吴勉华论治肠癌经验探析

祝金标 ，吴艳 ，指导：吴勉华

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210004；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023

肠癌的发病率与日俱增，根据全球癌症统计数据显示，2020年新发肠癌病例占所有新发癌症病例的10.0%，居第3位，大肠癌病死率为9.4%，仅次于肺癌[1]。中国癌症中心数据显示，我国2016年肠癌新发病例40.80万例，病死率14.14%，占整体癌种的第4位[2]。虽然肠癌治疗以手术为主，但仍然有15%～25%的患者在肠癌原发病灶根治术后发生肝转移[3]。现代研究发现，中药有提高人体免疫力、控制癌细胞扩散、杀伤癌细胞的作用，中医能够基于脏腑气血阴阳虚衰采取对应的扶正治法，针对痰浊、瘀血、癌毒等病理因素使用不同祛邪手段[4]。

吴勉华教授继承和创新国医大师周仲瑛教授“癌毒”学术思想及临床经验，致力于研究中医药对疑难病症尤其是恶性肿瘤的临床治疗。本文总结吴教授临床治疗肠癌经验，并附典型病例1则，以飨同道。

1 肠癌病因病机嬗变

肠癌属中医学“肠积”“肠蕈”“锁肛痔”“肠风”“滞下”“便血”等范畴。就肠癌病机而言，古代医家一般观点是湿热蕴毒大肠之中，如《杂病源流犀烛》记载“盘肛痈，生肛门口，乃蕴积热毒于大肠之间，或多食煎煿毒物，或湿热流注日深，皆致此症”。现代医家对肠癌病机认识不一，如郁仁存教授认为肠癌基本病机为“脾肾不足，痰湿、瘀血搏结为标”[5]。亦有医家从阳虚的角度阐释，如唐农认为肠癌的发病机制是阳虚为本，阴成形太过，阴阳失其本位，元阳失运产生气滞、血瘀、痰浊等病理产物胶着互结于肠[6]。吴教授认为，本病由外感六淫、情志不畅、饮食不节、纵欲过度等引发脾胃运化失常、气血津液代谢紊乱，阴阳失衡，热毒、湿毒、痰毒等相互搏结，酿生癌毒，日久腐败血络，相互混杂为患，形成积聚。癌肿一旦形成，肠道脂膜受损，波及大肠顺降之性，气机受阻，升降失调，但“腑以通降为用”，故肠癌患者多出现腹痛、腹胀、大便溏结不调等症状，如《外科真诠》云：“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘。”吴教授总结肠癌的核心病机为“脾胃气虚，湿热瘀毒互结，肠腑通降失司”。

2 肠癌辨机治疗

2.1 脾胃为生化之源，时时健运脾胃

大肠为脾胃所主，脾胃之气既虚，致大肠失去顺降之性，腑气不通，湿浊内抟，热瘀互结，久酿成毒，或嗜食肥甘厚味之品，结于胃肠，致脾胃运化碍滞，日久痰湿浊毒伏于大肠，发为癌肿。瘤体一旦形成，则狂夺精微以自养，反伤正气，正气亏虚，更无力制约癌毒。同时经历手术、放疗、化疗等消伐正气的治疗手段后，正气愈虚，每况愈下，无力自养。故扶正之法贯穿肠癌治疗始终，如《医宗必读》有“去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则残破之余积，不攻自走”。

吴教授提出“固本培元需究脾胃”的治疗思想，《灵枢·营卫生会》有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”，故脾胃为后天之本，气血生化之源，人赖胃气以生，药赖胃气以运，脾胃健运，则元气周流，荣养有度，湿浊痰瘀之邪无法停滞于脏腑、经络。吴教授用药宗《素问·刺法论篇》“欲令脾实，气无滞饱，无久坐，食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡”，常用炙黄芪-茯苓、太子参-薏苡仁、炒山药-麸炒白术等甘淡温平实脾之药对健运脾胃，补而不腻，温而不燥，若放化疗后兼见恶心呕吐，常用法半夏-姜厚朴降逆化痰；兼见泄泻、腹痛、黏液样便，常以生地榆-椿皮凉血止痢；兼见腹胀、舌苔厚腻轻者以炒谷芽、炒麦芽轻消积滞，重者辅以三子养亲汤化痰消食。

2.2 情志为内伤之本，重视以神调神

《医碥·郁》言：“百病皆生于郁。”肿瘤的形成是以心动神摇为源，神不御气为基，气形转化失司为始，形质异化为果[7]。恶性肿瘤的发生演变过程属于人体生命规律的异常表现，形、气、神贯穿肿瘤的发生发展之中，其发生始于“神变”，发于“气变”，终于“形变”，“神”的失调是促进恶性肿瘤发生演变的重要影响因素[8]。《灵枢·刺节真邪》指出“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜”，肠癌起病之因为无形之气郁结，气血津液运行失常，久则成为有形之质；从气机失调进而病及形质，从无形之毒结为有形之物。故针对郁结治疗，有倒果为因，因果并重的重要地位。吴教授临证常引叶天士语“郁者，全在病者能移情易性”，故医者需重视以神会神，以神调神，用规劝鼓励之语助其治疗的信心。用药方面，心主神，肝主疏泄，情志调理需从心肝入手，临证加醋柴胡-炒白芍、八月扎-郁金、绿梅花-合欢花等和药对理五脏之气，开达心神之郁。吴教授善用小剂量花类等轻清上扬之品，认为其具有轻浮升扬之性，最能开达心神，且理气而不破气。

