试验已获得河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准,所有患者均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》诊断标准[7];中医诊断标准参照符合《中医病证诊断疗效标准》相关诊断标准[8]。

1.3 选取标准

(1)纳入标准:符合诊断标准的18～75岁的腰椎间盘突出患;自愿参与并签署知情同意书。(2)排除标准:孕妇或哺乳期妇女、有严重精神病史;脊柱肿瘤、椎管内感染等;出现严重神经根损伤;伴有马尾神经严重受损需紧急外科手术等;合并糖尿病及严重肝、肾功能障碍;伴有严重骨质疏松或腰椎滑脱、骨折;对糖皮质激素等药物有严重过敏史。

1.4 治疗方法

(1)3组患者在治疗期间都以硬板床平卧休息为主,下床活动时均要求佩戴腰围。每天进行腰部局部理疗和适当的下肢及腰部锻炼。(2)硬膜外阻滞组。仅接受硬膜外神经阻滞术[9]。术者操作前谈话告知治疗目的及注意事项。患者采取侧卧位,选择病变椎间隙中点为穿刺点,碘伏消毒穿刺点皮肤,常规铺无菌洞巾,利多卡因针3 mL行局部浸润麻醉,取7#硬膜外穿刺针于穿刺点垂直皮肤进针,有明显落空感后,回抽无血液及脑脊液,负压及空气试验阳性,用注射器推注2 mL生理盐水无阻力,确认穿刺针达硬膜外腔,然后缓慢注入利多卡因针5 mL联合复方倍他米松针0.5 mL联合生理盐水25 mL的混合液行椎管内神经阻滞治疗。拔除穿刺针评估患者恢复情况,明显改善者即确定责任神经根。术毕穿刺点贴创口贴,平卧半小时后,观察无不良反应后返回病房。(3)手法复位组。仅接受脊柱定点旋转复位法治疗,治疗前向患者告知该治疗的方法、目的及治疗后反应,以取得患者理解与配合。手法组采用冯氏脊柱定点旋转复位手法治疗。患者端坐于复位凳上保持放松。术者坐于患者身后旋转椅上,嘱患者微弯腰前倾,术者双手拇指交替触诊,根据触诊脊柱棘突排列情况,确定偏歪棘突和病变节段,再结合腰椎核磁影像诊断确定要复位的节段。以右侧旋转复位操作为例,嘱患者右手从后抱于颈枕部,左手从前抱于腰部,术者从患者右侧腋下半环抱患者,嘱患者上半身及腰部尽量松弛,右腋窝抵靠在术者右肩上放松腰部不用力,头微下抵,术者右手搭于患者左肩,左手大拇指紧紧抵于偏歪的棘突侧,术者足蹬地面转动旋转椅,同时术者身体转动通过环抱的双手引导牵拉患者上半身顺势右旋,旋转过程中术者固定支撑好失去平衡的患者上半身,保持患者放松无抵抗,术者左手大拇指顺势推顶偏歪的棘突至中立位。当旋转达到明显阻力位时,术者再稍加旋转力后停止旋转(忌暴发力),期间常可听到局部弹响声,但术者不可强求弹响声。然后术者缓慢逆向旋转恢复至初始端坐位,手法复位治疗结束。整个治疗期间,术者注意把患者斜靠到术者右肩的力通过自己下肢和复位旋转椅传至地面,避免损伤术者脊柱。左侧旋转复位操作与上方向相反。该手法每周2次,治疗间隔2～3 d,疗程约2周。(4)试验组。硬膜外神经阻滞术复合脊柱定点旋转复位手法治疗。行硬膜外神经阻滞术后3 d开始给予患者行脊柱定点旋转复位法治疗。

