探析六经辨治小便不利

郭蕾，黄钦，张晓琦，杨波

1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300192；2.天津中医药大学，天津 301600

小便不利是小便量减少和排出困难的统称。《诸病源候论》中亦称之“小便难”“小便不通”“小便不利”[1]。《伤寒杂病论》中论及小便者可达130余处，可见仲景常通过小便而见微知著。在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中更是从脏腑经络辨证系统阐述小便不利的证治，该症亦散在《伤寒论》各篇中。《伤寒论》所立的六经辨证并非仅适用于外感性疾病的诊治，在辨治杂病的过程中仍有六经的思路。如《通俗伤寒论》指出“以六经钤百病，为确定之总诀”，《伤寒论翼》提出“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科……治杂病者，以《伤寒论》为无关于杂病，而置之不问”。本文从六经辨证体系探讨张仲景在《伤寒杂病论》中对小便不利一症的辨治思路，以飨同道。

1 小便不利范畴的确定

《伤寒杂病论字词句大辞典》解释小便不利为“或言小便排出不畅，或言小便量少，或言二者并见”[2]。小便排出过程中带有疼痛、不畅感，偏向于淋证；若不痛，而有残尿感，则偏向于癃闭。由此可见，小便不利是一个广泛的症状概念，存在于多种病证中。小便不利在现代医学称“少尿”“无尿”或“排尿困难”，是肾脏疾病的重要临床表现。根据病因可分为肾前性、肾性和肾后性3类，多见于神经源性膀胱、泌尿系感染、尿路结石、肾衰竭、肾病综合征等。

2 小便不利的六经证治

2.1 太阳过汗伤阴证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”描述了太阳病过汗后出现漏汗不止，卫阳虚则无以调节腠理，固摄津液，以桂枝加附子汤温阳摄汗。小便难为津液不足，乃化源竭。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》言：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”本条中小便不利亦是津液不足所致，当多饮水，和胃气，充津液。

2.2 太阳膀胱蓄水证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》言：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”太阳病汗不得法，外邪随经内陷寒水之腑，气不布津，导致膀胱气化不利，而出现小便不利。五苓散非专为太阳蓄水而设，水停中焦，痞塞不通，小便不利者亦可用之，如《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》言五苓散治中焦水痞：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”五苓散实则治在中焦，温运脾土，令水津布散，通达阳气，则小便得出，故叶天士云：“通阳不在温，而在利小便。”（《温热论》）方中白术燥湿健脾，令气化布津，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，通利小便；桂枝解表散邪，通达阳气，化气行水，令外邪表散，里邪得下。

2.3 阳明水热互结证

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》言：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”本证为不典型的猪苓汤证，据原文症状可知阳明邪热充斥，过早用下法，热不得出，反致津液受损。猪苓汤中“渴、利、呕、咳”四症在小青龙汤亦有出现，《伤寒论》全书中此四症出现，需考虑内有水饮。故可推知水饮与热邪互结于下焦，兼有伤阴，则可见小便不出，以猪苓汤泻下焦之热。方中猪苓、茯苓甘淡渗湿，健脾利水，滑石、泽泻性寒，清热利水，阿胶甘平，防止余药利水太过，育阴保津。

2.4 阳明湿热互结证

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》言：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明热证燥热蒸腾，迫津外泄，湿热相合，蒸郁而炎上，故见头汗出，湿阻三焦，津液不得下泄，而见小便不利。方用茵陈蒿汤清热利湿，前后分消。茵陈蒿疏肝利胆退黄，大黄苦寒，假谷道推陈致新，泄热行瘀，栀子通三焦以利小便，清利湿热。湿热日久，渐入血分而成瘀，当以《金匮要略》中蒲灰散散瘀利湿，属阳明病凉泄之法，蒲灰凉血散血分之瘀，滑石清热利气分之湿。

2.5 少阳枢机不利证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》言：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”邪入少阳，正邪分争，外邪稍胜，入里则恶寒，正气奋起抗邪则发热，互有胜负。邪犯少阳，三焦失畅，津液代谢障碍，若水停心下则心中悸动不安，停于下焦，膀胱气化失司，或然证可出现小便不利。故以小柴胡汤和解少阳。柴胡、黄芩合用，外透内清，和解达邪，半夏配生姜，和胃降逆止呕，人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正达邪。

2.6 少阳水饮内结证

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”（《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》）。伤寒五六日，汗下之后，邪气入里，传至少阳，三焦水道代谢失司，决渎失职，则水饮内停，症见胸胁满微结，小便不利。柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温散水饮，乃小柴胡汤变方，内有水饮，去人参、大枣之壅补，“病痰饮者当以温药和之”（《金匮要略·痰饮咳嗽脉证治第十二》），故以桂枝、干姜温阳化饮，牡蛎散水结，天花粉散结兼补阴不足，兼制黄芩之寒凉。