2.3 癌毒为致病之因，不离消癌解毒

周仲瑛教授提出“癌毒”病机，癌毒属毒邪范畴，是在内外多种因素作用下，人体脏腑功能失调基础上产生的对人体有明显伤害的病邪，是导致发生肿瘤的一种特异性致病因子[9]。癌毒又有邪毒相附的特点，正如周仲瑛教授所言：“毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张。”[10]吴教授认为，肠癌病机亦需明辨脏腑特性，应其生理结构及功能。肠癌起病之所是肠腑，大肠作为传导之官，生理上专职水谷精微物质的吸收、代谢、排泄，不仅是水谷转化之所，且位处下焦，更是糟粕氤氲之地。一旦气化失常，给癌毒内生之机，损伤肠腑顺降之气，通降失调，内生湿浊，久郁化热，湿热胶泥难解，阴阳异化，进一步酿生癌毒，湿热毒日久与血搏结，血行失畅，瘀滞于内，故肠癌多为癌毒兼杂热毒、湿毒、瘀毒等邪毒为患。

根据“癌毒”病机理论，吴教授谨遵“消癌解毒”大法，提出攻消之用。若患者正气尚充，可取“攻毒消瘤”之法，采用药性凶猛、峻烈之品直折癌毒凶恶之势，控制肿瘤恶化，减缓其变化[11]，临床多用虫类药物，其性攻窜，力猛而专，有攻毒抑癌之能，如蜈蚣、全蝎、蜂房、干蟾皮。若患者正气已虚，不能耐受攻伐之剂，此时又多以“消癌解毒”为要，需针对癌毒夹热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等复合病理因素综合辨证施治。如火毒治以清热解毒，多用白花蛇舌草、半枝莲、重楼、败酱草；湿毒治以化湿解毒，多用苦参、土茯苓、藤梨根；瘀毒治以化瘀解毒，多选用三棱、莪术、土鳖虫。晚期肠癌癌毒炽盛，走窜三焦，侵犯肝脏、腹膜、肺等部位，若肝转移，吴教授喜用八月扎、金钱草、虎杖等解郁消积；腹膜转移多见腹痛腹水等症，治以攻坚通络、活血利水，多用石见穿、水蛭、马鞭草、泽兰；肺转移者，除佐猫爪草、浙贝母等抗癌解毒之药，还需用桔梗引经报使，使药气直入肺脏。

3 临证特点

3.1 临证重视分期治疗，病有急缓标本

肠癌的起病、发病、治疗是一个复杂且漫长的过程。吴教授认为，临床上根据“标本缓急，急则治标，缓则治本，标本兼顾”的原则，辨明患者轻重缓急，从而确定治疗大法。一般肠癌患者可根据正邪配比分早中晚三期治疗。肠癌癌前病变包括传统的腺瘤、锯齿状腺瘤、遗传性综合征、炎性肠病相关的异型增生（上皮内瘤变）[12]，此期病邪初起，正气尚强，癌毒蕴伏，可予攻伐之剂，临证多辅以攻毒消瘤，益气健脾。中期肠癌患者经手术、放化疗后，正气大伤，癌毒局郁，诸多病理因素混杂的病机状态，此期之标是减轻患者放化疗的不良反应，改善一般情况，使患者耐受放化疗，完成整体综合治疗方案。如患者经放疗后，“火毒”之邪损伤肠腑[13]，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黏液脓血便等放射性肠炎的症状，临证先治以升清固涩止泻，次以益气养阴、凉血散瘀之法针对放射性损伤，本以扶正消癌，亦如患者化疗后多发生骨髓抑制的不良反应[14]，基于“肾主骨生髓”的思想，临证常加入补骨脂、菟丝子、鸡血藤等。晚期肠癌患者已出现他脏转移，或经治疗后复发，此期正气无力制约癌毒，癌毒鸱张，走窜流注三焦，临床多以护存患者正气为先，有补中蕴消之意。

