老年机械性肠梗阻患者不良预后的危险因素及预测效能分析

王萌,王丽,邵妍,王婷婷

随着我国人口老龄化程度增加,老年急性机械性肠梗阻患者数量呈逐年上升趋势[1]。机械性肠梗阻的治疗原则以解除梗阻原因、纠正梗阻引起的胃肠功能紊乱为主[2]。虽然保守治疗安全性较高,但由于老年患者自行恢复的几率较低,因此仍需考虑进行手术解除肠道梗阻[3-4]。针对保守治疗无效、病情进行性加重的老年患者,手术可快速了解患者梗阻病因、梗阻部位并解除梗阻[5-6]。由于老年患者常合并基础疾病,因此术后并发症的发生率较高,影响了患者预后及肠道功能恢复[7]。因此,准确评估术后预后情况对于提高老年肠梗阻患者临床综合救治具有重要意义。基于此,本研究旨在筛选导致老年机械性肠梗阻患者不良预后的危险因素,评价不同危险因素预测患者不良预后的效能,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年2月—2023年2月新疆医科大学第一附属医院胃肠(肿瘤)外科诊治老年机械性肠梗阻患者98例作为研究对象,根据患者手术预后情况进行分组。其中腹胀、腹痛、呕吐、腹部压痛、肠鸣音消失等消化道症状消失,B型超声或X线提示肠管无扩张、肠袢积气或积液平面减轻或消失判定为预后良好76例(预后良好组), 否则判定为预后不良,此外患者发生术后感染、休克、消化道外并发症也判定为预后不良22例(预后不良组)。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①年龄大于60岁;②合并腹胀、腹痛、恶心、呕吐等机械性肠梗阻典型症状;③腹部查体可见肠型,伴肠鸣音减弱或消失;④经腹部CT或X线确诊存在肠腔扩张及气—液平面。(2)排除标准:①合并恶性肿瘤并由肿瘤导致肠梗阻;②合并胸部或神经系统感染;③合并慢性肝衰竭、肝功能异常或胆道系统疾病;④合并腹部外伤;⑤无法耐受手术治疗肠梗阻;⑥自行服用伊托必利、多潘立酮等促胃肠动力药物。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 临床资料收集:通过医院信息系统收集患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)、高血压病史、糖尿病病史、腹腔手术史、靶向治疗史等临床资料。PG-SGA包括体质量丢失评分、疾病状态评分、代谢应急评分及体格检查部分评分等四个维度,最终根据PG-SGA分值划分为营养良好(A级)、轻中度营养不良(B级)与严重营养不良(C级)[8]。

1.3.2 症状与体征收集:通过医院信息系统及问诊方式收集患者症状及体征信息:是否有发热、贫血、休克、严重腹胀、便血、腹膜炎体征、肠鸣音消失、腹痛进行性加重等。

1.3.3 血清炎性指标检测:通过医院信息系统、临床检验系统,收集患者C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、中性粒细胞/淋巴细胞百分比(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)。

1.3.4 治疗相关特征收集:通过医院信息系统收集患者手术方式、手术时长、应用抗生素、应用糖皮质激素、住院时间等治疗相关特征。其中手术方式包括开腹手术或腹腔镜手术。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 2组患者性别比例、年龄、高血压患病率、腹腔手术及靶向治疗比较差异均无统计学意义(P>0.05),预后不良组患者平均BMI低于预后良好组,PG-SGA分级C级比例及糖尿病患病率高于预后良好组 (P<0.05),见表1。

表1 预后良好组与预后不良组患者临床资料比较

2.2 2组症状与体征比较 2组患者出现发热、贫血、休克、严重腹胀、便血及腹膜炎体征比例比较差异均无统计学意义(P>0.05),预后不良组患者发生肠鸣音消失、腹痛进行性加重比例高于预后良好组患者(P<0.05),见表2。

表2 预后良好组与预后不良组患者症状与体征比较 [例(%)]

2.3 2组血清炎性指标比较 预后不良组患者平均CRP、PCT、IL-6、NLR水平均高于预后良好组患者(P<0.05),见表3。

表3 预后良好组与预后不良组患者血清炎性指标比较

2.4 2组治疗相关特征比较 2组患者手术方式、应用抗生素比例比较差异均无统计学意义(P>0.05),预后不良组患者平均手术时长、应用糖皮质激素比例及平均住院时间均大于预后良好组患者 (P<0.05),见表4。

表4 预后良好组与预后不良组患者治疗相关特征比较

2.5 各差异性指标与老年机械性肠梗阻患者不良预后的相关性 以老年机械性肠梗阻患者不良预后为因变量,上述结果中P<0.05项目(各差异性指标)作为自变量,进行Spearman相关性分析,结果显示:PG-SGA分级、糖尿病、血清CRP、PCT、IL-6、NLR水平与老年机械性肠梗阻患者预后不良呈正相关(r/P=0.202/0.040、0.211/0.037、0.213/0.036、0.229/0.023、0.211/0.037、0.207/0.039),平均BMI水平与预后不良呈负相关(r/P=-0.242/0.016)。

2.6 老年机械性肠梗阻患者预后不良的危险因素分析 以老年机械性肠梗阻患者预后不良为因变量(赋值:是为“1”;否为“0”),以“2.5”中相关指标为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示:PG-SGA分级、血清PCT、IL-6及NLR水平增高均是老年机械性肠梗阻患者预后不良的危险因素(P<0.05),BMI升高为保护因素(P<0.05),见表5。

