胸腺肽联合无创呼吸机辅助通气治疗COPD合并呼吸衰竭的疗效观察

段小凯,孙永香,余勇,于晓丹,樊实真,柴卫芳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以气流受阻为典型特征,急性发作呈进行性加重,短时间内会引起呼吸衰竭,导致肺功能损伤,其病情危急,病死率较高,是全球医疗保健费用升高的主要原因之一[1-2]。临床治疗主要采用药物干预及机械辅助通气缓解呼吸困难,随医疗科技不断进步,无创呼吸机辅助通气模式已成为临床治疗COPD的重要方式,该方式对机体损伤小,可避免有创通气带来的不良应激反应[3]。另有研究显示[4],随COPD分级增加,患者免疫功能逐步降低,采用合理治疗方案以维持机体免疫,对缓解病情具有积极作用。胸腺肽可调节T细胞活性发挥抗原敏感性,有助于恢复免疫平衡。但关于胸腺肽与无创呼吸机辅助通气模式联合应用的报道较少,鉴于此,现分析无创呼吸机辅助通气与胸腺肽联合治疗COPD合并呼吸衰竭患者的疗效,以期为临床工作提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2023年1月郑州市第一人民医院全科医学科诊治合并呼吸衰竭的COPD患者80例,依据治疗方案不同分为2组,接受无创呼吸机辅助通气的患者(40例)为对照组,接受无创呼吸机辅助通气与胸腺肽治疗的患者(40例)为观察组。2组性别、年龄、COPD病程、体质量指数(BMI)、呼吸衰竭分型、吸烟史、饮酒史、基础疾病等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已经获得医院伦理委员会批准(2020-032),患者或家属知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合COPD诊断标准[5];②患者均合并呼吸衰竭,符合无创通气适应证;③无认知功能障碍。(2)排除标准:①合并严重心脑血管疾病者;②接受有创辅助通气治疗者;③存在无创通气禁忌证者;④合并呼吸道及其他组织恶性肿瘤者;⑤意识障碍者;⑥急性心肌梗死、脉管炎、扩张型心肌病等严重心血管疾病者;⑦肺部、心脏、颅脑、胃食管等手术治疗史者;⑧合并结节病、支气管哮喘等严重肺部疾病者;⑨合并肢体残疾等活动障碍者;⑩早老性痴呆、吉兰—巴雷综合征等神经系统疾病者;消化系统功能障碍者;过敏体质者;研究期间自愿退出或转院者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后,均对症接受化痰、雾化吸入糖皮质激素、抗感染、支气管扩张剂等治疗,病情缓解后督促患者戒烟戒酒、保持充足休息,结合恢复情况适度开展运动。对照组:患者入院后立即评估病情程度,符合辅助通气指征,立即予以无创呼吸机辅助通气,以伟康vision呼吸机,采用双水平气道正压通气,S/T模式,呼吸频率12～14次/min,初始呼气压4～5 cmH2O,吸气压8～10 cmH2O,维持20 min后评估患者病情改善情况,缓慢上调呼气压至5～6 cmH2O,吸气压至15 cmH2O,保持血氧饱和度85%～95%,连续治疗10 d。观察组:予以无创呼吸机辅助通气(同对照组)+胸腺肽(长春普华制药生产)20～80 mg与0.9%氯化钠注射液500 ml混合静脉滴注,1次/d,连续用药10 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血气分析:以雅培贸易(上海)有限公司生产MN300-G型自动血气分析仪测定治疗前(入院时)、治疗后(治疗10 d后)二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)。

1.4.2 血清免疫炎性因子检测:治疗前、治疗后次日清晨采集患者肘静脉血4 ml置入促凝试管中,离心留取上层血清,置于-80℃冷藏待检,以酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、白介素-18(IL-18),试剂盒由上海酶联生物科技公司提供。

1.4.3 病情程度评分:(1) 呼吸困难评分。治疗前后以英国医学研究委员会呼吸困难量表(MRC)[6]评估。患者日常生活基本正常,剧烈运动出现明显呼吸困难,记0分;患者可完成大部分日常生活活动,在爬坡、步行较快时气短,记1分;患者步行速度慢于同龄人群,日常步行常需停下休息,记2分;患者平地行走100 m左右需休息,记3分;患者无法独立完成穿脱衣服等生活活动,记4分;评分越高表示呼吸困难越严重。(2)症状评分。治疗前后以COPD疾病评估测试(CAT)[7],调查问卷从6项主观症状(情绪、咳嗽、胸闷、睡眠、咯痰、精力)、2项耐受力情况(耐力、运动影响)评估疾病对患者的影响,8项内容均采用0～5分评估法,满分40分,评分与患者症状情况呈负相关。(3)生活质量评分。治疗前后用圣乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)[8]评估,涉及3个方面,分别是症状、影响、活动,各方面总分均为100分,共51个项目,评分越低提示生活质量越好。

1.5 临床疗效 参考《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识》[5],治疗后患者临床症状及呼吸道症状均显著好转,血气分析恢复正常水平为显效;治疗后患者临床症状及呼吸道症状有缓解,血气分析指标显著好转,改善幅度≥60%为有效;病情无改善甚至加重为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率95.00%高于对照组的77.50%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 对照组与观察组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后血气分析比较 治疗前2组PaO2、PaCO2及SaO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后2组PaO2、SaO2均升高,PaCO2均下降,且观察组升高/降低幅度大于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组患者治疗前后血气分析指标比较