3.2 用药法遵节次矩矱，强调组合配伍

徐灵胎有言“若夫虚邪之体攻不可过，本和平之药而以峻药补之，衰敝之日不可穷民力也”，恶性肿瘤治疗过程中亦如此，用药不可孟浪，见虚便投峻补，见癌便用猛攻，反致错效。临床可见患者或因手术金刃、或因放射射线、或因化疗峻猛、或因癌毒损正，常出现正气不足之神疲乏力等症状，仍未用重剂黄芪、人参之品峻补，反以轻量补剂缓投慢补，不至补药为滞，更伤脾胃。在运用消癌解毒药时，吴教授遵“量少力宏，协同增效”的理念，常用药对配伍增效，避免大剂量运用单味抗癌重药，以致药性过偏。吴教授常以同效中药配伍使用，如白花蛇舌草-半枝莲，二者均可清热解毒，但白花蛇舌草别具利湿之能，半枝莲专擅化瘀之功，二者相须为用，清解热毒之中，又能针对肠癌湿热瘀滞病机，两善其用。其次临证中，针对肠癌复合病机，以专效不同中药配伍使用，如制天南星-三棱，两者同兼消癥积之用，制天南星化痰，三棱散瘀，两者可针对痰瘀互结重者使用。

4 典型病例

患者，女，29岁，2020年9月30日初诊。主诉：直肠恶性肿瘤伴肺转移1月余。患者2020年8月肠镜检查距肛门6 cm见不规则新生物，占据肠腔2/3。病理示：中分化腺癌。拟行新辅助化疗+靶向治疗，具体方案为：奥沙利铂 140 mg d1 +伊利替康 300 mg d1 + 卡培它滨 1.5 mg bid d1～d14 + 贝伐珠单抗 300 mg 脉滴注d0。现第1周期结束，拟化疗2个周期后行新辅助放疗。化疗期间恶心呕吐、乏力较明显。2020年8月胸部CT示：左肺下叶胸膜结节，m可能。刻下症：神疲乏力，偶干咳，纳食尚可，夜梦多易醒，起夜2～3次，大便发青，成形日行。舌质黯，苔薄白，脉细。西医诊断：直肠恶性肿瘤伴肺转移；中医诊断：肠癌；辨证：正虚毒炽证。治以益气健脾，消癌解毒。处方：炙黄芪15 g，太子参15 g，茯苓12 g，麸炒白术12 g，薏苡仁15 g，法半夏12 g，姜厚朴10 g，仙鹤草12 g，鸡血藤12 g，枸杞子12 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，醋莪术12 g，焦神曲15 g，焦山楂12 g，麦冬12 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。14剂，日1剂，水煎服。

2020年10月28日二诊：神疲乏力较前好转，腹部偶有刺痛，四肢末端时有麻木感，余症较前相仿，舌较前微腻，脉细，原方改炙黄芪25 g，加合欢花10 g、藿香12 g。10剂，日1剂，水煎服。

2020年11月8日三诊：腹痛减轻，四肢末端时有麻木感，余症较前相仿，大便稍秘结，舌脉大致同前，复查CT示直肠占位较前缩小（肿瘤最外缘距直肠筋系膜约7 mm），原方去藿香、醋莪术，加麸炒苍术12 g、麸炒枳实12 g、柏子仁12 g、片姜黄12 g。共10剂，日1剂，水煎服。后继服中药，定期复诊至今，生活质量明显改善。

按：此患者为确诊直肠恶性肿瘤伴肺转移1月余，此期患者已有癌毒走注之兆，大抵是正气亏虚，无力制约癌毒，癌毒炽盛走窜三焦，多处为患，故患者出现神疲乏力、干咳、肺转移等表现。吴教授认为，患者此期病机为“癌毒炽盛，正气亏虚”。故一方面需匡扶正气，健运脾胃，生化元气，以太子参、炙黄芪、茯苓、麸炒白术、薏苡仁健运脾胃，生化有源，正气得养则邪自消，另一方面消解癌毒，以白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，醋莪术、薏苡仁化瘀散结。兼以法半夏、姜厚朴降逆和胃，燥湿理气，减轻化疗后不良反应；仙鹤草、鸡血藤补虚养血，预防化疗骨髓抑制；焦神曲、焦山楂、陈皮健胃消积，枸杞子、麦冬补肾养阴，诸药配伍主次分明，结构严谨。二诊见效，且患者用黄芪未有升发太过之虞，故渐加炙黄芪为25 g，苔白腻是为湿困脾胃之症，加入藿香芳香醒脾，防滋补碍脾，加合欢花开神解郁。三诊复查CT，直肠占位较前缩小，去藿香芳香化湿，改麸炒苍术健脾燥湿，加麸炒枳实、柏子仁通大肠腑气，去醋莪术改用片姜黄通络止痛。三诊CT对比已示疾病未见进展。后期基于辨证于原方基础上进行加减。

5 结语

吴教授基于“癌毒病机理论”，把握癌毒-脾胃气虚的关系，结合肠腑的生理病理特性、肠癌疾病的发展阶段，指出肠癌的治疗要以癌毒为核心，正虚为根本，以“抗癌解毒、健脾扶正”为治则，并强调随证治疗，圆机活法，辨癌毒、热毒、湿毒、瘀毒之主次比重，有序组合。肠癌大多以脾胃气虚为主，但随着疾病的不断进展，波及的脏腑更多，伤及人体正气更加深入，亦要灵活选择补气、滋阴、温阳、养血之法，复法组方、多法合用，多药配伍。