罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞在中老年腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果

2024-04-17张红伟王卫卫李晓芳樊腾马闻珂岳修勤

河南医学研究 2024年6期

张红伟,王卫卫,李晓芳,樊腾,马闻珂,岳修勤

(新乡医学院第一附属医院麻醉与围术期医学科,河南新乡 453100)

我国直肠癌的发病率逐年上升, 且发病呈年轻化趋势,腹腔镜直肠癌根治术,具有创伤小、恢复快等优点[1]。但麻醉、手术创伤、疼痛等会导致严重的应激反应,皮质醇(cortisol,Cor)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、肾上腺素(epinephrine,E)可反映机体的应激系统的变化,是机体应激反应比较敏感的指标[2-4]。大量研究已致力于减轻围手术期应激反应的药物或者技术[5]。右美托咪定是一种高选择性的肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛等作用,可减轻应激与炎症反应,改善多器官缺血再灌注损伤,调节机体的免疫功能,在临床麻醉中已广泛引用[6-8]。在减轻围手术期应激反应的技术方面,超声引导下腹横肌平面阻滞能使痛觉的神经传导途径被中断,镇痛效果佳,其超声引导下实施安全、精准,已被临床广泛应用[9]。单纯注射罗哌卡因用以腹横肌平面阻滞镇痛效果有限,难以达到理想的镇痛效果[10]。本研究旨在观察罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞在中老年腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年5月至2023年5月在新乡医学院第一附属医院接受腹腔镜下直肠癌根治术的中老年患者为研究对象,男54例,女36例,年龄55～75岁。病例纳入标准:美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级;经病理活检确诊为直肠癌,符合手术指征[11]。排除标准:合并严重器官功能不全;有精神类疾病或长期服用镇静镇痛药物;对麻醉药物、罗哌卡因等药物过敏或禁忌;腹横肌平面阻滞失败。按照随机数字表将患者分为A组、B组和C组。A组男18例,女12例;年龄(65.67±5.51)岁,体重指数(18.63±2.34)kg·m-2,手术时间(175.67±7.60)min。B组男17例,女13例;年龄(64.50±5.36)岁,体重指数(18.93±2.13)kg·m-2,手术时间(171.57±8.92)min。C组男19例,女11例;年龄(65.26±6.22)岁,体重指数(19.17±1.95)kg·m-2,手术时间(174.93±7.04)min。3组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审批准(EC-023-490),患者或患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

3组患者术前禁饮禁食,入室后常规心电监护,开放上肢外周血管。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压,连续监测动脉血压、体温、呼末二氧化碳、脑电双频指数。全麻诱导前,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,超声探头放置于髂前上棘上方2.5 cm与腋前线交界处扫描,确认腹内、腹外、腹横3层肌肉,超声引导进行平面内穿刺,针尖进入腹内斜肌与腹横肌间隙时,回抽无血、无气,然后缓慢注入药物,超声下可见局麻药在腹横肌平面液性暗区。

A组患者接受腹横肌平面阻滞每侧注射0.25%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133178)复合右美托咪定(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20183149)(0.5 μg·kg-1)20 mL;B组患者接受腹横肌平面阻滞每侧注射0.25%罗哌卡因20 mL;C组患者不处理。超声下观察药液进入腹内斜肌与腹横肌之间,评估感觉评分[12]:正常记0分、温觉消失记1分、痛觉消失记2分、感觉完全消失记3分,其中评分≥2分时,表示阻滞良好,10 min内评分<2分视为阻滞失败。

全身麻醉诱导则静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字H20020511)0.3 mg·kg-1、咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字 H19990027)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字H20203653)0.5 μg·kg-1、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.2 mg·kg-1,肌肉松弛后可视喉镜引导下行气管插管,连接麻醉机,麻醉维持泵注环泊酚(海思科医药集团股份有限公司,国药准字H20200013)和瑞芬太尼(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字H20143315),间断推注舒芬太尼、顺阿库铵,术中根据监测血气情况调整呼吸机的参数,术中麻醉深度监测脑电双频指数维持在40～60。术中平均动脉压波动为基础值±20%。手术结束后带气管插管返回麻醉后护理单元(post-anesthesia care unit,PACU),并采用静脉自控镇痛,将舒芬太尼1 μg·kg-1、布托啡诺6 mg、生理盐水100 mL混合,持续泵注2 mL·h-1,按压追加每次2 mL,锁定时间15 min。

1.3 观察指标

(1)平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和和心率(heart rate,HR):记录3组患者入室稳定状态(T0)、气管插管即刻(T1)、气腹后30 min时(T2)、气管拔管10 min后(T3)的MAP、HR。(2)应激激素:分别于手术后2、12、24 h,抽3组患者静脉血3 mL,离心将血清存在-80 ℃的冰箱待用。采用放射性免疫沉淀法检测血清Cor水平,酶联免疫吸附试验检测NE、E水平。(3)术后2、6、12、24 h视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分[13]及Ramsay评分[14]。VAS评分:0分无痛,1～3分轻度疼痛,4～6分中度疼痛,7～10分重度疼痛。Ramsay评分:1分烦躁不安;2分清醒,安静合作;3分嗜睡,对指令反应敏捷;4分入睡,对呼叫反应迟钝,5分浅睡眠状态;可迅速唤醒;6分深睡,对呼叫无反应。(4)3组患者的拔管时间、PACU停留时间、术后24 h镇痛泵按压次数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 MAP、HR

