国医大师王庆国“依病机拆方用药”辨治糖尿病经验

2024-04-16欧阳欢唐雪纯赵京博康向东王雪茜程发峰王庆国

中国中医药图书情报杂志 2024年1期

欧阳欢，唐雪纯，赵京博，康向东，王雪茜，程发峰，王庆国

1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100020；2.北京中医药大学，北京 100029

糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，病程久可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可引起急性严重代谢紊乱[1]。糖尿病患病率逐年上升[2]。糖尿病属中医学“消渴”范畴。中医从整体观念出发，辨证论治，对临床诊治糖尿病具有重要意义。

王庆国教授为第四届国医大师，师从伤寒名家刘渡舟教授，“燕京刘氏伤寒学派”负责人。王教授学贯古今，中西汇通，熟谙经典，临证50余年，善用经方，用药加减有法度，对糖尿病的诊治积累了独到经验，且疗效显著，现将其“依病机拆方用药”辨治糖尿病的经验总结如下。

1 辨治特点

1.1 “热”为糖尿病发生的始动因素

王教授认为“热”为糖尿病发生的始动因素。消渴病的热多责之于内热，《素问·奇病论篇》载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”嗜食油甘厚味，饮食不节，脾胃运化功能失常，湿热中阻，煎熬水谷精微，导致消渴病。《素问·阴阳别论篇》言：“二阳结，谓之消。”二阳指胃和大肠，王冰将“结”字作热结解，即胃肠热盛则消谷，继而发生消渴病。《金匮要略》设专篇论治消渴病，“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”，是对二阳结最恰当的解释。《临证指南医案》载“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病”，强调了郁热致消的观点。《太素》曰：“瘅，热也。内热消瘦，故曰消瘅。”由此可知，内热在糖尿病的发展中起到了重要作用，且“热”有多种不同的表现形式，如脾胃湿热、肝经郁热等，故以清热泻火为基本大法。

1.2 气阴两虚是糖尿病发展的关键节点

内热则伤阴耗气，一方面热为阳邪，易伤阴；另一方面热为壮火，《素问·阴阳应象大论篇》有“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火”，也可伤气，故出现气短乏力、烦渴多饮、形体消瘦等症状。证属余热未清、气阴两虚。内热灼伤津液，久则伤阴，阴虚则燥，燥更生热，热损阴津，如此循环反复。阴损及气，气弱则本元虚损。正虚之处便是邪留之处，故此阶段为糖尿病发展的关键节点，应及早诊治，以免病情进一步发展，故以清热益气养阴为基本治法。

1.3 瘀是糖尿病变证的重要致病因素

久病入络，气虚无力推动血行而致瘀，阴虚内热灼伤血液致血液黏滞则成瘀，或久病阳虚温化失责，皆可导致瘀血内生。《血证论》载“瘀血在里则口渴，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上行，是以发渴”。瘀血阻滞气机升降出入，血不利则为水，水液停聚则为湿，日久则生痰，痰瘀互结，变生百证。若肢体络脉瘀结，气血输布失常，不能温煦四肢，则见手脚麻木冰凉，日久脱疽；《灵枢·口问》云：“目者，宗脉之所聚也。”血主濡之，血瘀目络使得视力下降，出现糖尿病视网膜病变；瘀于肾脏络脉，可致水液代谢失常，出现糖尿病肾病；瘀阻心脉，可发为心悸、胸痹心痛；瘀阻脑络，可发为中风眩晕。“瘀”在糖尿病的整个发展过程中，既可为病理产物，又可为致病因素，故应重视活血祛瘀药的应用。

1.4 阴阳两虚为糖尿病发展的终末阶段

糖尿病后期气阴亏损加剧，阴阳互根互用，阴虚阳无以生，阴损及阳；或瘀血日久，气血生化乏源，久则阳虚。故阳虚为疾病发展的必然趋势。脾阳虚不运则纳呆、便溏泄泻、舌胖；心阳虚则心悸怔忡、胸闷气短；脾肾阳虚则腰膝酸软、畏寒肢冷、五更泄泻。故疾病后期要重视滋阴扶阳药物的应用。

