利益冲突视角下大学附属医院微腐败内控机制建设探索

2024-04-17陆琳琳王国平

新西部 2024年2期

陆琳琳王国平

从利益冲突主体的视角阐述大学附属医院利益冲突的不同表现形式，分析利益冲突会带来诸多问题及由此产生的微腐败，探讨通过不断完善制度与机制设计、发挥财务制度的约束作用、延伸纪检监察机构功能、发挥审计部门风险评估和內控评价的作用、推动内控信息公开化等内控机制有效遏制微腐败的发生。

党的十八大以来，党中央坚持反腐无禁区，全覆盖，零容忍，但腐败问题仍然隐藏在社会的各个角落，损害群众利益，腐蚀社会机体。医疗系统作为与群众生活息息相关的领域，社会关注度高，腐败尤其是微腐败现象屡禁不止，其中一个主要根源就是因为存在诸多方面的利益冲突。当个人利益与其行使的公共职责产生抵触，如果制度上存在漏洞，就可能使得权力的掌控者以牺牲其履职应该代表和维护的他人利益或社会公共利益为代价，失去其公共角色的公正性，丢掉客观性，腐败现象由此产生。大学附属医院作为医疗系统的一种重要组成部分，因其医疗水平高，各种利益关系相对复杂，因此，发生在大学附属医院的微腐败蕴含着不同角色的利益冲突，防止利益冲突是实现有效廉政风险防控的制度安排切入点和反腐败顶层设计的核心环节。^[1]

内部控制以风险控制为主线，旨在有效识别和控制风险，为企业目标的实现提供合理保障。^[2]为提升行政事业性单位的管理效率，内部控制被引入。行政事业单位的主要目标是实现社会价值的最大化，同时兼顾效率与公平，这是行政事业单位与企业的最大区别。^[3]大学附属医院作为事业单位，建立内控机制可以有效降低微腐败的发生，提升管理效能。随着公立医院改革不断深入，对公立医院的管理体制、运行机制、监管机制等方面的建设提出了更高的要求，内部控制作为经营管理的重要手段，其所发挥的作用显得愈发重要。^[4]探索内控制度的建设，对当前大学附属医院筑牢惩治和预防微腐败的藩篱有着重要的作用。

利益冲突是指不同利益主体对各自利益目标的互不认同，是利益主体一方的利益要求构成了对另一利益主体的威胁，是指一个利益主体为了保护自身利益对另一方采取敌对行动。^[5]利益冲突包括经济利益、非经济利益，以及间接利益。^[6]本文试图从防止利益冲突的角度探讨大学附属医院内控机制的建立。

大学附属医院利益冲突的主要表现形式

从利益冲突的主体看，大学附属医院有以下主要表现形式：

（一）医患利益冲突

这是最主要的利益冲突，也是最容易导致矛盾扩大化的冲突。医患之间的关系本是一种致力于战胜疾病的协作关系，是一个利益共同体。^[7]医者是为解除患者之疾患而生，患者为自身之疾患来到医院，但不幸的是医患之间往往容易因立场不同或受其他外界因素影响，存在明显的利益冲突。当前发生的医患利益冲突，是因医患利益的差别而发生矛盾未能得到合理解决而出现的，是医患双方相互否定对方合理的利益存在而发生的一种对抗状态。^[8]并且由此衍生出其他问题，于是红包问题屡禁难止，商业贿赂花样频出。个别医务人员会利用其专业和心理上的绝对优势及影响力，从利益方获取非法收益，主要体现在涉及药品、器械、耗材等不正当获利，近几年，这些不当利益会以更加隐匿的形式表现，从整体来看，这类不当得利最终受害的是患者，也极易引发医患冲突。另外，有医者从保护自身出发，为避免产生医疗过错，存在过度医疗行为，一定程度加重了病人的医疗负担。这些医患利益冲突破坏了双方的信任关系，影响了医疗机构的社会声誉。

（二）医疗与学术冲突

医疗技术与学术科研同属于专业技术范畴，或者说属于学术范畴，作为医疗技术人员，二者理应相互借力、相互促进。大学附属医院作为高质量发展的公立医院的代表性群体，其医务人员更应该是高质量医疗水平和高水平科学研究的共同体。大学附属医院是深化医教协同推进医学教育改革的主体，高校要把附属医院教学建设纳入学校发展整体规划，明确附属医院临床教学主体职能，将教学作为附属医院考核评估的重要内容。^[9]医教研协调发展是我国医疗教育改革的方向和重点任务，附属医院医疗人员必须在承担临床工作的同时，兼任教学与科研任务。但有些医务人员不能很好地平衡二者关系，甚至片面地理解，认为医务人员只要做好医疗工作就可以了，轻视学术、忽视教学。为了学术而学术，为了职称而教学，学术不端时有发生，教学事故频频发生，学术造假风波不断，甚至采取虚开会议费、咨询费等手法违规套取科研项目和教研项目经费。也不排除有人在研究生招生录取过程中，凭借其专业地位与学术声望，违规操作，寻找政策的擦边球。

