不同乳内动脉游离方法在冠状动脉旁路移植中的应用效果比较

2024-04-17张俊伟马俊贤王永生

河南医学研究 2024年6期

张俊伟,马俊贤,王永生

(河南科技大学第一附属医院 a.心脏大血管外科;b.妇产科,河南洛阳 471000)

冠状动脉疾病是一种常见的心血管疾病,对全球范围内的人群健康构成了重大威胁[1-3]。冠状动脉旁路移植是治疗冠状动脉疾病的有效方法之一[4-5]。胸廓内动脉又称乳内动脉,其常用的游离方法包括带蒂法和骨骼化法。带蒂法游离胸廓内动脉将乳胸廓内动脉从其血管床中切下,然后将其移植到需要供血的冠状动脉上,其保留了血管蒂,有助于保持动脉血液供应,确保其在新的位置正常运作,具有良好的长期通畅性和血流特性。但是供体部位的组织会短暂地失去血液供应,导致组织缺血缺氧,会导致患者术后感到疼痛或不适,不利于患者术后恢复[6-7]。骨骼化法游离胸廓内动脉是将胸廓内动脉切下,然后将其移植到需要供血的位置。相较于带蒂法游离胸廓内动脉,其涉及更广泛的组织切除,且可以提供更长的供血血管[8-9]。目前,关于两种胸廓内动脉游离方法在临床中的疗效比较报道较少。因此,本研究探讨不同胸廓内动脉游离方法行冠状动脉旁路移植的安全性及术后远期预后。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月至2020年3月在医院接受冠状动脉旁路移植术的患者117例,根据患者乳内动脉游离方式将患者分组:A组(58例)患者接受带蒂法游离胸廓内动脉,B组(59例)患者接受骨骼化法游离胸廓内动脉。A、B组患者的性别、年龄、体重指数及既往病史等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

(1)纳入标准:符合冠心病诊断标准,具有接受冠状动脉旁路移植术的手术指征,且在医院接受治疗;临床资料完整,可供研究;首次接受手术治疗。(2)排除标准:术后转院患者;临床资料不完整;失访;同时合并其他严重的心脏疾病,如室壁瘤、心房颤动。

1.2 手术方法

A组患者接受带蒂法游离胸廓内动脉:全麻下采用胸骨正中手术切口进行手术,常规消毒铺巾后采用撑开器抬高游离的侧胸骨,有助于更好地暴露手术区域,在进行游离动脉前先夹闭乳内静脉、动脉分支,减少出血并保护周围组织,将剑突至第一肋间的胸廓内动脉游离,保留与动脉伴行的组织,保持动脉的完整性和功能,保证胸廓内动脉蒂宽0.5～1.0 cm;经全身应用肝素后于胸骨第7肋水平高度切断ITA,测量所需移植血管长度,剥离末端夹闭,将游离的血管放置于事先用3 g·L-1的罂粟碱浸泡的湿纱布中,待移植使用;依次打开心包、固定靶血管部位心肌、阻断冠状动脉近端血流,获得手术视野后,进行远端吻合口缝合。阻断冠状动脉近端血流后,可以获得清晰的手术视野,进而进行远端吻合口缝合。这一步骤是确保移植血管能够正确、有效地与冠状动脉连接,恢复血液供应。

B组患者接受骨骼化法游离胸廓内动脉:全麻下采用胸骨正中手术切口进行手术,常规消毒铺巾后抬高游离的侧胸骨,反折胸膜,游离并暴露胸廓内动脉,钝性分离肋软骨前筋膜与肋间内肌,清除胸廓内动脉外膜上多余组织;顺着动脉血管走行,游离出胸廓内动脉肋间支和胸骨穿深支,按照顺序以钛夹夹闭胸壁一侧与动脉一侧胸廓内动脉侧支,离断微小侧支。切断最上胸壁穿支,胸廓内动脉游离远端需到达第6肋间腹壁上动脉,最近处可至锁骨下动脉,游离动脉需获取其长度和血流;经全身应用肝素后于胸骨第6肋水平高度切断ITA,测量所需移植血管长度,剥离末端夹闭,将游离的血管放置于事先用3 g·L-1的罂粟碱浸泡的湿纱布中,待移植使用。与靶血管吻合的操作步骤同A组。

1.3 观察指标

术中临床指标、围手术期指标及术后并发症发生情况。对患者进行3 a随访,记录两组患者随访期内心绞痛分级情况及不良心血管事件(卒中、再发心绞痛、再发心肌梗死、重复再血管化、死亡、心源性死亡)发生情况。

术中临床指标包括患者的手术时间、远端吻合口数、左侧乳内动脉流量、左侧乳内动脉搏动指数、右侧乳内动脉流量、右侧乳内动脉搏动指数。

采用美国GE Healthcare公司生产的LOGIQ E9型多普勒超声探测仪,7～12 MHz线性探头检测。(1)患者取舒适的仰卧位,用专用凝胶涂抹待测区域以确保声波的良好传导;(2)于胸大肌下方行定位乳内动脉,对左侧和右侧分别进行操作;(3)打开彩色多普勒模式,观察和评估动脉中的血流,在乳内动脉上放置取样体积框,调整到合适的大小和位置,确保取样体积框与血管相垂直,读取并记录乳内动脉的峰值流速;(4)使用多普勒超声设备上计算搏动指数;(5)记录左右两侧的乳内动脉流量和搏动指数值。

