心力衰竭合并急性缺血性脑卒中患者成功取栓后顺利行心脏移植术一例

冯瑶 王彬成 张贵涛 胡小莹 刘如 刘盛 李淑娟 黄洁

1 临床资料

患者女性，37 岁，因“间断胸闷、气短26 年，加重1 年”于2023 年6 月29 日收住我院，2 年前因频发室性早搏、阵发性室性心动过速植入双腔埋藏式心脏复律除颤器进行对症治疗。入院时患者身高为164 cm，体重仅43.8 kg，无高血压、糖尿病等动脉粥样硬化危险因素；入院诊断主要包括：扩张型心肌病，全心增大，二尖瓣中大量反流，三尖瓣大量反流，心力衰竭（NYHA 心功能分级Ⅳ级）。

患者入院后完善相关检查，二维超声心动图示左心室心尖部血栓形成，左心室射血分数24%，予低分子肝素皮下注射。2023 年7 月2 日晚患者突发口齿不清，右侧肢体偏瘫，美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分为10 分（右上肢4分、右下肢4 分、言语1 分、面瘫1 分）。立即行多模式CT 检查（图1），未见出血，头颈CT 血管成像（CTA）可见左侧大脑中动脉主干闭塞（图1A），脑血流量提示左侧大脑半球灌注减低（图1B），脑血容量未见明显异常（图1C）。患者行多模式CT 检查时症状改善，轻度言语不利，右侧肢体肌力恢复至4 级，考虑仍有血栓向远端延展、病情再加重的可能；而且，颅内大血管闭塞会增加后续心脏移植、体外循环时的神经系统并发症风险，因此急诊血管内介入取栓治疗依然十分必要。与患者家属详细交代风险和获益后，家属同意行急诊脑血管介入再通手术。

图1 患者取栓前的多模式CT 图像

急诊脑血管介入再通手术过程（图2）：术中脑血管造影证实患者左侧大脑中动脉主干闭塞（图2A、2B），利用支架联合抽吸导管取栓技术，将血栓取出（图2E），成功实现改良脑梗死溶栓（mTICI）分级3 级再通（图2C、2D）。术后患者自觉言语完全恢复，肢体肌力较前改善。

图2 患者介入取栓术中图像

术后5 天内再次行多模式CT 显示，患者的脑血管再通良好，且脑灌注未受影响，完全恢复至正常水平（图3）。

图3 患者取栓后的多模式CT 图像

神经内科再次会诊评估脑血管对心脏移植术的影响：患者年轻女性，突发急性缺血性脑卒中，脑血管完全再通，脑组织无明确损失，术中对低血压耐受良好，可按计划进行心脏移植术。经过一系列评估后，患者于2023 年8 月7 日接受原位心脏移植手术，过程顺利，术后恢复良好，左心室射血分数升至60%。对比术前、术后X 线胸片，可见患者术后心脏位置良好（图4），移植心脏健康且与受体适应良好。患者于2023 年8 月25 日出院。

图4 患者心脏移植手术前后的X 线胸片对比

2 讨论

心力衰竭是心原性脑卒中的第二大病因[1]。心力衰竭患者发生血栓栓塞事件的机制包括：血流瘀滞、内皮细胞功能不良和高凝状态[2]。心力衰竭和缺血性脑卒中有着共同的危险因素，包括高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和肥胖。研究表明，心力衰竭患者的脑卒中风险增高2～5 倍。既往研究显示，10%～24%的脑卒中患者合并心力衰竭，成年人中心力衰竭导致的缺血性脑卒中占比高达9%[1,3]。不少研究探索了静脉溶栓治疗在心力衰竭合并急性缺血性脑卒中患者中的安全性及有效性，发现心力衰竭并不会影响患者获得良好的预后[4-6]。《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》指出，合并脑血管疾病与心力衰竭患者预后存在中等相关性，但改善合并症的临床证据并不充足，而当前的建议仍旧是根据现行国内外脑卒中防治指南进行治疗[7]。

本例患者使用抗凝药物，为静脉溶栓禁忌证，故未予静脉溶栓治疗，只能选择药物保守治疗或积极血管内取栓治疗。由于前瞻性临床试验有严格的患者入排标准、患者出血风险高及麻醉管理复杂，这类患者进行介入取栓治疗缺乏高质量证据。然而，由于严重的神经损伤可能会使患者丧失接受心脏移植术的资格，积极且及时的干预有可能挽救患者的神经功能，最终逆转患者的整体临床轨迹。

本例患者左侧大脑中动脉主干闭塞，虽然临床症状较轻，但有恶化的风险，而多模式CT 显示患者此时并无明显的核心梗死区，存在大量的缺血半暗带，具备取栓指征。虽然患者左心室射血分数很低，血压需要多巴胺进行维持，术中细微的打击对其可能都是致命的，但考虑到患者尚年轻，与家属沟通后仍决定采取积极的治疗手段。国外文献曾报道心力衰竭患者合并急性缺血性脑卒中后的取栓治疗经验。Schnieder 等[8]回顾分析了单中心的373 例取栓患者，其中90 例（24.1%）合并心力衰竭；经取栓治疗后，左心室射血分数正常的患者和合并心力衰竭的患者中90 d 预后良好（改良Rankin 量表评分≤2 分）的比例相似（48.2% vs. 43.8%，P=0.521）。新近发表的一项意大利注册登记研究也发现，尽管合并心力衰竭的急性缺血性脑卒中患者取栓治疗后的结局比未合并心力衰竭的患者更差，但也不能否认血管内治疗对于急性缺血性脑卒中合并心力衰竭患者是安全、有效的[9]。

美国克利夫兰神经科学研究所学者回顾分析了2004～2021 年25 例接受左心室辅助治疗后发生脑卒中但仍顺利接受心脏移植术的心力衰竭患者资料，其中8 例（32.0%）为出血性脑卒中；随访2 年后，这些患者的生存率及脑卒中复发率均与未发生脑卒中且接受心脏移植术的患者相似；值得注意的是，接受心脏移植术的缺血性和出血性脑卒中患者的中位NIHSS 评分分别为5 分和1 分，因此症状较轻的患者依然有获得心脏移植资格的可能[10]。本例患者取栓治疗获得了非常满意的疗效，NIHSS 评分降为0分，并且顺利接受了心脏移植手术，两周后康复出院，这在一定程度上对此类患者进行积极的血管内取栓治疗给予了肯定。

目前国内鲜有此类患者的报道，其诊疗也存在一定问题，例如，患者对介入手术的耐受情况存在不确定性，成功介入取栓后能否顺利接受心脏移植术仍缺乏足够的循证依据。因此，对于心功能差且合并脑血管疾病的患者，需要逐步开展探索性的临床试验，完善相关检查，充分评估其全身情况，收集全面的数据从而总结经验。针对此类患者，神经内科根据脑功能评估情况可有效地指导患者后续治疗方案的制定，因此多学科诊疗机制能够起到至关重要的作用。心脑同治势在必行，两者的相辅相成才能使患者预后更佳[11]。

本研究已获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（批件编号：2022-1848）。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突