表5 老年机械性肠梗阻患者预后不良的危险因素分析

2.7 各危险因素对老年机械性肠梗阻患者预后不良的预测价值 绘制各危险因素对老年机械性肠梗阻患者预后不良的预测价值的ROC曲线,并计算曲线下面积(AUC),结果显示: BMI、PCT、IL-6及NLR水平预测老年机械性肠梗阻患者不良预后的AUC分别为0.668、0.659、0.646、0.630,四者各自单独预测效能通过DeLong法比较差异无统计学意义(Z=1.321,P=0.357),见表6、图1。

图1 各危险因素对老年机械性肠梗阻患者预后不良预测的ROC分析Fig.1 ROC analysis of each risk factor for poor prognosis in elderly patients with mechanical intestinal obstruction

表6 各危险因素预测老年机械性肠梗阻患者预后不良的价值分析

3 讨 论

随着平均寿命的不断延长,人口老龄化现象也日渐明显，其中病因多样的急性机械性肠梗阻也成为老年人的常见疾病。与青壮年患者不同,老年患者对疼痛等不适的耐受性较强,因而老年患者在疾病的发病初期症状不是很明显,因此当出现明显的临床症状时,病程往往已经进展到中后期[9-10]。且随着年龄的增加,老年患者大多伴随内科基础疾病,生理功能储备下降、并存疾病种类较多等因素会给老年机械性肠梗阻患者的诊断、治疗过程增加难度[11]。老年机械性肠梗阻患者由于体质较弱,在接受手术治疗后发生术后并发症及不良预后的几率高于年轻患者[12]。因此,探究可能导致老年机械性肠梗阻患者不良预后的危险因素并针对性预防具有重要临床价值。

在本研究中,通过相关性分析、多因素Logistic回归分析最终确定BMI、血清PCT、IL-6及NLR水平对患者不良预后具有较高预测价值,提示老年机械性肠梗阻患者的营养水平及炎性反应水平对疾病转归具有重要影响作用。分析原因,机械性肠梗阻会显著抑制老年患者胃肠道功能,进而抑制食欲[13]。与青壮年不同,老年患者对于营养状态变化引起的多脏器、多系统功能紊乱更显著,因此对于一般状态差、生理功能储备不足的老年机械性肠梗阻患者,术前常给予必要的营养支持以提高患者的一般状态,有利于保证手术顺利进行[14-15]。对于BMI较低老年患者,其能量储备及营养水平较低,对于手术麻醉、手术创伤及手术应激等抵抗性较差,因此相比于BMI处于正常水平的老年患者在肠梗阻手术治疗后机体处于更虚弱的状态,免疫功能也会因此受到影响,进而增加伤口感染、代谢紊乱等并发症发生率[16]。此外,肠道蠕动需要机体能量供应充足,对于接受消化道手术治疗的患者往往无法实施肠内营养,肠外营养的能量转化率相对较低,因此术后营养水平改善较慢,进而间接影响了患者的预后[17]。炎性反应机制在机械性肠梗阻中也具有重要作用,是机械性肠梗阻病程延长的原因之一。在手术后的3～4 h,机体多种炎性细胞被激活并产生多种炎性细胞因子,异常表达的炎性因子会引起局部或全身免疫—炎性级联反应,进一步加重肠道炎性反应损伤[18]。肠道中存在着大量的巨噬细胞,在正常情况下巨噬细胞的表型表征及其产生的细胞因子处于平衡状态,对于维持肠道稳态具有重要价值[19]。但随着肠梗阻的加重及手术物理创伤,肠道常驻巨噬细胞释放的IL-6、单核细胞趋化蛋白-1、趋化因子配体-1等促炎因子会显著上调,进而增加白细胞在损伤肠道组织部位募集并加重肠道炎性反应[20]。在机械性肠梗阻动物模型中也观察到肠组织中大量中性粒细胞浸润[21]。NLR提高反映了机体中性粒细胞比例上调,对于肠梗阻患者,中性粒细胞除了直接或间接上调CRP、IL-6等促炎性细胞因子外,还能促进活性氧的合成及释放,通过多种途径引起肠道内皮细胞损伤,进而抑制肠梗阻患者的术后肠道功能恢复及预后改善[22]。因此,监测老年机械性肠梗阻患者炎性相关指标也是评估预后的重要方法。

本研究也存在一定局限性。首先在单中心选择的老年机械性肠梗阻患者基数较少,能够耐受手术治疗且可随访的患者数量更少,导致最终入组病例数较少,可能对结果造成一定偏倚。其次,炎性反应对机械性肠梗阻的具体影响仍不明晰,炎性因子通过何种通路导致老年肠梗阻患者治疗后肠道功能仍较差,需通过构建动物模型及体外细胞实验进行深入探究。尽管如此,本研究发现老年机械性肠梗阻患者BMI、血清PCT、IL-6及NLR水平变化对于预测不良预后具有重要价值,提示营养状况及炎性反应水平与老年机械性肠梗阻患者治疗效果相关,应在临床中密切监测上述指标变化以评估患者预后。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王萌:提出研究思路,设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;王丽、邵妍:分析试验数据,实施研究过程,资料搜集整理,进行统计学分析;王婷婷:课题设计,论文修改