围手术期指标包括患者的呼吸机辅助时间、术后胸腔积液量、ICU停留时间、左室射血分数、左心室舒张末期内径、术后切口疼痛。

采用加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准进行评价:以患者日常生活不受限制,速度过快、用力过重会引发心绞痛发作为1级;患者日常活动受限,仅在饭后及情绪激动时引发心绞痛为2级;日常生活明显受限,行走或上楼时可引发心绞痛为3级;轻微活动甚至休息时会引发心绞痛为4级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术中临床指标

两组患者的手术时间、远端吻合口数、左侧乳内动脉流量、左侧乳内动脉搏动指数、右侧乳内动脉流量、右侧乳内动脉搏动指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中临床指标比较

2.2 患者围手术期相关指标

两组患者的呼吸机辅助时间、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、术后切口疼痛情况比较无统计学差异(P>0.05),B组患者的术后胸腔积液量少于A组,ICU停留时间短于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围手术期相关指标比较

2.3 患者术后并发症发生情况

B组患者术后总并发症发生率低于A组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 心绞痛分级情况

术前A、B组患者的心绞痛分级情况组间差异无统计学意义(P>0.05),随访期止时,B组患者高等级心绞痛发生率低于A组(P<0.05)。见表5、6。

表5 术前两组患者心绞痛分级比较[n(%)]

表6 随访期止两组患者心绞痛分级比较[n(%)]

2.5 随访期内不良心血管事件发生情况

两组患者随访期内不良心血管事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组患者随访期内不良心血管事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

冠状动脉旁路移植是一种常见的用于治疗冠状动脉疾病的心脏外科手术,通过创建冠状动脉旁路,绕过狭窄或阻塞的冠状动脉段,以确保足够的氧合血液流向心肌,从而改善心脏供血,减轻心肌缺血,缓解心绞痛症状或减少心肌梗死的风险[10-11]。临床中,常选用胸廓内动脉作为冠状动脉旁路移植手术的桥血管。研究表明,其作为移植血管患者术后10 a冠状动脉血管通畅率在90%以上,远高于大隐静脉作为桥血管[12-13]。然而,此方法可能出现术后供血血管痉挛和胸骨血供部分受损,导致心肌灌注不足,此外术后感染、胸廓内动脉长度限制等因素也会影响手术的疗效[14-15]。因此,研究者们一直致力于探究一种高效的桥接血管游离手术,从而提高移植术后血管通畅性。本研究对比了采用带蒂法游离胸廓内动脉与骨骼化法游离胸廓内动的冠状动脉旁路移植患者术中临床指标、围手术期指标、术后并发症发生情况、及不良心血管事件发生情况。以期为为冠状动脉旁路移植的临床实践提供更有力的理论依据。

本研究结果显示,B组患者的术后胸腔积液量少于A组,ICU停留时间短于A组。说明骨骼化法游离胸廓内动脉在术后胸腔积液量、ICU停留时间表现优于带蒂法游离胸廓内动脉。这与徐连彬等[16]、仲肇基等[17]的研究结果相一致。带蒂法游离胸廓内动脉是将患者胸廓内动脉游离出来,形成带蒂的血管,然后将该带蒂部分用于搭桥。相较于带蒂法游离胸廓内动脉,骨骼化法会尽量保留动脉的周围组织,从而减少对血管及其周围组织的创伤和破坏,因此减少了手术后胸腔积液的风险,胸腔引流量少,可以有助于患者术后更快地恢复。此外,骨骼化法减少了组织的损伤,使术后感染的风险也大大降低,因此患者在ICU停留时间缩短。这可有效降低患者经济压力,缓解患者精神负担,有利于患者疾病恢复。

本研究结果显示,骨骼化法游离胸廓内动脉高等级心绞痛的发生率低于带蒂法游离胸廓内动脉。多项研究证实,骨骼化法游离胸廓内动脉将桥血管附近组织清除,有助于血管舒缩,从而降低血流阻力,保证血管血流通畅,有助于降低心肌缺血的发生风险[18-20]。不仅如此,其在保证血管足够长度的同时,还可以尽量保证胸部的血液循环,有效减轻患者术后疼痛的发生。

本研究结果显示,在感染、出血、术后低心排血量综合征及胸骨不愈合等并发症方面,骨骼化法游离胸廓内动脉凸显优势。分析其原因,骨骼化法相对较少地破坏周围组织,操作简洁,减少了感染的风险。骨骼化法不需要创造大型血管蒂,因此术中出血的风险也相应降低。骨骼化法血管直径大,血流量增加,保证心肌血供,从而有助于心功能的恢复,降低了术后低心排血量综合征的发生风险。在带蒂法中,通常需要创造一个血管蒂,需要切断或损伤胸骨附近的组织。骨骼化法游离胸廓内动脉对胸壁的损伤较小,对胸廓内静脉与分支动脉的影响较少,因而有助于患者术后胸壁切口恢复。