心脏不停跳冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术对冠心病合并心脏瓣膜病患者预后的影响

2024-04-17曹向波史博伦李艳凤何发明

河南医学研究 2024年6期

曹向波,史博伦,李艳凤,何发明

(河南省胸科医院 CSICU,河南郑州 450000)

冠心病(coronary heart disease,CHD)合并心脏瓣膜病的发生率升高,其中CHD合并主动脉瓣病变/二尖瓣病变的发生率约为15%[1-2],其多发于老年人,因年龄大、患病长,且多伴其他内科病,临床治疗难度较大[3]。临床主张冠脉搭桥手术联合瓣膜置换术治疗,其能一次完成,降低二期手术与再手术率,提高远期生存率[4]。非体外循环心脏搭桥手术用了心脏稳定装置、心外科手术特点,可确保心脏搭桥小部分维持极小运动状况,整个心脏绝大部分可正常跳动,且维持全身供血[5]。与体外循环下实施冠脉搭桥术相比,非体外循环对于心肌保护的效果相对较高,但仍存在缺血再灌注缺陷[6]。因此,临床对于心脏不停跳、停跳体外循环下冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术的疗效有争议,故进行本研究。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究经河南省胸科医院医学伦理委员会审批。回顾性收集2021年8月至2023年8月医院接收的CHD合并心脏瓣膜病患者92例为研究对象,依据1∶ 1配对原则分为两组,各46例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 选取标准

(1)纳入标准:符合法国心血管学会、法国老年学及老年病学学会制定的CHD诊断标准[7];符合美国心脏病学会与美国心脏协会制定的心脏瓣膜病的诊断标准[8];心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级;经过超声、冠脉造影、病理诊断等综合性确诊;神志清楚、无语言障碍;具有完整临床病历资料。(2)排除标准:手术禁忌证;麻醉禁忌证;其他重要器官功能不全;凝血功能障碍;认知障碍或者精神障碍;伴活动性心肌炎、急性心肌梗死;合并恶性肿瘤;有心脏手术治疗史。

1.3 手术方法

1.3.1不停组

接受心脏不停跳冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术。术前1周停止服用阿司匹林,术前1 d服用艾司唑仑;术前12 h禁食,术前8 h禁饮,入室前30 min注射0.1 mg·kg-1吗啡与0.3 mg东莨菪碱,术前3 h静滴500～1 000 mL葡萄糖溶液。入室后监测指脉氧、给予心电监护、开展动脉血气分析。麻醉诱导后行气管插管、呼吸机辅助呼吸;麻醉后,胸骨正中取切口以开胸,切开心包,建体外循环,于心脏不停跳下,吻合静脉桥血管近心端病变冠脉靶;主动脉瓣无病变时,吻合连接静脉桥血管远心端、主动脉根部打孔处,降温阻断主动脉经根部灌流;主动脉瓣有病变时,降温阻断升主动脉,切开窦管交界,经左右冠脉开口桥血管灌注、顺行灌注,心肌保护满意后,行瓣膜置换术;选合适瓣膜置换,其中二尖瓣置换经房间隔进入,切开右心房,牵引房壁,置换完成。

1.3.2停跳组

接受停跳体外循环下冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术。其麻醉方式与不停组一致;胸部正中取切口,锯开胸骨,放入内乳动脉牵开器,取左侧胸廓内动脉、大隐静脉作备用,建体外循环,阻断升主动脉,灌停搏液至心脏停搏;按照术前造影结果了解冠脉窦性,行冠脉搭桥、瓣膜置换术。冠脉搭桥后,放开升主动脉,确认心肌灌注恢复,且心脏复跳后,开放上下腔静脉,辅助体外循环,停跳1/2～1/3时间,生命体征稳定后减速停机。转流时循环动脉流量为40～70 mL·kg-1·min-1,维持动脉压于60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 观察指标

(1)手术指标。手术时间、24 h引流量、住院时间以及ICU入住时间。(2)并发症状况。切口愈合不良、肺炎、纵隔感染等。(3)心脏超声指标。检测左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房舒张末前后径(left ventricular anteropodiastolic diameter,LAEDD)、左室舒张末前后径(left ventricular anteropodiastolic diameter,LVEDD)。(4)心肌受损指标。血清肌酸激酶同工酶(creatine isoenzyme,CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)水平。取晨起空腹外周静脉血3 mL,以3 500 r·min-1转速持续离心12 min,离心半径为8 cm,取上清液,经免疫抑制法测量血清CK-MB水平,免疫光层分析法测量血清cTnⅠ水平。(5)心功能分级状况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

不停组手术时间、ICU入住时间、住院时间短于停跳组,24 h引流量少于停跳组(P<0.05),见表2。

表2 两组手术指标对比

2.2 心功能状况

不停组术后3个月心功能分级优于停跳组(P<0.05),见表3。

表3 两组心功能状况对比[n(%)]

2.3 心脏超声指标

术前两组LAEDD、LVEDD、LVEF差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,不停组LAEDD、LVEDD小于停跳组,LVEF高于停跳组(P<0.05)。见表4。

表4 两组心脏超声指标对比

2.4 心肌受损指标

两组术前血清CK-MB、cTnⅠ水平差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d不停组血清CK-MB、cTnⅠ水平低于停跳组(P<0.05)。见表5。

表5 两组心肌受损指标对比

2.5 并发症状况

不停组有1例纵膈感染,抗感染后出院。停跳组出现1例切口愈合不良,换药后痊愈。

3 讨论

心脏瓣膜病者伴血流动力学改变,易损伤心室功能,尤其是伴有冠脉病变时,加剧了心肌损伤[9-10],CHD合并心脏瓣膜病多行冠脉搭桥联合心脏瓣膜置换术,同期处理,操作难度大,延长了心肌缺血、体外循环的时间,使手术死亡率升高,患者病死率高[11-12],需采取有效措施以减轻心肌损伤。

经冠状静脉窦灌注由于灌注压力、流量受限等,致心脏停搏减速。于冠脉搭桥同期行瓣膜置换术中已经应用联合多个灌注方式,但仍因切口数量增加、操作复杂等导致心肌缺血时间、回血量难以控制,限制临床应用。故缩短心脏停搏时间对于缓解心肌受损度起到重要作用[13-14]。心脏不停跳冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术可缩短停跳缺血时间,于并行循环心脏跳动的基础上实施冠脉搭桥术,较传统方式,能明显缩短冠脉搭桥中心脏停跳时间,减轻心肌缺血性损伤,且灌注液可均匀分布,能达到完全再血管化,同时心肌中均匀分布灌注液,可保护心肌,此外切口未增加,减少了体外循环、手术时间,减轻损伤,最终减轻对于冠脉静脉损伤程度。故心脏不停跳冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术可改善心功能分级,增强心功能,优化手术效果,并能保障手术安全性。

CK-MB在判断受损度方面具有较高灵敏度[15-16]。心肌细胞受损之后,cTnⅠ自胞浆中分泌入血,其在外周血中含量快速升高,可持续7～10 d[17-18]。本研究显示,术后7 d不停组血清CK-MB、cTnⅠ水平低于停跳组,说明心脏不停跳冠脉搭桥术同期行瓣膜置换术可有效保护心肌功能。心肌缺血时可引发缺血性损伤,尤其是再加上灌注损伤,导致体外循环无法起到保护心肌的作用。心脏不停跳的冠脉搭桥术联合瓣膜置换术能使冠脉有持续性血液灌注,可有效保障缺血心肌于手术期间仍存在氧代谢,从而最大程度保护心肌。