基于扎根理论的心理护理在ICU呼吸衰竭患者中的应用

钟 伟,王佑招,邱桂花

(会昌县人民医院 江西会昌342600)

呼吸衰竭多指创伤、肺及呼吸道疾病引发的肺通气或换气功能障碍,导致机体缺氧、CO2潴留而引发代谢、生理功能紊乱的临床综合征[1]。ICU呼吸衰竭患者病情发展迅速、病死率高、预后较差,在增加医护人员工作负荷的同时为住院患者带来沉重的心理负担及经济压力。目前临床的主要治疗方式为机械通气,通过将患者所需的氧气泵入体内,提高血氧饱和度,从而有效改善CO2潴留及呼吸困难的症状。由于多数患者接受治疗时为清醒状态,对呼吸机等仪器设备的未知性和对病情转归的恐惧,易出现抑郁、紧张和焦虑心理,间接造成患者血压、心率异常[2]。常规护理模式经常聚焦在呼吸机操作与症状处理,可能忽略患者的心理诉求[3]。扎根理论是较经典的质性研究方法,能灵活地收集资料与分析,在心理护理领域有良好的应用,但在呼吸衰竭方面的应用仍不多见。2020年6月1日～2022年6月30日,我们对41例ICU呼吸衰竭患者采用基于扎根理论的心理护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院ICU同期接诊的82例呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准:①患者符合《呼吸内科学》[4]及慢性阻塞性肺疾病对呼吸衰竭的相关标准[5],经影像学检查确诊,Ⅰ型:动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),Ⅱ型:PaO2<60 mm Hg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg;②符合《机械通气临床应用指南》[6]的治疗指征者;③临床病历资料齐全者。排除标准:①合并其他组织器官的功能异常及代谢疾病者;②存在机械通气禁忌证者;③老年痴呆或精神、交流障碍者;④存在呼吸系统恶性肿瘤者;⑤面部严重损伤、畸形者;⑥中途退出研究、脱落者。将患者按入院时间编号,使用电脑软件随机分为对照组和观察组各41例。观察组男26例、女15例,年龄(60.57±10.38)岁;外科手术14例,重症肺炎20例,其他7例;Ⅰ型呼吸衰竭28例,Ⅱ型呼吸衰竭13例。对照组男27例、女14例,年龄(62.04±12.16)岁;外科手术16例,重症肺炎19例,其他6例;Ⅰ型呼吸衰竭30例,Ⅱ型呼吸衰竭11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审议通过。

1.2 方法 两组均接受机械通气治疗,合理抢救,病情稳定后降低吸气压,之后逐渐撤离正压通气机。对照组给予常规心理护理,同时由护士在入组前向患者及家属宣讲呼吸衰竭疾病知识,并加强基础护理,入组后对基础疾病给予对应干预措施,选取适合患者的面罩,防止发生漏气,同时观察患者病情变化,调节呼吸机参数,鼓励患者,进行情绪安抚和心理疏导,病情稳定后指导家属健康饮食,详细记录并发症等情况。观察组实施基于扎根理论的干预模式,为防止研究对象互相干扰,收集资料、访谈均在护理部宣教室内进行,访谈采取开放式和半开放式访谈,结束后由2名研究者亲自收集资料,并进行转录、核对与分析。根据理论模型进行干预,每次30 min,每周3次,共干预4周。①建立干预小组:由护士长与主治医生担任小组长,组员为高年资护士3名,低年资护士1名,接受扎根理论相关知识的培训,学习访谈技巧及心理护理相关专业技能。经小组商讨后制订扎根理论的干预流程,同时应用扎根理论对呼吸衰竭患者进行心理分析,构建心理问题模型,依据模型实施干预措施。②收集、转录、分析资料:由干预小组拟定访谈提纲,访谈前告知患者访谈目的与方法,并保护患者隐私,提纲可根据访谈内容适度调整,包括:“a.您了解呼吸衰竭吗?您了解呼吸衰竭可能转归的情况吗?您之前有接受心理护理吗?b.您认为应该接受怎样的护理方式?c.您对于呼吸衰竭治疗的预期是如何看待?”访谈期间研究者认真倾听,不做评价,充分引导患者表达内心真实想法,并观察患者情绪、肢体动作,必要时进行安抚,访谈结束后进行转录、分析资料,采用质性分析软件对资料进行整理、分析,分析结果归纳为呼吸衰竭患者存在较明显的负性情绪和较低的自我效能,表现为恐惧、愤怒、自责、焦虑、抑郁和逃避等。③构建模型:通过查阅文献与既往病例,经小组讨论确定心理护理模型,主要分为行为、认知2个方面,通过健康基于帮助患者管理日常行为和压力,改善患者心理症状;而通过提高自我效能,树立积极信念,转变对呼吸衰竭的认知,减轻未知性和恐惧感,实现由感性到理性的变化,进而改善患者心理。④实施干预、评估:根据心理护理模型积极实施干预措施。a.纠正患者行为,患者出现不适、或呼吸机面罩不合适,应及时给予更换,并嘱咐患者勿情绪激动、愤怒,而导致血压、心率上升,进行健康教育,展示成功病例,帮助患者积极管理症状,根据实际身体情况,推出个性化恢复方案,有效接受治疗,延长生存期。b.转变患者认知,通过心理咨询师的协助,倾听患者真实想法,并告知患者呼吸衰竭并非不治之症,扭转患者对疾病的错误认知,建立积极的心态,合理宣泄情绪。4周后根据相关标准对患者干预效果进行评估。