（三）医疗与管理冲突

医院内部医疗与管理的目标都是为了促使医院的发展，但因为医疗专业人员与管理人员各自的视角不同，往往会在一些政策问题上产生分歧。医务人员在其工作过程中更多关注的是为病患提供安全、有效的医疗服务，其遵循的是医学科学技术知识和行业规范。而行政权力更多强调的是秩序，关注的是医院的效率和效益。所以，当医生认为他们的病人应得到比政府和医院所限定的更多的治疗和护理时，医生与医院或政府之间就会发生冲突。^[10]而且，这种冲突的长期存在会不同程度的扩大化，不同角色的人员在内部制度、利益分配等方面出现事实上或意向上的倾向性，代表不同利益的群体认为制度更有利于对方。其结果是医疗人员与管理人员容易形成代表不同阵营的利益集团，微腐败就有了生存的土壤。

（四）其他利益冲突

除以上利益冲突外，还存在医医利益冲突及医院方与第三方冲突。

医务人员之间因为医疗资源的利用、利益分配、职称晋升等相互之间存在竞争，正当的竞争有利于医院的发展，但个别人曲解竞争的意义，将正常的竞争演绎为非正常，于是医生之间或医护之间难以避免产生利益冲突。为了谋取个人或小集体的利益，对一些不符合自身利益的事项会出现诸如举报、上访、造谣中伤等行为，如不及时澄清或处理好，小集体的微腐败就会变本加厉。

医院与代表商业利益的第三方有着广泛的合作事项，第三方为获取更多的利益，往往会不择手段，用局部的小利益去博取更大的商业利益，表现在仪器设备等与医疗耗材的采购、大型基建项目的各环节、各类外包项目、大宗物资采购等都有可能成为利益输送的高发区。这一类利益冲突是微腐败的重灾区，且极易演进成大案。

大学附属医院利益冲突下的微腐败危害性

（一）滋生医患关系紧张的根源

良好的医患关系符合医患双方共同的利益，医患关系的恶化对二者都起着负面的作用，但近几年来医疗纠纷事件却不断增多，且呈现上升趋势，医患关系也呈现出了前所未有的紧张局面。这一现象的出现说明，我国现行医院的管理以及医患关系的处理存在众多不足之处，^[11]严重时伤医事件或者医闹不时发生。影响医患关系的因素很多，有技术因素也有非技术因素，例如当个别医务人员从药品、耗材或器械等不当得利曝光后，加上网络不加辨析的助力，医患关系很容易成为网络热点，给患者似乎造成一种印象，就是因为医院的行为使得自己走人困境，将自身的不幸归咎于医务人员或医院管理原因，因此就可能导致医患事件。

（二）导致大学附属医院的功能错位

高校附属医院作为公立医院的重要组成部分，在培养高层次医学人才、开展科学研究、做好社会服务工作等方面发挥着不可替代的作用。^[12]附属医院的教学科研水平反映着医院的整体水平，医疗、教学、科研三驾马车缺一不可，医疗是医院应该履行的服务社会的职责，能产生直接的经济利益，教学和科研产生更多的社会利益和长远利益，如果为了眼前的经济利益，重视医疗，轻视教学与科研，一旦过度失衡，必将影响医院的长远发展，也影响医疗卫生的人才培养。附属医院功能错误，最终影响的是医院自身的发展，危害的是医学教育事业。

（三）损害群众眼里的社会公平

上述利益冲突一旦形成，就冲突的主体来说，会不同程度形成社会不公。就医患双方而言，大多数情况医方处于更有利的一方，或为了获取利益，或为了自身保护，或为了输送利益，损害的是患者的利益或者国家利益。医医之间的不正当竞争败坏了风气，破坏了良好的医院医疗生态。从医疗与学术产生的利益冲突看，为了学术而学术，从学术中不当得利必然损害社会公平正义。从医院与第三方看，更是直接产生腐败。

（四）阻碍医学学科的发展

各种利益冲突一旦发生，就会像腐败的病菌在完美的苹果内部找到了落脚点，会以隐藏方式腐蚀着医院的机体，侵袭着人的思想和灵魂，将医院的风气引偏引邪，不声不响地蔓延到学科建设上，一定程度会阻碍着学科发展。学科水平的高低也就代表着医院水平，代表着医院的社会影响力，最终影响的是广大人民群众的就医体验和就医效果，影响医学事业发展。