在T0、T1时间点3组患者的MAP差异无统计学意义(P>0.05),T2时间点A组患者的MAP低于B组和C组(P<0.05),但B组与C组差异无统计学意义(P>0.05),在T3时间点,A组患者的MAP低于B组和C组,且B组的MAP低于C组(P<0.05)。在T0、T1时间点3组患者的HR差异无统计学意义,在T2、T3时间点A组患者的HR低于B组和C组(P<0.05),但B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者各时间点MAP、HR比较

2.2 拔管时间、PACU停留时间和术后镇痛泵按压次数

A组和B组患者的拔管时间和PACU停留时间短于C组(P<0.05),但A组与B组差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者的术后镇痛泵按压次数少于B组和C组(P<0.05),且B组少于C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者拔管时间、PACU停留时间、镇痛泵按压次数的比较

2.3 静息VAS评分、Ramsay评分

A组和B组术后2、6 h的静息VAS评分、Ramsay评分低于C组,且A组低于B组(P<0.05),术后 12 h的静息VAS评分,A组低于B组、C组(P<0.05),但B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。术后12、24 h的静息VAS评分、Ramsay评分,A组、B组、C组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者静息VAS评分、Ramsay评分的比较分)

2.4 术后NE、E、COR水平

术后2 、12 h,A组和B组的NE、E、Cor水平低于C组,且A组低于B组(P<0.05);3组术后24 h的NE、E、Cor差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者术后NE、E、Cor水平比较

2.5 并发症

3组患者的术中低血压、恶心呕吐、寒战、头晕头痛等差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者相关并发症的比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜手术麻醉会导致患者循环系统波动[15]。直肠癌根治术患者腹部切口疼痛,腹部的感觉神经支配主要源自脊神经T7～L1前支,由腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层抵达腹壁前侧,对腹前外侧壁层起到一定的支配作用,最终支配相应的皮肤。区域阻滞技术可在一定程度上降低伤害性刺激,减轻机体的应激反应[16]。超声引导下腹横肌平面阻滞是近年来临床应用较多的一种新型改善患者疼痛的腹壁镇痛手段,有利于阻断腹前壁的一系列感觉神经支配,进一步缓解手术疼痛[17-18]。

右美托咪定是一种高选择性、强效的α2受体激动剂,具有镇静镇痛、抑制交感神经的作用,在围手术期也得到广泛的应用[19-20],与罗哌卡因合用可以增加罗哌卡因的镇痛效果,与局麻药作用效果相互叠加,产生更强的作用效果。右美托咪定能够通过与α2受体的作用,调节神经元的释放效率,抑制疼痛传导通路的激活,延长神经阻滞的持续时间。右美托咪定在神经阻滞中复合其他局麻药物应用效果确切,能延长阻滞时间,提高阻滞效果,有利于血流动力学的稳定,也利于患者术后恢复[22]。

本研究结果显示,在T2、T3时间点A组患者的MAP、HR低于B组和C组,分析原因,右美托咪定能高选择性的作用于α2受体,具有扩张血管的作用,使血压下降,抑制交感神经的作用使心率减慢。与张红伟等[21]研究结果一致。A组和B组患者的拔管时间和PACU停留时间短于C组,A组患者的术后镇痛泵按压次数少于B组和C组,且B组少于C组,说明超声引导下腹横肌平面阻滞,有效阻断T7～L1脊神经产生镇静镇痛、减轻麻醉手术创伤带来的应激反应,从而达到降低应激功能指标,缩短拔管时间及PACU停留时间,右美托咪定联合罗哌卡因的腹横肌平面阻滞,减少止疼泵的按压次数,能减轻疼痛,加大止痛的效果,提高患者的舒适度。A组、B组术后2、6 h的Ramsay评分低于C组,且A组低于B组,说明右美托咪定联合罗哌卡因的腹横肌平面阻滞其可加深镇静程度,有利于患者术后苏醒,提高患者围手术期的舒适度。A组、B组术后2、6 h的静息VAS评分低于C组,且A组低于B组;A组术后12 h的静息VAS评分低于B组、C组,但B组与C组差异无统计学意义,说明右美托咪定复合罗哌卡因注射腹横肌神经阻滞的方法,可降低术后VAS评分,明显抑制疼痛,延长腹横肌神经阻滞的时间。Cor、E及NE水平与应激反应强度呈正相关[22-23]。腹横肌平面阻滞是在腹横肌平面注入药物,避免损伤患者的前腹壁及腹膜部分,阻断神经冲动的传到,进而缓解疼痛,减少神经内分泌,降低神经系统的兴奋性,降低Cor、去甲肾上腺素、肾上腺素的分泌[24]。然而研究发现,常规腹横肌平面阻滞中使用的局麻药物若剂量小,常难以达到理想的麻醉效果,为追求麻醉效果及延长作用时间,需要单次注射大剂量高浓度的局麻药物,会增加神经毒性损伤风险,因此,临床为解决该问题,尝试局麻药复合其他药物用于神经阻滞[25-26]。本研究结果显示术后2、12 h,A组和B组的NE、E、Cor低于C组,且A组低于B组,分析原因,阻断应激信号的上传,减轻对肾素-血管紧张素-醛固酮系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统的刺激,两组协同作用,增加了神经阻滞的时间,加大作用强度,减少应激激素的分泌,减轻应激反应。3组患者并发症差异无统计学意义,这表明右美托咪定联合罗哌卡因的腹横肌平面阻滞并没有增加患者术中并发症的发生风险,且联合应用可以有效地提高术后镇痛效果,并且有助于降低术后并发症的发生率,从而改善患者的手术体验和术后恢复情况。