2 用药经验

2.1 法仲景，选经方方元加减

《伤寒杂病论》被称作“方书之祖”，其关键在于经方所体现的药物配伍法则。方元指构成经方的有规律可循的最小方剂单元，是针对病机的关键环节组合而成，是经方化裁的基础，包括一些组合和小方[3]。王教授提出“法依病机，拆方依法”的经方配伍规律和“组方变化，重在方元”的经方临床应用化裁规律[4]。如干姜、细辛、五味子是小青龙汤的方元，是针对肺脾两虚、外寒内饮所致喘咳这一关键病机的对证应用。王教授辨治糖尿病，在明确病机的基础上，喜用经方方元加减组方。

2.1.1 黄芩、黄连苦寒直折泻热

黄芩、黄连这一方元是葛根芩连汤、干姜黄芩黄连人参汤、泻心汤等经方的方元。黄芩、黄连是苦寒药的代表，性味大苦大寒，味苦所以燥湿，阴寒所以胜热，其祛湿而不生热，清热而不化湿。《药性论》载黄芩能“解热渴”；《药性赋》言其“泻大肠火，养阴退阳”；《神农本草经百种录》“此以形色为治，黄芩中空而色黄，为大肠之药，故能除肠胃诸热病”。《名医别录》和《日华子本草》均言黄连能“止消渴”。药理研究发现，黄芩中的活性成分黄芩苷和黄连有效成分小檗碱均有显著降糖作用[5]，黄连-黄芩这一药对疗效显著，可有效防治2型糖尿病胰岛素抵抗[6]。黄芩、黄连这一方元的运用主要集中在热的阶段，若胃肠热结，表现为大便干燥、口干口苦口臭者，加用大黄，组方三黄泻心汤，清泻胃肠实热；若脾胃湿热，表现为大便黏腻，舌苔黄腻者，合用葛根，组方葛根黄芩黄连汤，清热燥湿。《神农本草经》载葛根“味甘，平。主治消渴，身大热……起阴气”；《药类法象》言其“治脾胃虚而渴，除胃热”。若寒热错杂，表现为恶心、腹胀、呕吐、腹泻等症状者，加用干姜、人参，组方干姜黄芩黄连人参汤。

2.1.2 石膏、知母、人参清热益气养阴

此组合为白虎加人参汤的方元，《景岳全书》中玉女煎也由此方元加减而成。消渴始发于热，日久耗伤气阴，故常将此组方元加减化裁辨治属气阴两伤、阴虚燥热者。石膏味甘、辛，性大寒，归肺、胃经，功效清热泻火、除烦止渴。《开宝本草》言其“除三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，止消渴”；《药类法象》云其“治脾胃虚而渴，除胃热”。知母味苦、甘，性寒，归肺、胃、肾经，功效清热泻火、滋阴润燥。《神农本草经》载“主治消渴，热中”。消渴之病，小便少者，古人谓之消渴，故多用知母而兼行水。《药性赋》载人参“止渴生津液，和中益元气”。《本草备要》载其“大补元气，泻火”。石膏、知母共清肺胃热甚也，然火盛之极者，土衰之极也，故加人参以补元气，相济相施，奏清热益气养阴之功也。《素问·至真要大论篇》云：“热淫所胜，平以咸、寒，佐以苦、甘。”然知母、石膏之苦、甘可散热，佐人参之甘能缓脾清气，即能生津止渴而祛热烦。研究发现，知母可通过刺激胰岛素分泌，增加机体对胰岛素的敏感性从而降低血糖[7]；白虎加人参汤可有效改善2型糖尿病患者临床症状，降低血糖，且对气阴两虚型患者降糖效果更佳[8]。