2.7 太阴寒湿内停证

仲景在太阴病篇未明文出现小便自利一症，后世医家结合《金匮要略》中湿痹，观仲景多以大便测知小便，可推太阴病下利多伴小便不利。太阴脾土虚弱，寒湿直中，清气不升则自下利，津液偏走大肠，膀胱无津液秉受，则见小便不利。治疗上多以理中汤温中焦，五苓散利小便以实大便。《伤寒瘟疫条辨•伤寒瘟疫条辨卷三》言：“太阴病，腹满自利，小便不利，无热脉沉者，理中汤合五苓散。”

2.8 太阴脾虚水停证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》言：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条虽为太阳病篇内容，但文中病证早已脱离太阳，为太阴脾虚水停证。误用汗下后，中焦脾虚失运，水饮郁闭于中，故见心下满微痛。水液不能下输膀胱，故小便不利。《灵枢·营卫生会第十八》云：“人受气于谷，谷入于胃……皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫出于中焦水谷精气，脾虚失于运化水谷，可导致营卫失和，从而出现类似太阳病所见发热、项背强。故以桂枝去桂加茯苓白术汤健脾利水，调和营卫。方后注“小便利则愈”，可知本病已无外感表邪，又因桂枝发散之性碍其小便通利，故去之，茯苓、白术健脾利水燥湿；生姜、大枣、炙甘草调和营卫；芍药利水，兼顾伤阴之弊。

2.9 少阴阳虚水泛证

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”邪气深入少阴，肾阳衰微，水中无火，则小便不利，《伤寒来苏集》云：“为有水气，是立真武汤本意，小便不利是病根……然小便不利，实由坎中之无阳。”故以真武汤温阳利水，附子辛温以壮阴中之阳，令水有所主，白术甘苦，健脾以澄水之源，筑堤坝拦水邪上泛，茯苓健脾利小便，白芍利小便，又可敛阴。

2.10 少阴阳郁气闭证

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”少阴为阴枢，阳邪陷入阴中，致阴阳气不相顺接，发为手足逆冷，肾气失职，则小便不利。方用四逆散开达阴枢，透邪解郁，柴胡开阳枢之经气，芍药活血化瘀以运阴枢[3]；枳实行气破滞，助枢机，甘草调和诸药。

2.11 厥阴阴阳俱损证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾阳不足，不能化气利水，故小便不利。肾藏精，精化肾气，一气化阴阳，分为肾阳和肾阴，肾阳虚弱，气化不足，小便不利，以肾气丸治之；肾阴亏虚，无以制约肾阳，气化过度，小便频数，仍以肾气丸治之。由此可见，肾气丸所补肾气涵盖肾阴肾阳，有阴阳并补，双向调节之功。厥阴病多以寒热错杂证多见，故肾气丸属厥阴之法，寒热并调，阴阳俱补[4]。肾气丸中干地黄益精填髓，山茱萸补肝肾，配以山药敛精气，茯苓健脾益肾，辅以泽泻利湿泄浊，牡丹皮泻热散瘀，炮附子、桂枝温肾助气化，意在“少火生气”（《素问·阴阳应象大论篇》）。

2.12 厥阴上燥下寒证

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》言：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。”肾阳虚弱，不能气化津液，无以上承，肺生燥热，故口渴；阳虚不化，故小便不利。栝楼瞿麦丸温阳利水，兼润上燥，属厥阴之法无疑。天花粉润肺燥，生津止渴；山药补肺脾肾而制水；茯苓、瞿麦利水泄浊；附子温肾阳，气化津液上达，全方寒热并投，温下润上，《医宗金鉴》称之“亦肾气丸之变制也”。

3 小结

《伤寒论》中小便不利一症以三阳病篇、少阴病篇居多，《金匮要略》中设小便不利专篇，补充了从三阴论治本症，可见在杂病辨治过程中仍蕴含六经辨证思想。小便不利为体内津液代谢异常的外在表现，而津液代谢障碍是贯穿中医肾系疾病始终的证候。故从六经辨治小便不利，可为临床辨治相关肾系疾病提供思路，提高辨证准确率。临证中，应把握整体观念、辨证论治两大特点，从小便不利司外揣内，见微知著，依据四诊合参，辨明六经，再审察整体疾病的病位与病机，继而遣方用药，方能取得较好疗效，且在遣方时不应拘泥于原方，随症易药，便可游刃有余。