1.5 观察指标

(1)通过视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[10]对患者治疗前后临床疼痛情况给予评价,总分值为10分,分值越高疼痛程度越严重。(2)通过日本骨科协会的临床治疗评分(japanese orthopaedic association scores, JOA)体系[11],对治疗前与2周后腰椎功能障碍改善的临床综合疗效进行评估,分值最高为29分,最低0分。分值越低表明其功能障碍越严重。(3)患者治疗后半年内,对有疼痛症状及腰椎功能障碍再发情况进行随访记录。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

3组资料在年龄、病程、病情等方面的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料的比较

2.2 VAS评分

3组患者经治疗后 VAS评分均降低,试验组治疗后 VAS 评分低于手法复位组及硬膜外阻滞组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 3组治疗前后VAS比较分)

2.3 JOA评分

3组患者经治疗后JOA评分均升高,试验组治疗后JOA评分高于手法复位组及硬膜外阻滞组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组治疗前后JOA比较分)

2.4 治疗后半年内疼痛再发情况

治疗后试验组、手法复位组与硬膜外阻滞组分别有有4名、3名和5名患者在半年内再次出现腰部疼痛症状。3组患者的疼痛再发率分别为13.3%、10%与16.7%,差异无统计学意义(χ2=0.635,P=0.925)。

3 讨论

关于腰椎间盘突出症的产生机制,至今仍无明确定论。研究表明,导致疼痛的因素主要包括神经根机械压迫、炎症因子作用以及自身免疫等。但在实际的临床工作中,常有患者腰腿疼痛症状明显,但影像检查并未显示明确的腰椎间盘突出;同样,部分患者在影像学检查中存在较为严重的腰椎间盘突出的证据,但其腰腿疼痛症状却并不。因此,自身免疫学说备受关注,该学说认为导致腰椎间盘突出症发作的根本原因是机体免疫系统把突出髓核识别为外来成分,类似抗原,当机体持续受到外来抗原的刺激进而产生抗体,可以形成免疫复合物。

硬膜外阻滞通过将抗炎镇痛药直接、精准地注射到受压迫的神经根周围,快速缓解神经根受压产生的炎症并抑制免疫复合物的形成,但神经阻滞的疗效并不能一劳永逸、彻底持久。药物吸收代谢后,疼痛仍会反复甚至加重,因为导致神经根压迫的根本原因并没有彻底解除。腰椎间盘突出症本质上是脊柱退行性病变,对于一些非手术、急性腰椎间盘突出症的患者,单纯的硬膜外阻滞可暂时缓解其腰部疼痛程度和发作频率,但并不能彻底解决导致腰椎间盘突出症的根本原因。

人体的重量及平衡主要是由脊柱及周围肌肉来支撑和维持,同时椎间盘能够缓冲和转移身体承担的压力及冲击力,维持脊柱一定的活动度。当脊柱周围肌肉及软组织维持平衡的张力被打破时,会改变脊柱应力,导致脊柱相对稳定的结构发生变化,从而压迫周围的神经根、血管甚至脊髓,出现相应部位的功能失调、疼痛、麻木以及活动障碍。脊柱定点旋转复位法是在中国传统正骨手法的基础上与现代生物工程力学结合指导下,通过医生利用手法、技巧作用于偏斜的棘突以及损伤的部位,调整脊柱结构,恢复原有的力学平衡,促进机体自身对局部损伤的肌肉和软组织的修复,炎症物质的吸收以缓解疼痛,改善活动障碍。

硬膜外阻滞能够加快炎症物质的吸收,迅速缓解腰椎间盘突出患者的疼痛,缩短急性期的时间,提高脊柱定点旋转复位手法的治疗效果;同时脊柱定点旋转复位手法能够迅速恢复原来脊柱结构,调整脊柱周围肌肉及软组织应力平衡,改善阻滞术后腰椎间盘突出患者的活动受限状态,能够加强硬膜外神经阻滞术的远期疗效[12-13]。本次试验将硬膜外神经阻滞术与脊柱定点旋转复位法相结合,使其在治疗目的与结果上各取所长,相互弥补,对于非手术治疗的急性腰间盘突出症患者带来更确切,更有效的临床治疗方案。