2.1.3 当归、川芎、牡丹皮活血化瘀通络

当归、川芎、牡丹皮为活血化瘀类方的方元，病机-治法对应即可运用[9]。当归味甘、辛，性温，补血活血，为气血双补之圣药也；川芎功效活血行气、祛风止痛，为血中之气药。气郁于血，则当行气以散血；血郁于气，则当活血以通气，行气必用川芎、当归，以血得归则补，而血可活，且血之气，又更得芎而助也。牡丹皮味苦、辛，微寒，归心、肝、肾经，功效清热凉血、活血化瘀。消渴病日久阴虚血热，牡丹皮味苦，能泻阴火除烦热，仲景肾气丸中用之以除相火；辛散结气，故为血分要药。《景岳全书》言牡丹皮“性味和缓，原无补性，但其微凉而辛，能和血凉血生血，除烦热，善行血滞，滞去而郁热自解，故亦退热。用此者，用其行血滞而不峻”。此三味寒温并用，共奏活血祛瘀、养血通络之功。药理研究发现，当归有加强末梢循环作用，川芎嗪能扩张外周血管，对微循环障碍有明显的改善作用[10-11]。此组方元可运用于糖尿病中期瘀血内生、变生多种疾病者，达祛瘀通络之功。

2.1.4 山药、山萸肉、熟地黄滋阴补脾固肾

此组合为仲景肾气丸的方元，辨证属阳虚下消者常以此加减组方，《医学衷中参西录》玉液汤即由此化裁而来。《药性解》云山药“补阴虚，健脾气”。山萸肉味酸，性温，归肝、肾经，功效补益肝肾、收敛固涩。仲景肾气丸用其阴阳同调，以补肝阴、补肾阴，助阳固阳。药理研究发现，山萸肉中7-O-没食子酰景天庚酮糖可降血糖[12]。《药性赋》言熟地黄“味甘、苦，性温，无毒。沉也，阴也。其用有四：活血气，封填骨髓；滋肾气，补益真阴”。熟地黄佐山药、山萸肉，方得补肾中之水，盖肾水得酸则以生，山萸肉味酸而性温，两者相济，肾水得补；胃为肾之关，肾虚则胃虚，佐山药补脾胃之阴，三药相辅相成，具滋阴扶阳功效。

2.2 汇古今，甄选效药入新方

王教授在长期的临床实践中，对糖尿病的诊治形成了独特的辨证体系，临床喜用经方方元加减化裁的同时，博采众方，并结合现代药理研究选用效药组方，自拟七星胜甘汤，由六味地黄丸和玉液汤加减化裁而来，药物组成：山萸肉30 g、生地黄20 g、乌梅5 g、五味子5 g、葛根20 g、黄芪20 g、山药20 g。临床运用此方时，常随证加减。

2.2.1 黄芪、麦冬、五味子气阴双补

黄芪、麦冬、五味子为王教授自制新方黄芪生脉散的主药，由生脉散化裁而来，再加一味黄芪，用于消渴病气阴两虚者。麦冬性润，五味子性敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散。再重用黄芪20 g以上增强扶正祛邪之力。《药鉴》载五味子“除烦止渴生津，补虚益气强阴”。《本草分经》言其“壮脾胃实腠理，泻阴火”。药理研究发现，黄芪多糖能增加葡萄糖提取并提高胰岛素敏感性，以改善血糖代谢[13]，五味子[14]、麦冬[15]有明显的降血糖作用。