2.3 2组治疗前后血清免疫炎性因子比较 治疗前2组血清TNF-α、CRP、IL-10及IL-18比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清TNF-α、CRP及IL-18均下降,IL-10升高,且观察组下降/升高幅度大于对照组(P均<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组患者治疗前后血清免疫炎性因子比较

2.4 2组治疗前后呼吸困难评分、症状评分及生活质量评分比较 治疗前2组MRC评分、CAT评分、SGRQ评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组MRC评分、CAT评分、SGRQ评分均明显下降,且观察组下降幅度大于对照组(P均<0.01),见表5。

表5 对照组与观察组患者治疗前后呼吸困难评分、症状评分及生活质量评分比较分)

3 讨 论

COPD急性发作因气道通气受阻导致呼气末正压升高,引发呼吸肌做功疲劳,造成呼吸衰竭,对患者生命安全产生严重威胁[9]。探索COPD合并呼吸衰竭危重患者的治疗方案一直是临床研究重点。

本研究结果表明,联合胸腺肽与无创呼吸机辅助通气治疗显著提升了治疗效果,改善了MRC评分及CAT评分。无创呼吸机辅助通气是临床治疗呼吸障碍患者的重要措施,相较于有创通气,其无创操作更为安全,通过面罩给氧连接正压辅助通气,可减少有创呼吸引发的感染等并发症,且能保留患者自身气道功能,对其吞咽、语言等功能影响小,临床接受度高[10-11]。高蒙蒙等[12]研究证实,CD4+叉头状转录因子-3 T细胞参与的免疫应答在预测COPD患者不良预后方面效果良好。且临床公认COPD为可预防性疾病,通过增强机体免疫在疾病预防、治疗及预后恢复阶段均具有重要意义[13]。胸腺肽是一种多肽物质,人工制剂提供的胸腺肽主要分泌于小牛胸腺细胞,具有持续调节机体T淋巴细胞分化、发育的功能,可激活机体抵抗力,维持免疫平衡[14-15]。本研究增加胸腺肽治疗可通过调节机体免疫功能发挥患者自身调节及修复功能,有助于增强无创机械通气治疗效果,改善临床症状。另有研究表示[16],积极建立无创呼吸机辅助通气能迅速降低气道阻力,缓解通气障碍,恢复肺泡通气量,还能缓解因呼吸做功导致耗氧量及二氧化碳增加的情况,有助于恢复血气指标,减轻肺功能损伤。本研究结果显示,联合胸腺肽治疗,提高了PaO2及SaO2水平,降低了PaCO2水平,说明增加胸腺肽治疗效果更好。刘斌等[17]在COPD合并支气管扩张患者治疗中加用胸腺肽,也发现患者肺组织功能指标及血气相关指标得以明显改善,与本研究观点相似。一方面无创辅助通气实施简单,可在短时间内改善患者呼吸疲劳状态,纠正机体氧气消耗及二氧化碳潴留,避免病情加重累及其他组织器官,且无创模式可充分保留机体自主呼吸功能,有助于提升治疗舒适度,加速危险期后的病情恢复进程[18]。另一方面,外源性供给胸腺肽,同样可发挥其生物活性,促进T细胞增殖与分化,加强机体免疫调节能力,还能增强淋巴细胞及单核细胞功能,强化自然杀伤细胞免疫杀伤能力,有助于增强机体抗感染功能,减轻持续性组织损伤,从而促进组织功能恢复[19]。

毛菊丹·阿扎提等[20]对88例COPD患者进行调查发现,急性加重期患者CD4+T淋巴细胞比例显著低于缓解期患者,并证实急性加重期COPD患者存在免疫功能降低的情况。免疫与炎性反应交互作用于COPD患者疾病进展,因内源性或外源性诱因引起支气管等组织病理性改变,导致上皮细胞被激活分泌TNF-α等炎性介质,造成局部组织损伤[21]。TNF-α作为促炎因子,在机体免疫、炎性反应过程中具有重要调控作用,过量表达会导致高代谢状态,增强能量消耗[22]。CRP是反映炎性反应水平的敏感性生物指标,与COPD患者病情严重程度呈正相关[23]。IL-18参与机体多通路免疫反应,且功能多,可与多种因子相互作用介导免疫调节[24]。IL-10主要来自单核细胞、辅助性T细胞、B细胞及巨噬细胞,作为抗炎因子,可通过下调前炎性细胞因子及抗体水平维持细胞因子平衡,对减轻肺组织炎性损伤具有积极作用[25]。本研究结果显示,增加胸腺肽治疗,显著改善了TNF-α、CRP、IL-10及IL-18水平。吕建宁等[26]动物实验证实,注射胸腺肽α1可通过调控高迁移率族蛋白B1/晚期糖基化终产物/Toll样受体9信号通路起到减轻支气管扩张大鼠炎性反应瀑布效应、提升免疫功能的作用。即胸腺肽可介导机体免疫炎性反应信号传递过程,缓解局部过度炎性反应,有助于病情缓解,增强自理能力,提升生活质量。

综上可知,无创呼吸机辅助通气与胸腺肽联合治疗合并呼吸衰竭的COPD患者可显著抑制免疫炎性因子表达水平,改善血气指标,进而减轻临床症状及体征,提高生活质量,效果可靠。此外,提高COPD患者机体免疫可在一定程度上降低再感染诱发疾病的风险,而本研究治疗时间较短,对部分免疫低下患者给予连续应用或长期间断应用胸腺肽是否具有持续免疫提高效能,还需进一步研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

段小凯、孙永香:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;余勇、樊实真:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;于晓丹:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;柴卫芳:进行统计学分析