大学附属医院的微腐败内控机制探索

（一）不断完善制度与机制设计

制度是为了约束与规范，对微腐败预防有法规效应。依据上位制度，建立完善的物资耗材与药品采购活动、财务活动、资产管理活动、内部审计活动、纪检监察活动、教学科研活动、医疗行为实施等医院内部制度体系。完善内部控制关键岗位轮换机制，对于风险点较多的岗位可增加轮岗的频率。建立并完善内控关键岗位责任制，注意区别落实不相容岗位机制，明确不同岗位的核心职责。

（二）发挥财务制度的约束作用

微腐败的诱因基本都是因为与金钱有关的利益输送，而完善的、有针对性的财务制度能够有效地斩断利益链条。财务制度几乎覆盖医院所有的管理、教学、科研、医疗活动，贯穿医院内部权力运行全过程。首先，要理清财务内控的关键岗位，尤其是与招标采购、项目运行等经费支出相关的资产管理、采购管理、收支管理等岗位。其次，就财务制度而言，微腐败的一个关键风险点是医院的支出业务，要全面梳理、准确诊断各项支出业务的薄弱环节，查找重要风险点，严格按内控要求设置关键点，再造支出业务流程。

（三）发挥审计部门风险评估和内控评价的作用

內部审计是医院经济活动的重要监督措施。^[13]通过审计排查医院所有部门、科室存在的风险点，建立风险点动态调整机制，不断完善风险评价、评估体系。由审计部门牵头，可以联合财务、纪检等部门，成立评估小组，采取定期与不定期相结合，对所有涉及风险点的单位开展内部评估。同时，每年聘请第三方机构进行风险评估，及时发现漏洞，修正偏差。风险评估包括制度制定层面、制度执行层面、工作效率层面等，通过评估，完善制度，建立可能引起利益冲突的预警机制。

（四）纪检监察机构功能延伸

纪检监察工作在维护公立医院“治病救人”的仁心本色，促进公立医院作为事业单位的纯洁定位等方面发挥着越来越重要的作用。^[14]通过常态内部审计和日常内控评价，筛选出带有苗头性或普遍性问题，将问题有效分类整理，必要时将有关信息与内部纪检监察工作人员进行协商会商，在院党委的统一领导下，视不同情况，纪检监察部门可以依据有关规定，早介入、早接触，甚至可以依据问题的不同程度，运用“四种形态”或其他手段，从源头开始，力争做到既教育了职工，又预防了问题的扩大。

（五）不同方式加强职工的职业教育

以上四种措施是从外在因素制约微腐败，但最重要的是要让医院职工将外在因素转化成内在的自觉，提升职工的职业道德水准。医院职工的职业道德是其作为履行职业职责应具有的思想和行为品质，高尚的职业道德，是防范微腐败发生的基础，是其从内心自觉遵守法纪法规的的基础。高尚的职业道德会让职工产生强大的内生驱动力，引导其刻苦钻研医疗业务，乐于从患者的角度去思考和解决问题。要在院内多途径广泛开展职业素养教育、普法教育，不断提升职业素养和法制意识，增强职业自豪感，让法制观念成为行动自觉，自觉抵御各种诱惑。

（六）推动内控信息公开化

定期梳理内控开展情况，总结内部控制工作经验，查找内控机制、体制执行中存在问题，及时修正财务层面和业务层面的流程，编制内控年度报告，发挥内控风险评估报告、年度运行报告等评价结果的导向作用，必要时可将其与个人及科室年度考核、评先评优、晋升晋级挂钩。建立以上内控信息的公开透明机制，促进公立医院内控运行接受院内外的公开监督，让权力在阳光下运行。

结语

大学附属医院微腐败内控机制建立是一项系统工程，从社会层面涉及国家医疗体制、医保政策、大学的管理体制等，我们主要基于医院的视角探索内控机制，从业务角度，可以通过对医院内部各业务业务流程（包括管理、医疗、教学、科研等）进行全方位的介入、再造，对不同权力进行系统分解、相互制衡，建立明确的权责体系，通过内在制约力规范权力运行，防范和规避风险的发生，从而形成科学高效的管理体制机制。内控体系建设是一项需要医院各部门通力协作、各科室参与、全院知悉的系统工程，上到医院领导，下到部门、科室均有相应的岗位职责。加强医院内控机制建设是缓解利益冲突的重要抓手，是有效防范医院微腐败的现实需要，需要我们运用系统观从不同的视角去研究，探索不断完善医院内控的机制体系，从而真正发挥公立医院的为民服务的本质属性。

参考文献

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[10]苏宝利：《公立医院内部权力结构及运行机制研究》，载《中国医院管理》，2019，39（07）：1-4页。

[11]肖红秀：《新时期医患关系管理探究——评〈医院管理学〉》，载《科技管理研究》，2020，40（20）：269页。

[12]李石纯、王瑶、王弘扬：《高校附属医院如何为社会作贡献》，载《中国高等教育》，2021（06）：8-9页。