1.3 观察指标 ①心理症状:采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[7]、贝克抑郁问卷(BDI)[8]评估患者的心理症状,HAMA内容包括14个项目,评分越高表示患者的焦虑状态越严重。BDI包括21个项目,采取0～3分计分法,得分越高提示抑郁症状越严重。②自我效能:采用一般自我效能感量表(GSES)[9]评估患者的自我效能,该量表包括10个条目,单项评分0～4分,将全部评分项目作答完成后计算总分,得分越高表明患者自我效能越好。③血气指标:干预前后抽取患者动脉血3 ml,使用全自动血气分析仪测定患者PaO2、PaCO2、pH值水平,采用监护仪测定心率。④住院时间、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎发生率。⑤护理满意度:包括心理护理、行为干预和配合治疗。以评估结果为“满意”的患者数占全部研究对象比例作为最终满意度。

2 结果

2.1 两组干预前后HAMA、BDI、GSES评分比较 见表1。

表1 两组干预前后HAMA、BDI、GSES评分比较(分,

2.2 两组住院时间、机械通气时间及呼吸机相关性肺炎发生率比较 见表2。

表2 两组住院时间、机械通气时间及呼吸机相关性肺炎发生率比较

2.3 两组干预前后血气指标比较 见表3。

表3 两组干预前后血气指标比较

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

呼吸衰竭作为一类呼吸道疾病综合征,多发于中老年人,同时也是外科手术较常见的术后并发症[10]。临床对于ICU呼吸衰竭的患者,治疗原则为保障患者呼吸顺畅,因而使用呼吸机进行机械通气成为ICU患者的常规治疗方式。但由于呼吸机治疗时存在不适感,患者对人工通气有抗拒情绪,加上呼吸衰竭患者的护理工作大多需要进入ICU进行。所以提高护理质量,配合呼吸机治疗对提高疗效有重要意义。本研究以扎根理论为指导对ICU呼吸衰竭患者进行干预,旨在为ICU呼吸衰竭患者护理方案的制订提供参考价值。

本研究结果显示,干预后,观察组HAMA、BDI评分均低于对照组(P<0.01),说明观察组焦虑、抑郁情绪的改善情况更加理想。分析其原因,扎根理论重视原始资料的分析,建立在患者与研究者的互动基础上,通过开放性问题展示患者的真实心理状态,从而从各个方面对患者的心理状况进行描述分析,比起目前各类量性研究评估,质性研究更注重现象与行为的内在特征,更好地理解患者问题所在,有效提高干预效果[11]。自我效能感主要指个体能够以饱满的信念和积极心态处理日常各种外界事件的能力,作为一种向上的心理状态,良好的自我效能为患者的日常生活提供积极动力,并在遇到挫折时激发其内在潜力,指引其树立自信心应对挑战[12]。同时本研究结果显示,干预后,观察组GSES评分高于对照组(P<0.01)。分析其原因:在护理小组成员的指引下,接受扎根理论干预模式的患者通过积极心理暗示,转变了自我认知,同时增进了对疾病的了解。部分患者存在对呼吸衰竭及外科手术的不正确评价,进而引发负性情绪,而扎根理论干预模式能够在一定程度上纠正上述认知,促进其思想由不合理到合理认知的理性改变,在这种积极影响下,患者更倾向于以积极合作的态度投入治疗;同时,患者也认识到疾病并非不可战胜,因而观察组自我效能较高。

有既往研究发现,对急性呼吸衰竭患者行临床护理,可有效缩短住院时间[13]。而本研究结果显示,两组机械通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组住院时间短于对照组(P<0.05),呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组(P<0.05),表明基于扎根理论的心理护理能减少并发症、提高护理质量、有效缩短患者住院时间,对于ICU呼吸衰竭患者的预后及康复进程具有十分积极的作用。

本研究结果还显示,干预后,观察组心率、PaO2、PaCO2水平均优于对照组(P<0.05)。原因分析:扎根理论可以提高与患者沟通的质量,使用呼吸机患者虽无法表述,但处于相对清醒状态,护士通过资料分析与患者积极开展熟悉事件的回忆,减轻患者的不安情绪,与患者达到较好的共情,进而较好改善患者血气指标。刘美荣[14]研究发现,强化心理护理能有效改善重症肺炎伴呼吸衰竭患者血气指标。本研究结果显示,观察组护理满意度高于对照组(P<0.05),说明基于扎根理论的干预模式能提高护理质量,缩短住院时间的同时减轻医疗负担,并有效提升了患者满意度。

综上所述,对ICU呼吸衰竭患者实行基于扎根理论的心理护理,可提高护理质量,改善心理健康与血气指标,缩短住院时间,患者较为满意。