2.2.2 乌梅、天花粉、鬼箭羽降糖生津

乌梅、天花粉、鬼箭羽为临床效药组合。乌梅味酸性敛，能敛浮热，除热烦满。一方面酸木克脾甘，另一方面发挥酸味药敛阴生津的作用。《本草备要》言天花粉“泻火润燥，治热。酸能生津，甘不伤胃，微苦微寒。降火润燥，滑痰解渴，古方多用治消渴”。《神农本草经》云鬼箭羽“味苦，寒。主女子崩中下血，腹满，汗出，杀鬼毒”，具有破血通经、解毒消肿、杀虫功效。《素问·至真要大论篇》有“酸苦涌泄为阴”，王教授引而伸之，认为苦味长于泻火坚阴，又入血分，可解阴分燥热。其活血化瘀之功，对糖尿病并发心脑血管、视网膜、肾脏及神经系统病变有改善血液循环之功，常重用30 g。药理研究发现，鬼箭羽有良好的降血糖作用，且能防止肾小球硬化及调节血脂代谢[16]。

王教授临床诊疗疾病擅用风药。风药味辛，性善升、善散、善行，在糖尿病发展的各个阶段均可灵活应用风药加减组方。如糖尿病早期，“热”为糖尿病发展的最直接因素，贯穿疾病过程的多个阶段。酌加风药取“火郁发之”之理（《素问·六元正纪大论篇》），指热邪伏于体内应因势利导向外透散。若中期伴有瘀血阻络者，可选虫类祛风药以散、以行，如僵蚕、蝉蜕等；后期出现阴阳两虚诱发糖尿病肾病者，可选风药以除湿、升阳，如羌活、防风、荆芥等。风药用量不宜大，取其轻灵之性，以切中病机为要。

3 典型病例

患者，女，56岁，2019年9月19日初诊。主诉：患2型糖尿病多年，规律口服降糖药，血糖控制平稳。近日饮食不节，血糖升高，餐后血糖14.6 mmol/L，糖化血红蛋白10%，口干不苦，大便干燥。舌红，苔黄腻，脉沉滑弱。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴。中医辨证：瘀热内阻、气阴两虚证。处方：葛根30 g，黄连20 g，炒黄芩20 g，甘草15 g，黄芪40 g，天花粉10 g，当归10 g，玉竹10 g，山萸肉20 g，玄参15 g，茯苓20 g，泽泻10 g，法半夏15 g，鬼箭羽20 g，炒荆芥穗10 g。14剂，日1剂，水煎，早晚温服。

2019年10月24日二诊，餐后血糖10.14 mmol/L，口仍渴，舌红减，苔薄黄，脉沉弱。前方加生石膏（先煎）50 g、知母15 g、生晒参5 g。21剂，日1剂，水煎，早晚温服。

2019年11月21日三诊，药后餐后血糖8 mmol/L，舌红，脉沉弱。生石膏加至80 g，加黄连素片0.3 g/次，2次/d。

后在前方基础上调理月余，诸症改善，血糖正常。

按：患者平素有糖尿病病史，又因饮食控制不佳导致血糖升高，阴津亏损则口渴甚，津液不能下移于肠则见大便干燥，舌红为典型热象。王教授综合其他症状，辨证为气阴两虚、瘀热内阻证。方选葛根芩连汤合玉液汤加减治疗，予黄芩、黄连苦寒泻热，葛根、甘草清热生津，少佐当归、鬼箭羽活血化瘀通络，且鬼箭羽为临床降糖之特效药。茯苓、泽泻利水渗湿，重用黄芪益气养阴，酌加天花粉、玉竹、山萸肉生津止渴，辅以荆芥穗祛邪外达。二诊时患者血糖已降，但口渴仍甚，仍舌红，王教授认为患者内热较甚，故加用生石膏、知母清热生津，辅以生晒参益气养阴。三诊餐后血糖较前明显下降，舌脉同前，仍有内热燔灼水谷，王教授在前方基础上将石膏加至80 g，取其辛寒之气以清热，因患者血糖波动较大，为稳定病情，嘱患者继服黄连素片，其为中药黄连有效成分的提取物，具有清热燥湿、泻火解毒功效，可有效控制血糖。后在此基础上加减用药，渐收良效。王教授明辨病机，详审虚实，灵活加减，诸药配伍，邪去而病自安。